4 ème étape
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Analyse ALARM MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Principe général 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs Décès 2ème étape Identification des défauts de soins 1ere étape Reconstitution chronologique des faits 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Préalables Légitimité et indépendance de l’équipe Équipe pluriprofessionnelle et pluri catégorielle Approche non pénalisante Définition des critères de choix des EI(G) à analyser Structuration d’outils pour la conduite de l’analyse 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis ère 1 étape Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement Reconstitution factuelle et non interprétative 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 2ème étape Identification défaut de soins – Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques – DDS peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 3ème étape Analyse systémique DDS DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Code facteur IT IT IT IT IT OR OR OR OR OR OR OR CT CT CT CT CT CT CT CT TA TA TA TA TA EQ EQ EQ EQ EQ EQ EQ IN IN IN IN PA PA PA PA Type de facteur Code erreur Facteurs latents Institutionnel IT 1a Absences de stratégies / politique / priorité Institutionnel IT 1b Stratégies contradictoires ou non adaptées Institutionnel IT 2 Financement Institutionnel IT 3 Politique gestion du personnel Institutionnel IT 4 Contexte social Organisationnel OR 1a Organisation générale entre les services non définie Organisationnel OR 1b Organisation générale du service non définie Organisationnel OR 2a Définition des compétences requises Organisationnel OR 2b Attribution des responsabilités Organisationnel OR 2c Répartition des effectifs Organisationnel OR 3 Moyens en locaux, matériel Organisationnel OR 4 Relation entre niveaux hiérarchiques Conditions de travail CT 1 Niveau inadapté des intervenants Conditions de travail CT 2a Charge de travail trop élevée Conditions de travail CT 2b Effectifs inappropriés, qualitatif ou quantitatif Conditions de travail CT 2c Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Conditions de travail CT 3 Mode de relève, transmission Conditions de travail CT 4a Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Conditions de travail CT 4b Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès Conditions de travail CT 4c Qualité de l'entretien Tâches TA 1a Protocoles inexistants, mauvaise qualité Tâches TA 1b Protocoles indisponibles Tâches TA 1c Protocoles non suivis Tâches TA 2 Actes complémentaires non réalisés Tâches TA 3 Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Equipe EQ 1 Qualité de l'encadrement, supervision Equipe EQ 2a Défaut de communication orale Equipe EQ 2b Défaut de communication écrite Equipe EQ 2c Manque recherche d'aide, avis Equipe EQ 3a Mauvaise cohésion de l'équipe Equipe EQ 3b Qualité des relations transversales Equipe EQ 3c Qualité des relations verticales Personnel / individuel IN 1a Pas de qualification Personnel / individuel IN 1b Défaut de compétences, connaissances Personnel / individuel IN 2 Manque d'expérience, adaptation au poste Personnel / individuel IN 3 Santé physique, mentale, moral, caractère, recherche aide Patients PA 1 État de santé complexe, grave, urgence Patients PA 2 Expression ou communication difficile Patients PA 3 Personnalité ème 4 Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Patients PA 4 Facteurs sociaux Code facteur IT IT OR OR OR OR OR CT CT CT CT TA TA EQ EQ PA Type de facteur Institutionnel Institutionnel Organisationnel Organisationnel Organisationnel Organisationnel Organisationnel Conditions de travail Conditions de travail Conditions de travail Conditions de travail Tâches Tâches Equipe Equipe Patients Code erreur IT 1a IT 3 OR 1a OR 2a OR 2c OR 3 OR 4 CT 1 CT 2a CT 4a CT 4b TA 1c TA 2 EQ 3b EQ 3c PA 1 Facteurs latents Absences de stratégies / politique / priorité Politique gestion du personnel Organisation générale entre les services non définie Définition des compétences requises Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Qualité des relations transversales Qualité des relations verticales État de santé complexe, grave, urgence O/N O O O O O/N O O O/N O/N O O O O/N O O O Facteurs identifiés Organisation de la prise en charge des cas d'urgence non prévue Présence médicale effective Prise en charge des cas d'urgence non définie / services avec SI Glissement des tâches infirmières vers ASH utilisation des appareils Légère insuffisance de personnel (1 infirmière pour 6 postes au lieu de 4 postes) Pas de salle adaptée aux soins d'urgence Mauvaise communication entre médecins du service et entre service/direction (salle urgence) Compétences pratiques en soins d'urgence ? Légère insuffisance de personnel (1 infirmière pour 6 postes au lieu de 4 postes) Alarme générateur pas adapté ;Salle d'urgence non fonctionnelle Une partie du matériel de réanimation, médicaments n'était pas disponible Bras non visible pour la surveillance Une partie des actes de réanimation n'a pas pu être réalisée moyens non adaptés Problème de communication entre médecins Problème communication entre médecins et hierarchie (mise application nouveau matériel ..) Etat de santé ; âge ; couvert drap (froid) ; Biafine ; lunettes noires 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Lien DDS 2 1 2 1 1 2 1 1 1 3 2 3 2 1 1 2 4ème étape Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires PP D D A A C C 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Modalités de restitution - diffusion Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport d’analyse sur table A définir: – Selon la typologie de l’évènement – +/- aux institutionnels 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Discussion Limites: – Temps d’analyse (reconstitution complète +++) – Nécessité d’une base méthodologique et d’une dynamique qualité-risques – Sécurisation des données (risque juridique?) Propositions – Identification et formation de professionnels relais dans les secteurs d’activité 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis
