LE GRAND MÉNAGE DU PRINTEMPS SUR DES SUJETS D’ACTUALITÉ EN NUTRITION ET EN ALIMENTATION La diète FODMAP : le point pour les nutritionnistes Par Nicole LeBlanc, Dt.P. Nutrium, 6 juin 2014 Déclaration de conflits d’intérêt réels ou potentiels Nom du conférencier/modérateur: Nicole LeBlanc, Dt.P. Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel Plan de la présentation • L’impact de la nutrition sur le SII • • • • Le rôle des glucides: implication des FODMAP Signification de l’acronyme FODMAP Caractéristiques des FODMAP Études confirmant les effets des FODMAP Présentation des FODMAP Oligosaccharides (fructanes-galactanes) Disaccharides (lactose) Monosaccharides (fructose) Polyols Étapes d’application de l’approche FODMAP • • Limites de l’approche Conclusion L’impact de la nutrition sur le SII SII: Trouble fonctionnel chronique du tractus gastro-intestinal touchant 10-20 % de la population au niveau mondial Différentes hypothèses suggérées Multiples symptômes Quantité excessive de liquides + gaz, surtout dans côlon ascendant, sont les principales causes de distension + ballonnement La consommation d’aliments souvent associée à l’apparition ou à l’aggravation des symptômes: Rôles des fibres, lipides, protéines et glucides The Role of Food in the Functional Gastrointestinal Disorders: Introduction to a Manuscript Series. Am J Gastroenterol 2013; 108 (Rome Foundation Working Group) Le rôle des fibres alimentaires Dans la littérature scientifique: Évidences contradictoires concernant la pertinence d’augmenter ou de diminuer l’apport en fibres Même si utilisées judicieusement, peuvent exacerber les symptômes L’alimentation riche en fibres solubles pour tout le monde: pas conforme aux données de la littérature actuelle Shanti Eswaran, MD et &. Fiber and Functionnal Gastrointestinal Disorders. The American Journal of Gastroenterology, vol 108, May 2013, p.718-727. Le rôle des glucides Différents types de glucides: Les fibres et les amidons résistants: longues chaînes qui résistent aux enzymes du grêle Rôle crucial dans la formation des selles et dans le fonctionnement du côlon Ex: lignine, cellulose, hemi-cellulose, inuline (FOS) Les amidons: (polysaccharides) longues chaînes de glucides complètement digérés et absorbés dans le petit intestin Sucres: courtes chaînes de glucides ou monosaccharides facilement absorbés dans le petit intestin et bien tolérés (glucose, galactose, sucrose) Sucres-alcool Plusieurs ont un potentiel fermentescible : les FODMAP Historique de l’approche FODMAP Décrite pour la première fois en 2005 dans les revues scientifiques australiennes Premières études: études rétrospectives (Gibson and Shepherd 2006) Confirmation de l’approche avec ECRDA (Shepherd 2008) Étude en GB: approche FODMAP supérieure aux recommandations habituelles (Staudacher 2011) Université du Michigan: un des premiers centres américains importants de soins à adopter la diète appauvrie en FODMAP Fait partie des lignes directrices de l’Association australienne de gastro-entérologie pour le traitement non pharmacologique du SII Sujet de l’heure au DDW 2014 Signification de l’acronyme FODMAP Fermentable: rapidement décomposés et fermentés par les bactéries coliques Oligosaccharides: fructanes et galacto-oligosaccharides ou galactanes (GOS) Disaccharides: lactose Monosaccharides: fructose (en excès du glucose) And Polyols: sorbitol, mannitol, xylitol, maltitol Tx de premier choix dans les cas de SII avec ballonnement et diarrhée Emma P.Halmos, Susan Shepherd et &. A Diet Low in FODMAP Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014; 146:67-75 Caractéristiques des FODMAP Digestion incomplète Faible absorption dans