Pays-Bas : 9

Prescrire AB or not Prescrire,
That is the question
But How?
PAAIR and qq réflexions
perso…(la thèse de Ph Hutter)
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Avant la question : le problème :
Consommation en antibiotiques
Dose/Jour pour 1000 Habitants en 2001






France :
Italie :
Grèce :
Grande-Bretagne :
Allemagne :
Pays-Bas :
36
25
24
18
14
9
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2
Les indications à haut niveau de
preuve (médecine ambulatoire)

La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C)

La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce
respiratoire)

L’érysipèle

La pyélonéphrite aiguë

La prostatite aiguë
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Des indications recommandées..
Mais de plus faible niveau de preuve
 L’angine TDR+

La sinusite frontale

L’OMA du nourrisson
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Les non indications (antibiolor)
I : ORL



Angine
 TDR - sauf…
 De l’enfant < 3 ans
Rhinopharyngite aigue, même
 Purulente
 Traînante
La couverture d’une
corticothérapie pour laryngite


Sinusite
 Maxillaire sauf….
 Subaiguë de enfant
OMA
 > 2 ans sauf…
 Congestive
 Seromuqueuse
 Externe sauf..
 Otorrhée sur drain
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Les non indications (antibiolor)
II : Respiratoire

Bronchite aigue, même si elle est..





purulente
traînante
Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés…
Id bronchiolite du nourrisson
Bronchite chronique


Simple (non obstructive : Tiff> 70%)
Exacerbation


sans purulence verdâtre des crachats
sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val N)
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Les non indications (antibiolor)
III : Divers

Infections urinaires



Bactériurie asymptomatique
Y compris sur sonde
Piqûre de tique


Dans les 48 premières heures. et encore
Sérologie Lyme positive sans signe clinique

La fièvre isolée

Les patients à risque d’endocardite

Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et polypes)
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PAAIR I, II, III.




Prescription
Ambulatoire des
Antibiotiques dans les
Infections Respiratoires





Dr Claude ATTALI – UFR de médecine, Créteil
Pr Chantal AMADE-ESCOT – Université Paul Sabatier, Toulouse
Véronique GHADI – Groupe Image, Ecole Nationale de Santé Publique
Dr Jean Marie COHEN – Open Rome
Dr Denis POUCHAIN – UFR de médecine, Créteil
Financement INSERM, FAQSV,URMLIDF , GSK
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Info et remerciements


Les diapos qui suivent sont inspirées eu
empruntées aux diaporamas de Cl;Attali
Qu’il en soit remercié
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9
La pratique

Les antibiotiques sont prescrits dans 40%
des rhinopharyngites et dans 80% des
bronchites.

Ni une particularité française (encore que !)

Ni l’apanage des seuls généralistes
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PAAIR 1
Etude qualitative et quantitative



La discordance entre les recommandations et les pratiques
30 MG enseignants tentent d’appliquer in vivo un référentiel de non
prescription d’antibiotique dans les infections respiratoires virales de
l’adulte
En cas de difficulté d’application du référentiel, ils doivent produire
deux cahiers / mois, un conforme et un non -conforme aux
recommandations :


décrivent in vivo les situations où l’application pose problème
imaginent et décrivent in vivo des stratégies
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La discordance

Alors que tout médecin sait pertinemment (?) que les
antibiotiques sont inefficaces sur les virus




Quelles sont les raisons profondes qui font que les généralistes
français prescrivent autant d’antibiotiques dans des infections
respiratoires hautes et basses présumées d’origine « virales » ?
Est-il possible pour ces praticiens de faire autrement ?
Comment ?
Quelles sont les stratégies permettant de surmonter ces raisons
profondes
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METHODE



Des « praticiens-chercheurs »
Un cahier de recueil de données, de leur
pratique.
La technique dite de "l'incident critique" telle
qu'elle a été définie par Flanagan (8) : "une
situation clinique complexe" où la nonprescription d'antibiotique..pose problème
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ICF et ICD
deux types d’incidents critiques


