DOULEURS PROVOQUÉES PAR LES SOINS La douleur « induite » C’est la douleur prévisible, fréquente, de durée limitée, associée à un geste ou un soin qui doivent être réalisés dans l’intérêt du patient. Dans ces cas de douleurs prévisibles, attendues, des mesures préventives peuvent être proposées pour réduire la douleur. Il s’agit de douleurs aiguës, par excès de nociception, leur intensité et leur durée sont variables. Les douleurs des soins Les prendre en charge… Pourquoi? Qui? Comment? Pourquoi? États Généraux de la douleur en 2005 14 % des patients interrogés ont répondu avoir ressenti des douleurs provoquées par les soins (2ème position après la douleur maladie elle-même). Jusqu’au milieu du XIXème siècle, la douleur induite était considérée comme le prix à payer pour obtenir la guérison… Les techniques, la dimension éthique des soins ont évolué Cela nous renvoie aux limites soignantes et institutionnelles. Elle n’est donc pas simple mais elle permet de reconsidérer les responsabilités individuelles et d’équipe au regard de l’éthique, du bon sens et des valeurs de ce métier : prendre soin Et non faire un soin de façon simplement technique Pourquoi? Depuis le début des années 80, plusieurs textes officiels sont venus renforcer l’aspect légal de la prise en compte de la douleur: - Article L 1110-5 du code de la Santé Publique: « la douleur doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée » Pourquoi? Décret no 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières Circulaire DGS/DH n ° 94/3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques. Circulaire DGS/DH n ° 98/586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés. Circulaire DGS/DH/DAS n ° 99 /84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocole de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé et institutions médicosociales. Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute. Loi n ° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Article L.1110-5 Circulaire DHOS/E2 n ° 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé Circulaire DHOS/DGS n°451 du 11 juillet 2004 relative aux droits des personnes hospitalisées Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à la profession d’infirmier Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées : charte des patients hospitalisés Code de déontologie médical figurant dans le Code de la Santé Publique sous les numéros R.4127-1 à R.4127-112 (mise à jour du 14 déc. 2006) Décret n° 2007-963 du 15 mai 2007 relatif aux conditions d'exercice des professions d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture Pourquoi? Les 3 plans douleur depuis 1998 ont en commun l’amélioration de la prise en charge de la douleur des soins: 1998-2000: premeir plan national de B.Kouchner 2002-2005: Un travail dans la continuité et 3 nouvelles priorités dont: - Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie 2006-2010: 4 axes, dont: - l’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie) - la formation renforcée des professionnels de santé - une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques Recommandations HAS: Haute Autorité de Santé – Manuel de certification des établissements de santé et guide de cotation – édition 2007 - réf. 26 a, b, c. Pourquoi? Éviter les phénomènes de mémorisation de la douleur, notamment chez l’enfant Mémorisation également chez l’adulte et les personnes âgées Une douleur aigüe mal ou non prise en charge, répétée va se chroniciser Qui? Tout le monde est concerné par la douleur induite par les soins! Le médecin, le chirurgien L’infirmier L’aide-soignant Le brancardier Le kinésithérapeute Le manipulateur radio …. Qui? Nous savons tous que nos gestes de soins peuvent être potentiellement douloureux. Nous savons tous aussi que des moyens simples sont à notre portée pour ne pas majorer, par nos actes, la sensation de douleur. Comment? Comme toute chose avant de mettre en place un traitement antalgique, il faut: évaluer Evaluation adaptée au patient, à son état de communication et de compréhension: - auto-évaluation: EVA, EN, EVS, échelle des visages (enfant) - hétéro-évaluation: personnes âgées: ECPA, ALGOPLUS enfants : NFCS, DAN, CHEOPS, EVENDOL (urgences) Et réévaluer à chaque soin, après le soin et nécessité d’une traçabilité des résultats sur le cahier de soins Quels soins? Chaque soin nécessite une approche