Expérience du CHU Mustapha

Recherche de la mutation EGFR dans le
CBNPC
Bonnes pratiques anatomo-pathologiques
‘Expérience du CHU Mustapha’
Zine-Charaf AMIR
Service de Pathologie, CHU Mustapha- Alger
Journée thématique sur la prise en charge du cancer bronchique
Tizi Ouzou, 06 Mai 2017
Le cancer du poumon
• 1er cancer dans le monde : incidence et mortalité
• En Algérie : 1er cancer chez l’homme (Tx St : 25,8/100 000 Hb)
âge m. 61 ans *
• > 70% : stades localement avancés ou métastatiques
 Dc Bx
 Trt médical
• But du Trt : Amélioration SG , DFS tout en améliorant ou en
préservant la qualité de vie
 plusieurs thérapeutiques : CMT, T ciblées et Immunothérapie
* Hamdi Cherif : Réseau National des registres du cancer Algérie (incidences 2014)
INTRODUCTION
• Les avancées moléculaires ont considérablement modifié la prise en
charge du CBNPC
• Les cibles principales pour lesquels le traitement de référence est
maintenant en première ligne sont :
 Epidermal growth factor (EGFR),
 Anaplastic lymphoma kinase (ALK), ROS1
•L’Histologie, histochimie, IHC, biologie moléculaire occupent une place
de plus en plus importante dans l’indication d’une thérapie ciblée
•Le cancer du poumon est composé de deux types histologiques
principaux :
 le cancer à petites cellules (CPC)
 et le cancer non à petites cellules (CBNPC) : AD, CE…
Cancer Bronchique en 2017
~ 15%
~ 85%
Carcinome à petites non à cellules
‘CNPC’
Carcinome
épidermoide
’CE’
Carcinome à petites cellules
‘CPC’
Adénocarcinome ‘AD’ + fréquents
Carcinome à Grandes Cellules ‘CGC’ (P/op)
CNPC NOS (Bx) 10%
De la morphologie à la biologie moléculaire
Rôle du Pathologiste
Identification des
cancers du poumon
différents sur le plan
moléculaire
Anomalies moléculaires des CBNPC / Adénocarcinomes
Multiples cibles
Essais cliniques
6
Anomalies moléculaires des CBNPC / Adénocarcinomes
Lesquels tester ?
7
CBNPC : Anomalies génétiques
ROS1
1%
Thérapie ciblée
 mut EGFR, fusion ALK
et ROS1 (pour le moment)
Mutation du gène EGFR
• Mutations plus communes  Délétion exon 19 ou mutation
exon 21
• 10 à 20% des CNPC stade avancé
• Clinique : femme jeune, non tabagique
• Histo : AC bien différencié avec aspect : lepidic, acinaire,
papillaire
• Pas de nécrose
• Pas de réaction lymphocytaire du stroma tumoral
• Technique validée de mise en évidence : Real Time – PCR
(séquençage Sanger, pyroséquençage, ARMS r PCR …..)
• Trt : réponse aux anti –TK
• Resistance : rechercher mutation EGFR T790M
EGFR
• Récepteur de croissance épidermique membranaire
à activité thyrosine kinase
• Impliquer dans la croissance et la différenciation
cellulaire
• Muté dans 10 à 20% des ADK du poumon chez les
caucasiens et 35 à 45 % chez les asiatiques
• Les mutations oncogéniques sont retrouvées au sein
des exons de 18  21
Quand collecter le tissu tumoral pour le testing
EGFR ?
• Les échantillons utilisés pour le diagnostic de la tumeur
serviront pour les tests moléculaires
• Disposer de plus de tissu possible pour permettre
diagnostic et tests moléculaires est d’une importance
primordiale
• Archiver soigneusement les blocs d’inclusion après le
diagnostic pathologique initial
• Rebiopsier
– au moment de la récidive ou de la progression de la maladie
– ou si les specimens sont insuffisants pour l'analyse de mutation
14 .