La première en adéquation avec le
référentiel, se traduit par la non
prescription d’antibiotique (ICF)
la seconde témoigne d’un échec dans la
non prescription recommandée. (ICD)
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Facteurs influençant l’issue de
l’incident critique

le médecin prescrit d’autant moins
d’antibiotique que



le patient semble en forme,
qu’il explique sa décision.
Dans ces situations à l’issue de la
consultation, il est significativement plus
souvent satisfait qu’en cas de prescription
d’antibiotiques.
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11 situations à risque

Le patient demande de manière explicite des
antibiotiques pour des raisons :







professionnelles
familiales /entourage proche
voyages
avis spécialisé
inquiétude sur la gravité
position personnelle
examens
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Suite…



Le patient fait référence à des expériences
passées, en particulier lors d’expériences
considérées à tort ou à raison comme des
échecs médicaux
Le traitement antibiotique est déjà commencé
Le patient renvoie à des épreuves
personnelles/familiales/professionnelles
douloureuses
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Suite…



La prescription d’antibiotique n’est pas le
principal problème de la consultation
Le médecin est mis de façon implicite ou
explicite en concurrence avec d’autres médecins
plus compréhensifs, parfois même avec sa
pratique antérieure
Il s’agit du 2ème contact ou plus pour cet
épisode
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Suite : le médecin……..

Le patient lui paraît fatigué

Le médecin pense que le malade a un risque
particulier

Le médecin doute de l’origine virale de la
maladie

Le médecin a une forte conviction pour ne pas
suivre le référentiel dans cette situation.
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Stratégies de conviction : ce qui
marche ..la consultation inversée

Prendre très tôt la décision de ne pas prescrire, puis la négocier
tout le long de la consultation

Faire expliciter la demande




Examen ritualisé et commenté dès le début




le patient souhaite t-il vraiment des AB ?
repérer très tôt que la non prescription risque de poser problème
partir des craintes et des représentations des patients
Expliquer précisément les différences entre virus et bactéries
Expliquer l’action des antibiotiques
Expliquer les effets nocifs «potentiels» des antibiotiques
Proposer une étiologie non infectieuse de «rechange»
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Stratégies d’application



Proposer une alternative thérapeutique
Proposer une «mise en attente» avec
réévaluation de la situation en cas de
persistance
Prescription différée de 3, 4.7.12..17 jours
?
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21
Les objectifs de PAAIR 2

Les situations à risque décrites dans PAAIR 1 sont elles celles qui
posent problème aux médecins généralistes ?

Existe t-il d’autres situations à risque de prescription inadéquate non
repérées dans PAAIR 1?

Les stratégies pour éviter de prescrire décrites sont elles applicables
en pratique courante?

Existe t-il d’autres stratégies pour éviter la prescription
d’antibiotiques non repérées dans PAAIR 1?

Cette méthode permet elle la modification des pratiques à court,
moyen et long terme…..
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Objectif principal
PAAIR 2


Démontrer :
Qu'un séminaire de formation médicale continue
interactive type FPC, basée sur les recommandations
nationales (AFSSAPS) et
Associé à une formation complémentaire à partir des
données de PAAIR1 : mise en situation de pratique
réflexive (MSPR)
diminuent à long terme la quantité d'antibiotiques prescrites
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Les résultats



Diminution significative des prescriptions
Dans le groupe formation, la diminution de
prescription concerne tous les âges,
essentiellement les adultes
Dans le groupe contrôle l’augmentation touche
les > de 60 ans (17 %) et les enfants (33%)
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26
Autres données significatives


moins de stratégies mises en place dans
les issues non conformes alors qu’il y a
plus de situations à risque
Quelle que soit l’issue de la consultation le
médecin est plus en difficulté devant un
diagnostic de bronchite que devant celui
de rhinopharyngite (p<0,0001)
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Des déplacements de
prescriptions…

Le congrès de la médecine générale de
Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de janvier
09
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