personnalisée et de nombreuses situations se présentent quotidiennement: Soins techniques: - ponctions veineuses, artérielle, lombaire, d’ascite, de plèvre ou sternale - injections intramusculaire, sous cutanée ou perfusion - prélèvement pulpaire - fibroscopie - aspiration naso-pharyngée - pose et retrait de sonde gastrique, urinaire, rectale - actes de radiologie - soins de plaie (ulcéres, escarres, fistule…) ou de cicatrice - retrait d’adhésifs collants - réfection de pansements - extraction de fécalome - contention (plâtre, gouttière, attelle…) - kinésithérapie - soins dentaires - petite chirurgie (suture, curette, cryothérapie…) Quels soins? Soins d’hygiène et d’entretien de la vie: - manutention et mobilisation de toutes formes (transfert, brancardage, lever et coucher, toilette, change, réfection lit, retournement…) - installation - hygiène corporelle et bucco-dentaire - aide alimentaire selon l’articulé et l’état dentaire, la déglutition… - habillage et déshabillage Comment? Au quotidien, ce qui dysfonctionne concerne : - Une approche trop rapide voire décalée de la personne soignée, de son corps…ne permettant pas sa collaboration, sa compréhension, Un décalage entre le rythme soignant : rapide, et le rythme patient. - Une organisation inadaptée des soins… - Une inadaptation des locaux , du matériel et de l’environnement, - Une sous-utilisation des thérapeutiques (notamment couverture antalgique) ou des matériels par méconnaissance - La non évaluation de la douleur Comment? RECOMMANDATIONS POUR TOUS LES SOINS DOULOUREUX: - S’interroger sur le bénéfice du soin pour la personne, planification du soin et travail en binôme autant que possible - Information du patient et de l’entourage familial, - Organisation et pertinence des soins : respect du rythme et de l’activité du patient (rassembler des soins ou favoriser le temps de récupération si plusieurs gestes invasifs sont associés), - Installation du patient, - Préparation et choix minutieux du matériel (adapté au patient et à l’indication), - Maîtrise du geste par le soignant. - Respect des délais d’action des traitements antalgiques donnés en prévention Comment? En trois étapes Prévenir la douleur avant le soin Prévenir la douleur pendant le soin Prévenir la douleur « résiduelle », après le geste Comment? Penser le soin dans sa globalité Prendre en charge la douleur des soins nécessite d’associer aux traitements médicamenteux des techniques non médicamenteuses, notamment: - diversion, distraction (conversation, jeu, musique…) - respiration, relaxation - techniques dérivées de l’hypnose - toucher-soignant - objets de réassurance (doudou, tétine…) Comment? Penser le soin dans sa globalité La douleur ne se limite ni au geste ni au temps du soin, il est également indispensable d’appréhender: - l’anxiété - les douleurs résiduelles - la présence de douleurs neuropathiques Traçabilité inscrire systématiquement dans le dossier de la personne soignée: - le résultat de l’évaluation douleur - les thérapeutiques utilisées Comment? Quel(s) médicament(s)? Comment choisir le bon médicament? La bonne molécule? En fonction de: L’ intensité douloureuse (prévisible ou expérimentée) Des soins précédents et de l’évaluation réalisée De la tolérance de la personne soignée, des pathologies associées, de l’âge… Du délai de mise en action de la molécule De sa durée d’action / durée du soin Puis en fonction des douleurs résiduelles Moyens Thérapeutiques (1) Moyens pharmacologiques : Antalgiques des paliers de l’OMS 21 Moyens Thérapeutiques (2) Moyens pharmacologiques (suite): Anesthésiques locaux Injectables Gel Crème Patch Oral 22 Moyens Thérapeutiques(3) Anesthésiques généraux Kétamine MEOPA Propofol Injectable Ventilation spontanée : OK Effets secondaires psychodysleptiques Hypersécrétion salivaire Injectable Volatil Sédation O2 + N2O Inhalation Douleurs intenses de courte durée 23 Moyens Thérapeutiques (4) Moyens non pharmacologiques Chez l’enfant en adjuvant des moyens pharmacologiques. Techniques physiques de Distraction : Systématiquement pour détourner l’attention de la « zone douleur » Caresses - Massages - Bercement - Balancement Toucher l’objet favori 24 Moyens Thérapeutiques (5) Moyens non pharmacologiques Relaxation Imagerie mentale Hypnose Ces techniques sont plus difficiles à mettre en oeuvre (difficultés organisationnelles) 25 5. Prise en charge : Principes