Alice Polomeni

Soigner les hémopathies malignes chez le sujet âgé:
perception des choix thérapeutiques par les soignants
Alice POLOMENI
Psychologue clinicienne
Département d’Hématologie clinique et thérapie cellulaire
Hôpital Saint Antoine AP-HP
Les hémopathies chez le sujet âgé
« La fréquence et la gravité des hémopathies
malignes chez le patient âgé (> 75 ans) sont des
problèmes de santé publique ».
« Chez ces patients - et quelle que soit l’hémopathie
maligne - la survie est réduite par rapport à celle des
patients plus jeunes ».
Troussard et al. 2007
Survie relative en % à 5 ans - France 1989-1997
Hémopathie Hommes Femmes Hémopathie Hommes Femmes
Hodgkin
45-54 ans
> 75 ans
LLC
15-54 ans
>75 ans
LMC
45-54 ans
> 75 ans
80
27
83
69
62
29
90
21
LMNH
45-54 ans
> 75 ans
66
32
71
37
89
70
LAL
45-54 ans
> 75 ans
12
9
43
18
64
32
LAM
45-54 ans
> 75 ans
35
7
18
5
Troussard et al. 2007
Facteurs liés au pronostic :
- propriétés intrinsèques des cellules tumorales du patient
âgé
- comorbidités
- « fragilité »
 choix thérapeutiques ?
- résultats
discordants
quant
au
bénéfice
des
traitements intensifs
- manque de consensus sur les critères médicaux des
choix thérapeutiques…
« La pratique courante des soins aux patients
âgés atteints de cancer se base plus sur des
stéréotypes que sur des évidences »
Surbone et al. 2007
Représentations socio-culturelles
- aspects démographiques : le vieillissement de la
population assimilé à un « cancer social »
[Loriaux, 2006]
- valeurs sociales: le vieillissement = dégradation
physique, dégénérescence des aptitudes,
handicap…=> ségrégation âgiste
 « catégorisation » : réduction de l’autre à une
identité stéréotypique [Marchal, 2009]
Le point de vue des soignants
Enquête qualitative sur les indications de greffe de
cellules souches hématopoïétiques
N=20 IDE (hospitalisation et hôpital de jour)
 Questionnement sur les choix thérapeutiques pour
les sujets âgés :
- rapport bénéfice/risque ?
- «spécificités» des sujets âgés ?
Interrogations des infirmiers
? le sens des traitements intensifs
? la survie vs. la qualité de vie
? le « coût » du traitement intensif = souffrance
? le « choix » du patient !?!
Le sens des traitements intensifs ?
« Ils ont fait leur vie »
- appréciation du temps qui reste à vivre
- projection des valeurs personnelles
- « catégorisation »
* les demandes de traitement intensif en vue de 
survie sont trois fois plus fréquentes que les
demandes de soins de support… [Hannum Rose et al, 2004]
Survie vs. Qualité de vie ?
… sans que cela se traduise par le résultat attendu!!
 Vécu des soignants:
* La balance toxicité/efficacité => « coût/bénéfice »
=> Coût = souffrance = contraintes traitement; effets
secondaires; morbidités induites…
=> Bénéfice =  Survie ? Qualité de vie???
Fragilité ?
« Fragilité » = risques plus importants des séquelles
liées aux effets secondaires, complications et/ou
morbidités induites par le traitement
« Fragilité » =  qualité de vie post-traitement =
fatigue, atteintes fonctionnelles => répercussions sur
l’autonomie et sur les relations socio-familiales
? Tous les patients âgés sont « fragiles »?
Le choix du patient ?
 Intégration des informations ?
- difficulté pour le patient et son entourage de se figurer
la souffrance liée à l’intensité des effets secondaires et
aux répercussions des traitements intensifs = à
posteriori, questionnements du choix thérapeutique…
L’information comme processus, intégré aux soins,
adapté au patient et permettant qu’il s’adapte aux
aléas du traitement.
Le choix du patient ?
 L’influence de la famille ?
- les perceptions qu’ont les proches des alternatives
thérapeutiques influencent le choix du patient.
« Les choix des patients révèlent des jeux
d’influences variés » [Cassell EJ. 2005]
=> l’influence de l’avis médical [Parker et al. 2001.]
Des interrogations « soignantes »
- mise à distance du raisonnement médicobiologique
- questionnement du mythe de l’information « neutre » et
de la décision « autonome »
- mise en mots des représentations du sujet âgé
- prise de conscience des risques de « catégorisation »
et des attitudes de « âgisme interactif »:
le « vieux » n’existe pas!
Des interrogations « soignantes »
- exemples et contre-exemples => se départager des
expériences préalables…
 retour à la clinique:
- évaluation de la « fragilité »
- prise en compte des représentations qu’a le patient
de la maladie, des traitements, la survie, de la qualité
de vie…et de sa qualité de « patient âgé »!
- revalorisation des relations intersubjectives
« C’est notre regard qui enferme souvent les
autres dans les plus étroites appartenances et
c’est notre regard aussi qui peut les libérer »
Admin Maalouf, 1988.