Pathologies pancréatiques Pancréatites aigües Pancréatites chroniques Cancer du pancréas PLAN 1. 2. 3. 4. 5. Rappels anatomophysiologiques Moyens d ’exploration du pancréas Pancréatites aiguës Pancréatites chroniques Cancer du pancréas 1. Rappels anatomophysiologiques • Glande rétro péritonéale constituée de 3 parties: tête, corps et queue • Rapports étroits avec le duodénum • Constituée de glandes exocrines et endocrines • Le pancréas exocrine se draîne dans l ’intestin grêle par le conduit pancréatique (canal de WIRSUNG) . Rappels anatomophysiologiques • Pancréas endocrine: – Synthèse de diverses hormones dont l ’insuline et le glucagon • Pancréas exocrine: – Sécrétion du suc pancréatique dans l ’intestin grêle (liquide constitué de diverses enzymes : lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine…) avec fonction de digestion des lipides, des glucides complexes et des protéines. Rappels anatomophysiologiques • L’activation des enzymes pancréatiques se fait dans la lumière duodénale grâce aux enzymes intestinales (entérokinases) • L ’insuffisance sécrétoire des différents composants du suc pancréatiques conduit à une maldigestion portant principalement sur les lipides (absence de pénétration dans les micelles produites par les sels biliaires). 2. Moyens d ’exploration du pancréas exocrine • Biologie: – – – – Amylasémie (sécrétion également salivaire) Amylasurie (sur 24H) rarement utilisé Lipasémie (parfois plus sensible) Stéatorrhée (recherche une maldigestion des graisses par IPE) : repas avec régime calibré en graisses et mesure du taux d’excrétion fécale de graisses, pendant 72h – Tests diabétologiques (insuline, glycémie) Moyens d ’exploration du pancréas exocrine • Morphologie: • • • • • ASP (surtout pour la pancréatite chronique) TOGD (recherche de compression) Echographie TDM Cholangiographie rétrograde endoscopique (permet l ’opacification du WIRSUNG, la pose de prothèses pancréatiques…) • Echo endoscopie • IRM pancréatique ASP TDM – pancréas normal Scanner (TDM) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) VESICULE CHOLEDOQUE WIRSUNG 3. Pancréatites aiguës • Activation enzymatique en chaîne intra pancréatique occasionnant : œdème, hémorragie, nécrose de la glande. • Causes: – En France, essentiellement Alcool (40%) et lithiase (50%). – Virus, médicaments, traumatismes, causes métaboliques… • • • • En augmentation Lithiase = femme de 50 ans Alcool = homme de 40 ans 2 formes : – Oedémateuse (80%) – Nécrosante (20%) risque de complications +++ Différenciation par le scanner (score de Balthazar) • Manifestations cliniques : – Douleur +++ épigastrique, transfixiante, intense, position en chien de fusil – Vomissements (SNG) – Parfois ictère (cause biliaire) – Déshydratation. – Etat de choc (forme grave) : marbrures, tachycardie, hypotension. • Bilan biologique: – Score de RANSON: Glycémie, ASAT,Globules Blancs, pO2 (GDS) , bicarbonates, urée, calcémie, Hématocrite. NFS, Coagulation, CRP, Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique complet, Gaz du sang, LDH, CRP+++ – Amylase, lipase : ↑ 3N, amylasurie – Etiologique : Alcoolémie, bilan phosphocalcique • Bilan morphologique: – Essentiellement échographie et surtout TDM abdominale avec injection de produit de contraste (fonction rénale!!!), faite à J3 (72h après début des douleurs) – Dans quelques rares cas, CPRE – ASP : recherche d’iléus (occlusion) – Echographie : peu d’interet pour la pancréas mais utile pour la vésicule (lithiases+++) • Prise en charge: – – – – – – – – – – Hospitalisation en service spécialisé Réhydratation poussée intraveineuse (parfois 3 à 4 L/ 24h) 0xygénothérapie Antalgiques, parfois morphine Héparine de BP (Risque de phlébite et embolie+++) Aspiration digestive seulement si vomissements incoercibles Surveillance régulière (, TA, T°, dextro /2h) Sphinctérotomie si lithiase enclavée et forme grave Ré-alimentation progressive et rapide selon l ’évolution (formes oedémateuses) Sinon Nutrition entérale ou parentérale pour les formes graves. • Evolution: – Favorable le plus souvent – Défavorable plus rarement (surtout si nécrose) • • • • • • Infection +++ (à redouter si T° ré) Nécrose Pseudo-kyste pancréatique Pancréatite chronique si PA à répétition (OH) Pathologies pulmonaires (SDRA) Phlébites, embolie pulmonaire (HBPM) Pancréatites chroniques • Manifestations: – Douleurs chroniques – Amaigrissement – Anorexie – Diarrhée (stéatorrhée) – Diabète Pancréatites chroniques • Bilan biologique: – Glycémie – Stéatorrhée • Bilan morphologique: – – – – ASP (calcifications) TDM (dilatation du wirsung) Echographie Bili – IRM ( Wirsungo-IRM ) • Affection inflammatoire chronique conduisant à des altérations morphologiques et fonctionnelles du pancréas • Causes: – – – – – Alcool dans plus de 80% des cas Pancréatites aigues à répétition Malnutrition Pancréatites chroniques héréditaires Mucoviscidose Pancréatites chroniques • Prise en charge: – – – – – Traitement de la douleur (antalgiques) Supplémentation par extraits pancréatiques SEVRAGE Prise en charge nutritionnelle Traitement des complications Pancréatites chroniques • Complications: – – – – Pseudo-kyste (drainage, voire chirurgie) Compressions vasculaires et digestives Insuffisance pancréatique exocrine Insuffisance pancréatique endocrine (diabète) Pseudokyste Cancer du pancréas • • • • • • Cancer glandulaire le plus souvent Fréquent et grave (diagnostic tardif) Survie à 5 ans de 5 à 15% Facteur de risque principal: TABAC Homme > femme 60 – 80 ans Cancer du pancréas • Manifestations: – – – – Amaigrissement très important Douleurs Compression des voies biliaires Diabète rarement Cancer du pancréas • Bilan biologique: – Bilan hépatique et phosphocalcique – Marqueurs tumoraux ( CA 19.9) • Bilan morphologique – – – – TDM Echographie Echoendoscopie Eventuellement scintigraphie osseuse Cancer du pancréas • Prise en charge – Chirurgie (DPC pour les cancers peu avancés, chirurgie palliative) – Radio-chimiothérapie complémentaire – Radio-chimiothérapie exclusive – Traitements palliatifs (endo-prothèses) – Traitement antalgique et de confort – Psychothérapie de soutien Duodéno-pancréatectomie céphalique