Pirker et al., J Thorac Oncol 2010;5:1706–1713
Guidelines pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
Guidelines pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
1. Qui tester ?
Recherche concomitante des mut. EGFR et réarrangement ALK
•  tout patient présentant un AC
– AC pulmonaire pur de tout grade
– NSCLC avec composante AC
– NSCLC avec une IHC en faveur d’une composante AC
*indépendamment des caractéristiques cliniques / âge, sexe, race,
tabagisme
– NSCLC , CE, SCLC sans pouvoir exclure complètement une
composante AC sur specimen de petite taille (Bx, cytobloc..): sur
la base des critères cliniques (jeune âge, peu ou pas tabagique…)
Guideline pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
2. Quand Rechercher la mut. EGFR
?
• Au moment du
– Dc : stade IV (pTNM 2009) / stade I, II et III encouragé si RCP
favorable
– Récurrence ou progression chez patient qui était à un stade
moins avancé et n’ayant pas déjà bénéficié de tests
moléculaires
– Re-tester si progression de la maladie (PD) sous Trt pour
attester de l’évolution du profil moléculaire
Guidelines pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
Rechercher la mut. EGFR
• Sur quel specimen ?
•
•
•
•
Site primitif ou méta
Chaque tumeur si T pulmonaires primitives multiples
Une seule zone si tumeur unique
Abord le plus facile et moins délétère; tissu T le plus
abondant
• Trauma minimum
Guidelines pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
Rechercher la mut. EGFR et réarrangement ALK :
• Quel Matériel et quel Type de prélèvement?
 Prélèvement fixé au formol inclus en paraffine (FFPE)
- Fixation rapide formol, durée idéale < 24h à 48h
(pas d’acides ni de métaux lourds, ni décalcifiants)
 Cytoblocs
Guidelines pour la pratique de tests moléculaires
‘2013/approuvées à l’ASCO : octobre 2014’
Délais acceptables ?
• Prélèvement adressé en pathologie moléculaire dés le DC /24h
ou 3 j ouvrables s’il est à distance
• Rendu des résultats : < 10 j ouvrables à compter de la réception du
prélèvement en pathologie moléculaire
• Compte rendu clairement rédigé et compréhensible (oncologues,
pneumologues …)
Guidelines pour la pratique des tests moléculaires
‘2013’
Rôle du pathologiste : Tissu priorisé pour testing EGFR
• contrôle morphologique de la tumeur à analyser
 Sélection et validation du tissu tumoral
(qualité et quantité d’ADN)
 Microdissection : 5 lames blanches , coupes de 5 à 10 μm
(>200 cell. T)
5 LB
+ 1 HE
Etape pré-analytique
Sélection précise du matériel T.
• Primordiale : effectuée par le pathologiste
– A partir des blocs ‘FFPE’ destiné au testing mol.. : HE
– Sélection de blocs représentatifs
– s’assurer nature néo (AC) du specimen
– éviter erreurs de bloc (étiquetage peu lisible, bloc
épuisé, limites de résection saines, …
 HE de contrôle systématique
Etape pré-analytique
• Qualité de la fixation : cruciale
– Immédiate
– Fixateur : formol neutre tamponné , 10 X le vol. du specimen
• Proscrire Ac picrique, fixateurs à base de métaux lourds,
décalcifiants … fragmentation ADN
– Durée de fixation entre 24 et 48 h
pb meta osseuse car
décalcifiant = acide
Congélation possible
Bouin Dubosq à proscrire
car acide picrique
Recommandations pathologistes
Gestion des blocs
• Dc initial
Ne pas trop dégrossir les blocs
Bleu alcian, TTF1, p40 (Napsin A, p63 ou CK5/6)
(recommandations classification IASLC/ATS/ERS: 02 Ac)
Réserver des lames blanches et/ou une biopsie pour
l’analyse moléculaire
• Plateforme: lames blanches stockées à 4°C avant
extraction
• Archivage: blocs protégés de la lumière et des
variations de température
Etapes techniques
1. Contrôle
morphologique
2. Extraction d’ADN
3. PCR
4. Compte rendu
Microdissection  30 %
cellules tumorales
Plateformes hospitalières de
génétique moléculaire des cancers
Objectifs :
• Assurer une équité d’accès aux tests
moléculaires innovants
• Pour tous les patients de la région, quelque
soit l’établissement où ils sont pris en charge
• Assurer des tests de qualité
 03 plateformes pour EGFR en Algérie
Notre expérience
Bilan EGFR sur une année :
2015 - 2016
135 tests
réalisés
113 validés
19 mut EGFR
(16,8%)
14 H et 5 F
Age m: 65 ans
Adénocarcinome
22 (16,3%) non
validés
94 non mutés
Mutations EGFR détectées
n= 19 /113 (16,8%)
Type de T790M Délétion
mut.