Généraux (1) 1 2 3 Recevoir et évaluer le malade Expliquer l’acte Prévenir et la traiter la douleur Avant, pendant, après 26 Principes Généraux (2) 1. Recevoir et évaluer le malade Interroger Examiner (clinique et para clinique ) Evaluer Identifier la démarche préventive 27 Principes généraux (3) 2. Expliquer l’acte Informer le patient pour dédramatiser les conséquences douloureuses de l’acte 28 Principes Généraux (4) 3. Prévenir la douleur avant l’acte Préparer : malade & matériel Antalgie ( ! délai d’action optimal ) 29 Principes Généraux (5) 3. Prévenir la douleur au cours de l’acte Observer : Expressions corporelle Expressions verbales & phoniques Constantes physiologiques ( FC - PA - FR ) Evaluer : Echelle de douleur Favoriser: Confort & contact 30 Principes Généraux (6) 3. Prévenir la douleur après l’acte Continuer : l’évaluation périodique de la douleur le traitement antalgique adapté Assurer la continuité des soins Informations précises (orale et écrite ) 31 6. ALGORITHME AVANT L’ACTE DIAGNOSTIC OU THERAPEUTIQUE Explication sur le déroulement de l’intervention Préparation psychologique Choix concerté de la technique antalgique Administration de l’antalgique en tenant compte du délai d’action AU COURS DE L’ACTE DE SOIN OU DE DIAGNOSTIC Evaluation de la douleur (Echelles, réactions du malade) Ajuster le traitement de la douleur OUI DOULEUR ? NON Poursuivre l’acte. Continuer l’évaluation de la douleur APRES L’ACTE DE SOIN OU DE DIAGNOSTIC Evaluation de la douleur (Echelles, réactions du malade) OUI Ajuster le traitement de la douleur en fonction des données de l’évaluation DOULEUR ? NON Continuer l’antalgique jusqu’à disparition de la douleur provoquée. Continuer l’évaluation de la douleur 32 Références Plaquette du groupe de travail du Réseau Régional Douleur : « la Douleur des Soins, comment faire? », copyright 2008, avec l’accord des auteurs. « soins infirmiers et douleur » Ed. MASSON « SOR douleur et cancer » édité par Institut du Cancer Diaporamas: Dr DELEENS, V. LEPELLETIER (référents douleur du Réseau Régional Douleur en BasseNormandie) Plaquette douleur des soins, antalgiques, Dr Agnès LANGLADE, Hôpital Tenon, AP-HP « Les douleurs induites » livret UPSA Site www.legifrance.fr Site www.e-cancer.fr Site réseau douleur www.douleur-rrdbn.org Site www.sfetd-douleur.org UTILISATION DU MÉLANGE ÉQUIMOLAIRE OXYGÈNE PROTOXYDE D’AZOTE N2O Gaz hilarant Propriétés analgésiques (élévation du seuil de douleur et modification de la perception) connues depuis 1800 (impliquant: récepteurs opioïdes κ, NMDA, voies adrénergiques), et anesthésiques (MAC 104%, potentialisation GABA, interaction avec membranes) Très diffusible (35X plus que N2) Comburant à T°> 50°C o en présence de corps gra Une nouvelle indication? Utilisation du Kalinox Objectif : Prévenir ou rendre tolérable la douleur lors des gestes diagnostiques et thérapeutiques de courte durée générateurs de douleurs iatrogènes Particularité : Nécessite la collaboration du patient Méthode : Analgésie inhalatoire d’un médicament gazeux composé de 50% d’oxygène médicinal et de 50 % de protoxyde d’azote médicinal Caractéristique : analgésique qui permet au patient d’être relaxé dans un état de sédation consciente Mode d’action Effet analgésique avec diminution du seuil de perception des stimuli douloureux Effet antalgique de surface, avec persistance d’une sensation tactile sans douleur « Sédation consciente » Mode d’action • Effet anxiolytique et euphorisant • Rapide : 3 minutes d’inhalation Métabolisme Absorption par voie pulmonaire Diffusion rapide Solubilité faible dans le sang (pas d’accumulation) Pas de biotransformation dans l’organisme Elimination exclusivement pulmonaire La réversibilité des effets est extrêmement rapide Par contre, il va se loger dans toutes les cavités naturelles ou pathologiques Propriétés pharmacologiques Action sur le SNC ⇨ A 100% de concentration, perte de conscience, apnée et arrêt cardiorespiratoire ⇨ Utilisé à 50%, analgésie sans perte de conscience ⇨En l’absence d’hypoxie, aucune action sur les centres de la toux et du vomissement Propriétés pharmacologiques Action sur l’appareil respiratoire ⇨Aucune action sur les mouvements respiratoires ⇨Potentialise l’action des morphiniques et des psychotropes avec un risque de dépression respiratoire Propriétés pharmacologiques Action sur l’appareil cardio-vasculaire ⇨Aucune