l’intestin grêle Fermentation bactérienne dans le côlon Ballonnement/gaz Douleurs abdominales Petites particules avec potentiel osmotique: augmentation de la masse faecale selles plus molles distension abdominale Sue Shepherd, PhD. The Low FODMAP Diet www.med.monash.edu/cecs/gastro Effet des FODMAP Tests respiratoires de dépistage de malabsorption But: identifier la malabsorption du fructose, lactose et sorbitol Procédure: mesurer la quantité de gaz (hydrogène et méthane) dans la respiration après l’ingestion d’une quantité déterminée d’un de ces sucres Mécanisme: les sucres malabsorbés sont fermentés par les bactéries coliques; les gaz produits sont absorbés à travers la muqueuse intestinale; les gaz sont transportés dans la voie sanguine jusqu’aux poumons; ils sont libérés dans l’air expiré Études confirmant les effets des FODMAP En Australie: • Étude double-aveugle randomisée, avec bras quadruple, croisée, contrôlée par placebo • 25 patients de 23-60 ans (16 % hommes); tous avec malabsorption fructose Groupe avec diète appauvrie en FODMAP pendant les 22 semaines de l’étude Consommation en alternance (breuvage) pendant 4 périodes de 2 semaines: fructose, fructanes, fructose + fructanes, placebo (glucose) Résultats: tous les symptômes se sont aggravés après l’épreuve avec des FODMAP Sheperd S. J et &. Clin Gastroent Hep 2008, Jul 6 (7): 765-771 Études confirmant les effets des FODMAP (suite) 10 patients de 31 à 58 ans avec iléosomie (8 M Crohn-2 avec colite ulcéreuse) Nombre d’années depuis l’iléosomie: 1 à 33 ans Protocole: 4 jours avec alimentation riche en FODMAP 2 semaines avec alimentation normale 4 jours avec alimentation réduite en FODMAP Collecte de selles pendant 24 h Résultats: 32 % des FODMAP ingérés, récupérés dans les selles poids des selles de 22%; contenu en eau de 22% Selles plus épaisses avec l’alimentation réduite en FODMAP Barrett JS et al. Aliment Pharmacol Ther 2010 ; 31 : 874-882 Études confirmant les effets des FODMAP (suite) Au Royaume-Uni: 82 participants avec SII Comparaison de la diète FODMAP (43) avec les recommandations usuelles (39) Meilleure réponse à la diète FODMAP pour les ballonnements, la flatulence, les douleurs abdominales et la satisfaction générale, mais pas pour la diarrhée et la constipation. Staudacher HM & al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 24(5) : 487-95, 2011. Études confirmant les effets des FODMAP (suite) En Nouvelle-Zélande: 90 participants avec SII Suivi de la diète FODMAP avec aide professionnelle (rencontre initiale 1h + suivi 30 minutes après 6 semaines) Amélioration des symptômes pour les ballonnements, la douleur abdominale, la flatulence et la diarrhée. Adhérence à la diète associée à l’amélioration des symptômes 72% des participants satisfaits Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA, Batman B, O’Brien LA, Leeper JA, Hebblethwaite, Gearry RB. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome, a prospective study. Int J Clin Pract. 67(9) : 895-903, 2013. Études confirmant les effets des FODMAP (suite) En Australie: 30 participants avec SII, 8 participants en santé (groupe contrôle) Devis en chassé-croisé comparant la diète FODMAP avec une diète régulière australienne, 21 jours par diète + période de repos entre chacune. Tous les repas fournis Amélioration des symptômes pour les participants avec SII, pas de différence pour les autres Emma P.Halmos, Susan Shepherd et &. A Diet Low in FODMAP Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014; 146:67-75 Présentation des FODMAP Oligosaccharides : Fructanes Galactanes (GOS) Sue Shepherd ,PhD & Peter Gibson, MD. The COMPLETE LowFODMAP Diet, The Experiment Ed, New York, 2013, 276 p. Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs, Change Your Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed www.CreateSpace.com.US, 2012,171 p. Fructanes • Chaînes de quelques unités de fructose (lien ß1-2) avec 1 unité de glucose en position terminale • Humains: pas d’enzymes pour briser les liens β 1-2 • Faiblement absorbés dans le petit intestin: 99% des fructanes alimentaires retrouvés dans le côlon • Fragmentés par les bactéries coliques • Fermentation excessive chez les gens sensibles FOS: < 10 C Inuline: > 10 C Sources élevées de fructanes Légumes Topinambour, salsifis Chicorée (mesclun) Feuilles de pissenlit (mesclun) Ail, oignon, oignon vert Artichaut Échalote grise Poireau Sels d’ail ou d’oignon Fruits Kaki Melon d’eau Tamarillo Pêche blanche Produits céréaliers Blé, kamut Seigle Orge Épeautre ? Noix et graines Pistaches Noix de cajou Breuvages et suppléments Boisson de céréales Inuline (Benefibre ®) Tisane de camomille, de fenouil Sources modérées de fructanes Légumes (limiter la consommation à) : Moins de 3 tiges d’asperges Moins de 4 tranches de betteraves Moins d’1/2 tasse de brocoli ou de choux de Bruxelles Moins d’1 tasse de chou de Savoie Moins d’1/2 tasse de bulbe de fenouil Moins d’1/3 tasse de pois verts Moins d’1/2 épi de maïs sucré Moins de 10 pois mange-tout Radicchio Sources modérées de fructanes Fruits (limiter la consommation à) : Moins de 3 ramboutans Moins d’1/4 tasse de graines de pomme grenade ou moins d’1/2 petite pomme grenade GOS Deux sucres principaux Raffinose (glucose-fructose-galactose) Stachyose (glucose-fructose-galactose-galactose) Liens β- « fructosidique et alpha-galactosidique » Humains: pas d’enzymes pour briser les liens alpha « galactosidiques » Supplément Beano®: enzyme α-galactosidase (sources de raffinose seulement: légumineuses, crucifères, oignon) Principales sources de GOS: légumineuses dont le soya Disaccharides: Lactose L’activité lactasique est localisée au niveau des microvillosités de la bordure en brosse L’activité de l’enzyme est maximale à la naissance Certaines populations conservent des niveaux élevés de lactase tout au long de leur vie En général, 70% de la population mondiale présente un déficit enzymatique ±important Pas nécessairement d’intolérance secondaire ! Fréquence de la non-persistance de la lactase à travers le monde Australie-Canada: 6 % Europe du Nord : 2-7 % États-Unis: 15 % Europe Centrale: 9-23 % Inde du Nord : 20-30 % Inde du Sud: 60-70 % Mexique-Israël: 70-72 % Afrique: 70-95 % Asie: 85-100 % Teneur en lactose des produits laitiers Aliment Portion usuelle Teneur en lactose (g) Lait de vache 0%, 1%, 2%, entier 250 ml 12-13 Lait de vache 30 ml 1,5 Lait au chocolat 250 ml 10 Lait de chèvre 250 ml 11,3 Lait écrémé en poudre 250 ml 34 Lait concentré sucré 250 ml 39 Yogourt nature 125 ml 6 Yogourt aromatisé 125 ml 5 Fromage cottage. Ricotta 125 ml 2,5-4 Fromages Bleu, Brie 28 g Traces Edam, Gouda, Gruyère 28 g Traces Parmesan râpé 28 g Traces Teneur en lactose des produits laitiers Aliment Portion usuelle Teneur en lactose (g) Mozzarella (23% MG) 28 g 0,02 Suisse 28 g 0,016 Cheddar 28 g 0,12 Feta 28 g 0,39 Tartinade au cheddar 15 ml 0,7 Fromage à la crème 15 ml 0,2 Crème fraiche 15 ml 0,4-0,6 Crème glacée 125 ml 5 Lait ou yogourt glacé 125 ml 5 Sorbets laitiers 125 ml 2 Crème fouettée 125 ml 3-4 Crème sure 125 ml 4 Monosaccharides: fructose Fructose : miel, sirop de maïs à haute teneur en fructose (42 % fructose, 55 %, 90 %), plusieurs fruits * Deux mécanismes d’absorption Diffusion facilitée par transporteur GLUT-5 tout au long du grêle :faible capacité; lente Diffusion plus rapide par GLUT-2 via