Historique médical de __________________________ ___________________ (Nom de Famille) Date: (Prénom) Le corps humain est une mécanique extraordinaire et compliquée. Dans le but d’optimiser votre expérience et plus important, afin d’éviter tous risques de danger quelconque, il est obligatoire de remplir cet historique médical complètement et précisément. N’oubliez pas de nous faire savoir tous changement au cas échéant. Toutes les informations rassemblées sont confidentielles tel que prévus dans la loi. Votre autorisation écrite est nécessaire pour échanger toute information vous concernant. Adresse: ______________________________________________ Ville: __________________________________________________ Code postal: __________________________________________ No d’urgence _______________________________________ Couriel: _______________________________________________ Tel: #_____________________________________________ N N N Enceinte Y Date délivrance: N O N Y Y Y Y Y N N N N N Medical Doctor: _______________________________ Address: _______________________________________ Health care treatment: Y N Type: _____________________________________________ Name practitioner: _____________________________ Anything else: ___________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ O O O O O O O Tissue mou ou problème joint CONDITION AUTRES Perte sensorielle Y Arthrites Y Epilepsie Y Diabètes : Allergies: Cancer : N N N N COEUR TETE/COU Mal de tête: Problème de vue: Perte de vue: Problème auditif: Perte de ouïe: O O O O Joint discomfort RESPIRATION Toux : Bronchites: Asthme: Emphysème: Problème respiratoire: Date de naissance: ____________________________________ Emploi: ________________________________________________ Qu’est ce qui vous amène: ____________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ N N N N N N N Haute pression sang. Basse pression sang. Insuffisance cardiaque Attaque cardiaque Phlébite Accident vascul. Cereb Pacemaker / similaire Infections: ____________________ ____________________ Problème de peau: _______________________ _______________________ Marquez avec une X Condition medic: (opération/autre) + Date ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Médicaments ; ce qu’ils traitent: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Prothèses et Equipment:_____________________ _____________________________________________________________