action en normoxie ⇨Risque d’aggravation chez les patients en hypovolémie, en état de choc… Propriétés pharmacologiques Action sur les autres appareils ⇨En l’absence d’anoxie, le protoxyde d’azote ne présente aucune action notable sur le foie, les reins, les glandes endocrines, le sang, la coagulation, le muscle ⇨Par contre aggrave une distension intestinale Les principales causes de la douleur SOFRES 2001 Etats Généraux de la douleur Maladie Accident 32% Autres 4% 20% 14% 15% Opération Grossesse/ Accouchement Examens ou soins Indications Utilisation pour les actes douloureux de courte durée (<1h en continu) chez l’adulte et chez l’enfant Soins d’escarres Ponction lombaire Myélogramme Ponction veineuse Ablation de suture En radiologie En obstétrique En obstétrique Pansement Toilettes douloureuses Retrait de drains Petite chirurgie superficielle Réduction de fractures simples Réduction de certaines luxations … Contre-indications BPCO, emphysèmes… Toutes les situations d’hypoxie Décompensation cardiaque Etat de choc Distension gazeuse abdominale (syndrome occlusif Intervention récente sur l’œil, le SNC Traumatisme facial Hypertension intracrânienne Traumatisme thoracique avec un risque de pneumothorax Toute altération de l’état de conscience Effets secondaires Euphorie, logorrhée Angoisse Agitation Approfondissement de la sédation Rêves Nausées Vomissement Sensation de Vertiges Paresthésies … Ces effets disparaissent avec l’arrêt de l’administration Règles de sécurité Ne pas fumer, ne pas approcher d’une flamme La pression est 10 fois celle d’une cocotteminute ! Bien caler la bouteille sur le chariot … Règles de sécurité Faire attention aux contre indications Pas d’administration supérieur à 60 minutes. En cas de répétition ne pas dépasser 15 jours Surveillance clinique Ne pas oublier le filtre Ne pas oublier de purger Toujours garder contact avec le patient Modalités administration Bouteilles blanches avec bandes bleues Boulland et al., AFAR 2005 Manodétendeur Dispositif type Bain Ballon, valve anti-retour, masque "Celui qui souffre d'un mal caractérisé n'a pas le droit de se plaindre : il a une occupation. Les grands souffrants ne s'ennuient jamais : la maladie les remplit, comme le remords nourrit les grands coupables." Cioran, Précis de décomposition Cas clinique n°1 Femme de 80 ans Hospitalisée dans un service de gériatrie pour AEG et ulcères chroniques des membres inférieurs Antécédents: HTA, cholécystectomie, prothèse totale de hanche gauche allergie à la pénicilline Traitement en cours: Perindopril erbumine: 4mg/ 24h Paracétamol: 1g /6h Cas clinique n°1 Question 1: La patiente décrit des douleurs de ses ulcères: Que faire en 1er lieu? Que peut-on proposer? Cas clinique n°1 Réponse 1: Évaluer la douleur : avec un outil adapté Analyser le(s) traitement(s) essayés: palier, dosage, respect des délais d’action, tolérance… Rechercher un éventuelle douleur neuropathique Adaptation du traitement: Palier adapté Bon respect du délai d’action (voie d’abord?: PO, IV, SC?) Regrouper les soins: toilettes, mobilisation (kiné), réfection de pansement Cas clinique n°1 Question n°2: Quelle est l’étape suivante? Cas clinique n°1 Réponse 2: Réévaluer la douleur (comment? Échelle?) Adapter le traitement Question 3: Que peut_on proposer d’autre? Cas clinique n°2 Enfant de 8 ans, est amené par ses parents pour douleur du membre supérieur droit (avant-bras) après une chute dans les escaliers Antécédents: aucuns Traitements: aucun Cas clinique n°2 Question n°1: Que fait le soignant à l’arrivée de cet enfant? Quel traitement peut on mettre en place? À quel moment? L’enfant va être amené dans le service d’imagerie médicale, que proposer? Cas clinique n°2 Réponse n°1: Évaluer la douleur avec un outil adapté à son âge, sa compréhension Proposer un antalgique adapté, avec une voie adaptée Mettre en place de techniques non médicamenteuses: immobilisation, techniques dérivées de l’hypnose, rassurer, parents, doudou… Cas clinique n°2 Question n°2: Le médecin a prescrit un antalgique de palier II per os, l’IDE lui administre, le service de radiologie appelle pour prévenir qu’il est possible de l’amener Que faites-vous? Cas clinique n°2 Réponse n°2: Ne pas oublier d’attendre que l’antalgique fasse effet! Question n°3: Si une voie d’abord veineuse est nécessaire, comment expliquer à l’enfant? Comment faire et réaliser ce soin?