membrane si liaison avec glucose Capacité limite d’absorption même si équilibre entre quantité de glucose et de fructose 35-40 % des gens en bonne santé ont malabsorption fructose * Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs, Change Your Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed www.CreateSpace.com.US, 2012, 171 p. Principales sources de fructose Légumes Asperges Artichaut Pois sucrés Fruits Pomme, coing Baies de boysen Cerises Figues fraîches et séchées Goyave, mangue Nashi (poire asiatique) Poire Fruits en conserve Melon d’eau Sucres et boissons Miel (Mélasse) Sirop de maïs à forte teneur en fructose; sirop d’agave Jus de pommes Jus de fruits tropicaux Mélange de jus Alcool Vin sucré Mousseux Rhum Coolers Polyols Principales sources de sorbitol Fruits Abricot Avocat Dattes Pomme Poire Nashi Pêche et nectarine Prune et pruneau Cerises Litchi et longanes Sucreries Bonbon sans sucre Gomme sans sucre Chocolat réduit en sucre ou pour diabétique Crème glacée sans sucre ajouté Barre tendre avec « polyols » Sources modérées de sorbitol Limiter à: <1 bâton de céleri <1/2 tasse de patate douce Sources élevées de mannitol Légumes Chou-fleur Champignons Pois sucrés Maïs sucré (sweet corn) Fruits Melon d’eau Pêche à noyau adhérent Application de la diète appauvrie en FODMAP Première étape Consigner les symptômes avant d’entreprendre la démarche: douleurs, ballonnement, flatulence, selles Éviter les principales sources de FODMAP pendant 2 semaines ou jusqu’à l'obtention d'une réduction importante des symptômes (et retour du confort gastro-intestinal) Planifier une séquence de quelques jours asymptomatiques avant d'entreprendre les tests de consommation Noter les symptômes et comparer avec le point de départ Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs, Change Your Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed www.CreateSpace.com.US, 2012,171 p. Application de la diète appauvrie en FODMAP Deuxième étape Faire tests de consommation, un groupe à la fois, maximum un groupe par semaine Consommer l’aliment après 2 heures de jeûne et attendre 2 heures avant de consommer un autre aliment Faire deux essais par groupe pour qu’ils soient concluants En cas d'apparition de symptômes, attendre leur disparition Tenter à nouveau un essai en réduisant la portion de moitié Sue Shepherd ,PhD & Peter Gibson, MD. The COMPLETE LowFODMAP Diet, The Experiment Ed, New York, 2013, 276 p. Application de la diète appauvrie en FODMAP Tests: • Fructose : 1½ c. thé de miel ou ½ mangue • Polyols : sorbitol: 2 abricots frais moyens ou 4 abricots séchés ou une nectarine ou ½ avocat mannitol: 5 à 6 champignons ou une douzaine de pois mange-tout • Lactose : 250 ml de lait ou 200 g de yogourt régulier • Fructanes : 2 tranches de pain blanc ou un bagel ou • ¼ tasse d’oignon cuit ou ½ tasse de betteraves Galactanes : ½ tasse de légumineuses ou 250 ml de lait de soya. Application de la diète appauvrie en FODMAP Troisième étape Réintroduire une variété d’aliments de chacun des groupes en testant des portions réduites de moitié ou plus Consigner les symptômes Éviter plusieurs sources au même repas Visez la consommation d’au moins 5 portions de légumes et fruits par jour. NB: maintenir la consommation d’alcool et de caféine à des doses minimales et éliminer toute habitude favorisant l’aérophagie Exemples d’aliments commerciaux contenant des FODMAP Crème glacée sans sucre ajouté (maltitol) Crème glacée sans sucre Chapman Céréales riches en son de blé (entre 7 et 14 g de fibres par portion) All-Bran, Bran Buds, Fiber One Gruau instant Kashi (5 g par portion) Contient de la racine de chicorée Barres tendres avec inuline Kashi