3bis-PONCTIONS TRANS-MUQUEUSES [Mode de
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PONCTIONS TRANSMUQUEUSES DES ADENOPATHIES DU MEDIASTIN Valérie SELLAM Service de pneumologie Hôpital PASTEUR, CHU NICE [email protected] ce qu’elles nous apportent INDICATIONS « VALIDEES » Cancers broncho-pulmonaires Diagnostic des CNPC suspectés (90%) tumeurs proximales juxta-bronchiques nodules pulmonaires périphériques avec ADP hilaire ou médiastinale Stadification médiastinale des CNPC prouvés (8%) Bilan d’une masse isolée du médiastin (2%) Cancéreuse : micrométastases ganglionnaires : CBA, tumeurs carcinoïdes, mélanomes, cancers coliques, lymphomes Non cancéreuse : sarcoïdose… ce qu’elles pourront nous apporter... Affections granulomateuses bénignes : sarcoïdose, TB Nb de patients Taille moyenne des ganglions (mm) Performances diagnostique EBUS-TBNA Granulomes non caséeux Wong 2007 65 20,5 56/61 (91,8%) Garwood 2007 50 16,0 41/48 (85%) Bilan de réévaluation des CNPC après traitement d’induction (KRASNIK, ERS Munich 2006 : 83 pts, Se 70%, Sp 100%, exactitude 75%) Mise en place de grains fiduciaires Si +, pas de chirurgie Si -, médiastinoscopie repérage échographique, lésions uniques, accessible à la radiothérapie stéréotaxique type Cyberknife® Recherche de mutations de l’EGFR Recherche de mutations EGFR Récepteur de l’EGF mutations de l’EGFR = facteur prédictif de la réponse aux thérapies ciblées (étude IPASS, Mok 2009) Thérapies ciblées : TKI-EGFR Gefitinib (IRESSA®) et Erlotinib (TARCEVA®) séquençage du gêne EGFR dans le tissu tumoral Type de prélèvement Pièce opératoire Biopsies transthoraciques sous guidage TDM / échographique Biopsies bronchiques sous fibroscopie Biopsie d’un site métastatique Cytologie sur produit d’aspiration bronchique ou de brossage Cytologie de ponction ganglionnaire par endoscopie ou écho-endoscopie bronchique Immunocytologie sur EBUS-TBNA Mutations de l’EGFR Mutations activatrices plus fréquentes chez les patients n’ayant jamais fumé, les femmes, les personnes d’origine asiatique et les patients atteints d’un adénocarcinome (Rosell 2009, Gazdar 2009, Tanaka 2009). Délétions au sein de l’exon 19 + mutation ponctuelle L858R dans l’exon 21 = 85 % des mutations de l’EGFR → grande sensibilité au gefitinib et à l’erlotinib (Rosell 2009) Mutations conférant une résistance aux TKIEGFR : T790M, D761Y, insertions ponctuelles dans l’exon 20 (Sharma 2007) EBUS-TBNA et recherche de mutations de l’EGFR 2 études : 46 patients avec adénopathie hilaire ou médiastinale d’un ADK (Takahiro Nakajima, Chest 2007) Recherche de mutations au niveau des exons 19 et 21 Confirmation par séquençage direct bi-directionnel 43 patients éligibles, mutation de l’EGFR dans 11 cas (25,6%) 36 patients avec ADP métastatique (Ignasi garcia-Olivé, ERJ 2009) 26 patients éligibles, dont 20 avec ADK Mutation de l’EGFR dans 2 cas (10%) Limites... Opérateur-dépendant Plateforme de biologie moléculaire Sélection du patient Multiplication des prélèvements en l’absence de diagnostic histologique – extemporané ? Sensibilité de la méthode – faux négatifs Recommandations de l’INCA ? Au total Recherche de mutations de l’EGFR possible sur cytologie de ponction ganglionnaire, MAIS… Limites PROTOCOLE REBUS PONCTIONS TRANS-MUQUEUSES DES ADENOPATHIES DU MEDIASTIN Indications... Diagnostic des CNPC suspectés avec ADP hilaire ou médiastinale Stadification médiastinale et réévaluation après traitement d’induction Mise en place de clips fiduciaires avant radiothérapie stéréotaxique Recherche de mutations de l’EGFR avant la mise en place de thérapies ciblées