Exon 20 Exon 19
EGFR
L858R
L861Q S7681
G719x Exon 20
Exon 21 Exon 21 Exon 20 Exon 18 Ins GCT/CAC
2319-2320
2310-2311
Nombre
1
4
2
1
de cas : (5,88%) (23,52%) (11,76%) (5,88%)
Vs 43%
17
Vs 5%
Vs 48%
Vs 3%
Exon 20
Ins 9
2307- 2308
5
1
(29,41%)
Vs 3%
2
1
*1 cas avec triple mutation : T790M Exon 20 + L858R Exon 21 + L861Q Exon 21
*1 cas avec double mutation : Délétion Exon 19 + Exon 20 Ins GCT/CAC (2319-2320 /2310-2311)
%
3% 5%
3%
L858R EXON 21
41%
48%
DEL EXON 19
T790M EXON 20
G719S EXON 18
AUTRES
I. Rouquette, INCa 2011
Pourcentage de résultats non interprétables
16,3% *
1. ADN non amplifiable …
2. % de cellules tumorales < seuil de détection
• Les taux de résultats non interprétables ont diminué
depuis le début
Résistances acquises post therapie anti-EGFR
& mutation au niveau d’un second site du domaine
kinase de EGFR
• EGFR T790M (60% aprés 8 à 16mois de TKI) 
PCR-rt sur Bx tissu Vs Bx liquide
• MET amplification (kinases alternatives)
• Transformation en CPC  Bx  Dc
Intérêt de l’ADN circulant (ADNc) « biopsie liquide »
Tests mol. sans prélèvement tissulaire tumoral
• Méthode non invasive, reproductible
• bonne alternative si :
• prélévement Tissulaire non réalisable
• Matériel épuisé ou pauvres en cells tumorales
• Mauvaise qualité ADN (métas osseuses)
Suivi efficacité traitement :
• Disparition mutation activatrice EGFR
• Apparition de mutation de résistance (T790M)
Par technique de PCR en temps réel
Conclusion
• Cancer du poumon : Maladie hétérogène
• Dc histologique est crucial dans l’évaluation du Cancer du poumon
• Trt dépend du sous type histologique : Distinction entre AC et CE essentielle
• La médecine personnalisée devient une réalité : anomalies génétiques (EGFR ,
ALK, ROS1) sont actuellement ciblées
• Tous les AC doivent être testés pour les mut EGFR , Fusion ALK…, ROS1 (BRAF,
HER2, …?)  Thérapie ciblée Concertation pluridisciplinaire essentielle dont le
But
 Traiter uniquement les patients pour lesquels le bénéfice est très
important (efficacité ++)
 Eviter un traitement inutile, coûteux, toxique (qualité de vie ++)
*Erik Thunnissen . An international interobserver study. Modern Pathology (2012), 1–10
Challenges actuels en anatomie pathologique
• Le pathologiste doit extraire du tissu du patient le
maximum d’informations morphologiques et
moléculaires, pour fournir les éléments Dc, Pc et
prédictifs
• Il doit s’impliquer dans le testing moléculaire en
interaction avec le biologiste , de la réception du
specimen aux résultats
• Son rôle est central dans la prise en charge du
patient au sein de l’équipe multidisciplinaire
*