Praeventia Exemples d’aliments commerciaux contenant des FODMAP (suite) Gommes sans sucre (2g sucre alcool/portion) Toutes les marques contiennent des sucres alcool tels que le mannitol, sorbitol, maltitol Chocolat sans sucre Dove (maltitol), Hershey (maltitol et polydextrose) Desserts glacés «Skinny Cow cookie sandwiches» (polydextrose, inuline) Menu type appauvri en FODMAP Exemples de déjeuner 125 ml petits fruits 180 ml gruau sarrasin ou de quinoa (cuit dans eau + lait sans lactose) 125 ml yogourt grec nature sans lactose (Liberté ®) 250 ml café, thé ou tisane (max 1 café/jour) 1 orange 1 rôtie pain multicéréales (Ste-Méthode ®) ou 1 à 2 rôties de pain s/gluten 5 ml de beurre ou margarine non hydrogénée 1 œuf à la coque ou miroir 250 ml café, thé, tisane ou lait s/lactose (max 1 café/jour) 250 ml de céréales de riz ou de riz/maïs + ½ banane 250 ml lait s/lactose ou boisson d’amande enrichie de calcium + vit D 30 ml d’amandes, noix de Grenoble ou graines de tournesol 30- 40 g de fromage ferme 250 ml café, thé ou tisane (max 1 café/jour) Menu type appauvri en FODMAP Exemples de repas du midi Soupe-repas: 60 g poulet, 125 ml riz ou pâtes s/gluten, 125 ml de légumes permis tels que céleri, carottes, panais, épinards ou bette à carde ou bok choy dans bouillon de poulet maison Craquelins de riz ou gaufrettes sarrasin Purée de pommes et fraises Salade de millet, crevettes, poivrons, olives noires et tomates-cerise + vinaigrette maison à la lime et huile d’olive, garnie de feuilles de basilic frais 125 ml de cubes de melon miel et cantaloup 250 ml tisane ou eau Tortilla de riz roulé (tr. jambon maigre + tr. fromage suisse + roquette ou épinards + 15 ml mayonnaise/yogourt) Crudités: un peu de concombre, carottes, lanières de poivron 1 kiwi 250 ml lait s/lactose, tisane ou eau Menu type appauvri en FODMAP Exemples de soupers Salade de romaine avec copeaux de fromage parmesan et 5 ml huile d’olive Filet de saumon tartiné de « pâte d’herbes fraîches » (aneth ou coriandre ou basilic) grillé au four 125 ml de riz cuit et tranches de courgettes sautées avec petites tomates 125 ml de yogourt sans lactose ou salade de fruits Poitrine de poulet rôtie avec trempette au cari( mayonnaise/yogourt grec nature et poudre de cari) Légumes racines (carottes, panais, un peu de rabiole, pommes de terre) rôtis au four avec tranches d’aubergine et courgettes grillées 9huile olive + soupçon de fleur d’ail en pot) 125 ml de sorbet aux framboises 100 ml de jus de tomates ou légumes Omelette aux fines herbes 125 ml quinoa (ciboulette, dés de carottes et de céleri, persil haché) Haricots verts 1 morceau de chocolat noir ( ≤ 30 g) Les limites de l’approche FODMAP Approche expérimentale Pas une panacée pour le SII ! Manque de données pour plusieurs aliments Données provenant surtout de l’Australie Teneur en glucides fermentescibles pouvant varier en fonction des cultivars, de la région de culture Manque de normes objectives pour classifier dans source importante, vs modérée ou faible Manque de données sur l’effet de la cuisson et des méthodes de préparation alimentaires sur le contenu en FODMAP Conclusion Malgré les limites, l’approche FODMAP : • Approche efficace pour les porteurs d’un SII répondant partiellement aux recommandations habituelles, particulièrement en présence de ballonnement • Haut niveau d’adhésion ( ≥ 75 %) • Soulagement des symptômes en présence de MII symptomatique en rémission et maladie coeliaque avec adhésion stricte • Faible risque d’apport insuffisant en nutriments si elle est bien suivie et supervisée par nutritionniste expérimentée ! La diète FODMAP : le point pour les nutritionnistes Merci de votre attention !