Fiche projet – Fonds culturel FORMULAIRE DE DEMANDE 2016-2017 1. Renseignements sur le demandeur Nom de l’organisme ou de l’individu : Nom de la personne ressource : Adresse : Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : 2. Statut de l’organisme Individu : OBNL : Autre : _______________________ Municipalité : CPE : 3. Bibliothèque : Description du projet Titre du projet : Année Mois Jour Durée du projet Date de début du projet Coût total du projet $ Subvention demandée ____ Nombre de mois $ 1 Description du projet (présentation du projet, objectifs, activités, partenaires, clientèle visée, lieux où les activités se dérouleront. Soyez le plus précis possible) : 2 4. Description de l’organisme Date d'incorporation Nombre d'employés Permanents Occasionnels Bénévoles Mission de l'organisme Activités et réalisations de l'organisme ou de l’individu Partenaires financiers du projet : Nom Confirmation 3 Liens avec les objectifs du Fonds Décrivez vos actions et leur correspondance avec les objectifs du Fonds décrits dans le programme. Liens avec les objectifs du Fonds Retombées du projet Actions promotionnelles Qu’advient-il du projet si le fonds de développement culturel n’est pas un partenaire financier? Contenu diminué Durée diminuée Reporté Annulé 4 5. Renseignements financiers Coût total du projet : $ DÉPENSES Nature de la dépense : Nature de la contribution (argent, bien ou service) Montant Salaires $ Services professionnels / Cachets d’artistes $ Déplacements $ Matériels et équipements $ Frais de location $ Promotion, publicité $ Traduction $ Bénévolat $ Autres (précisez) $ $ $ $ $ $ TOTAL : $ 5 REVENUS Subventions, revenus des ventes, commandites, dons, prêts, contribution du promoteur (en $ et en services), etc. Nature de la contribution (argent, bien ou service) Contributions du promoteur : Montant Confirmé? Oui Non $ (10 % minimum en argent) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ TOTAL : Rappel : les contributions en service peuvent être du prêt de matériel, prêt de salle, temps bénévole. Veuillez noter dans le budget le coût réel de la contribution (exemple : le RA de votre municipalité est loué 400 $. La municipalité vous prête le RA pour votre événement. Dans le budget, vous noterez 400 $ dans ‘contribution en services’). Le temps bénévole est évalué à 15 $ / heure. 6 6. Pièces à joindre au dossier de présentation Formulaire dûment rempli (en caractères d’imprimerie) Lettres patentes de l’organisme (si première demande) Résolution mandatant le responsable du projet de faire la demande au Fonds Liste des administrateurs de l’organisme (le cas échéant) États financiers de l’année précédente Tout autre document pouvant faciliter l’étude de la demande : portfolio, photographies, document de présentation de l’organisme, extraits de presse, etc. - Les demandes doivent être acheminées à l’adresse suivante ou par courriel avant le 30 septembre 2016 ou le 21 avril 2017 à :: Département culturel MRC Pontiac 602, route 301 nord Campbell’s Bay (Québec) J0X 1K0 [email protected] SIGNATURES Nous attestons que les renseignements contenus dans cette demande, ainsi que tous les documents qui s’y rattachent, sont véridiques. Nous comprenons que cette demande sera évaluée par le comité culturel de la MRC de Pontiac, mandaté par le Conseil des maires de la MRC de Pontiac. _______________________________________________________ Signature du (de la) président(e) du conseil d’administration ou de l’individu responsable du projet ___________ Date 7