CONSENTEMENT D’UTILISATION DE L’IMAGE ET DE LA VOIX Je, soussigné(e) ____________________________________________ garantis aux organisateurs du concours de vidéos organisé par la Maison internationale que les vidéos soumises ne portent en aucune façon atteinte aux droits des tiers (notamment aux droits des personnes filmées) et que j’ai obtenu de ces derniers leur autorisation pour apparaître sur la vidéo. Je consens gratuitement à ce que ma vidéo soit utilisée de façon anonyme (ou avec mon nom, selon le cas) et sans préavis par l’Université de Montréal et toute personne autorisée par elle, pour des fins de promotion et de publicité de l’Université de Montréal, sur tout support de quelque nature que ce soit et par tous moyens connus ou susceptibles d’être découverts, incluant notamment la publication, l’exposition, la télédiffusion, la cablôdistribution et l’Internet. Je dégage l’Université de Montréal et toute personne autorisée par elle de toute responsabilité eu égard à toute utilisation de la vidéo en vertu des présentes, sauf faute lourde. Et j’ai signé à _________________________, le _________________________ (ville) Nom [lettres carrées] ______________________________ Signature Services aux étudiants – Direction Pavillon J.-A.-DeSève 2332, boul. Édouard-Montpetit, 5e étage Bureau C-5530 Tél. : 514 343-PLUS (7587) Courriel : [email protected] Site web : www.sae.umontreal.ca (date)