CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT –SALE SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI) – HOPITAL EL AYACHI – SALE Tél : 00-212-5-37-78-17-14/78-29-19 Fax : 00-212-5- 37-88-33-27 LIRPOS URAC30 Fiche des patients traités par Rituximab Données du patient: Données de la PR: -Nom et Prénom: -Durée d’évolution: -Age: -Traitements en cours: AINS Corticothérapie ttt de fond. ans. mois. -Facteurs de risque cardiovasculaires: HTA Diabète Dyslipidémie Tabac -EVA douleur: ………./100. -ATCD: Insuffisance cardiaque. Si oui à préciser le stade….. -VS:…. Infection sévère ou récidivante. Si oui à préciser Tuberculose ou de contage tuberculeux. Néoplasie. Si oui à préciser…. Réaction allergique d’origine médicamenteuse. Si oui à préciser…. -Médecin rhumatologue traitant: •NAD= •NAG= DAS28VS= 2.6 = 3.2 5.1 = Numéro de cure de Mabthera: Bilan avant Mabthera: Hémogramme: -Hb: g/dl. -GB: /mm³ -PLT: / mm³ EPP: Normal. Anomalie, à préciser:… 1ère Perfusion de Mabthéra: 2ème Perfusion de Mabthéra: Dosage pondéral des Ig: -IgA:… -IgG:… -IgM:… Date: / / Date: / / Serologies virales:-HVB:… -HVC:… Electrocardiogramme: Normal. Anomalie, à préciser:….. ,Dose:… , Dose:.. Effets secondaires Date de survenue Prise en charge -… -… -… -… -… -… CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT –SALE SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI) – HOPITAL EL AYACHI – SALE Tél : 00-212-5-37-78-17-14/78-29-19 Fax : 00-212-5- 37-88-33-27 LIRPOS URAC30