Demande de subvention du programme Action jeunesse – printemps 2017 Veuillez fournir les coordonnées de votre école ou groupe de jeunes Nom de l’école ou du groupe de jeunes : Adresse : Ville/municipalité : Province : Code postal : Courriel : Numéro de téléphone : Coordonnées du jeune leader Nom Courriel Allié adulte/conseiller du groupe (ex. : directeur d’école, chef de troupe, infirmière de la santé publique, etc.) Nom Courriel Numéro de téléphone Pour lequel des thèmes d’Action Jeunesse demandez-vous une subvention? Les mensonges de l’industrie du tabac Voir les boissons sucrées autrement Soyez actifs, demeurez actifs! Bronzer, c’est démodé Si votre demande est acceptée, de quelle quantité des ressources suivantes* votre groupe aura-t-il besoin pour les activités prévues? Ne remplissez que la section qui concerne le thème que vous avez choisi. Remarque : une limite raisonnable sera fixée pour chaque groupe. *Certaines ressources sont offertes en anglais seulement. Les mensonges de l’industrie du tabac ___ Autocollants « Big Tobacco Lies » ___ Cartes postales pour la défense de l’intérêt public – paquets ordinaires ___ Affiches « Big Tobacco Lies » ___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10) Voir les boissons sucrées autrement ___ Autocollants « Rethink Sugary Drinks » ___ Affiches « How much sugar do you drink? » ___ Cartes postales « How much sugar do you drink? » ___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10) Soyez actifs, demeurez actifs! ___ Brochure sur les trucs mensuels pour réduire le risque de cancer ___ Autocollants « I got my 60 » ___ Affiches « I got my 60 » ___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10) Bronzer, c’est démodé ___ Autocollants « Orange is snack… » ___ Affiches « Orange is snack… » ___ Brochures sur le cancer de la peau ___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10) À quel moment votre projet Action jeunesse se déroulera-t-il (dates de début et de fin)? Remarque : les projets devraient débuter après le 11 novembre 2016 et être terminés d’ici le 31 janvier 2017. Veuillez décrire votre initiative ainsi que les activités que vous organiserez afin d’informer vos camarades sur le thème choisi. Fournissez autant de détails que possible. Quelles activités organiserez-vous afin de recueillir des fonds pour la Société canadienne du cancer? (Vous trouverez des idées en ligne à cancer.ca/fundraise) À quoi servira l’argent de la subvention? Élément Montant TOTAL demandé : Budget ($) Avez-vous l’approbation de la direction de votre école (directeur, directeur adjoint) ou du leader d’un groupe de jeunes pour mettre en œuvre un projet Action jeunesse cette année? OUI NON Avez-vous lu et acceptez-vous les conditions du programme de subventions Action jeunesse? (ces renseignements sont disponibles à cancer.ca/actionjeunesse) OUI NON Est-ce qu’un membre ou plus de votre groupe de jeunes participera à la séance obligatoire de formation en ligne entre le 22 octobre et le 4 novembre 2016? Remarque : plusieurs dates et heures seront offertes afin de s’adapter aux différents horaires. OUI NON Si votre demande est acceptée, le chèque devra être libellé à l’ordre de : Nom de l’organisme : À l’attention de : Adresse : Ville/municipalité : Province : Code postal : Comment avez-vous entendu parler d’Action jeunesse? Site Web de la Société canadienne du cancer Personnel de la Société canadienne du cancer Facebook Instagram École/professeur/leader d’un groupe de jeunes