Les résultats de la déféco-IRM
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RÉSULTATS DE LA DÉFÉCO-IRM Hervé Laumonier*, Sébastien Brunot, Hervé Bouin Polyclinique Bordeaux Tondu Corrélation clinico-radiologique Approche multi-disciplinaire de « pelvi- périnéotologie » indispensable. L’analyse clinique et fonctionnelle reste la base du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique Corrélation clinico-radiologique Etude comparative ex clinique / IRM: 30 % discordance 20% discordance sur compartiment postérieur Etude comparative defecographie / IRM Concordance 80% Defecographie > pour évaluer le grade des prolapsus Global concensus sur la réalisation Indications a adapter aux conditions locales Technique Réalisation des poussées: Expliqué en cabine Volume casque Présence du radiologue Seul critère de bonne réalisation Défécation / évacuation totale Résultats: bases d’interprétation La biométrie: oui…mais pas suffisant - Etude cinétique d’un compartiment: refoulement, vidange, rétention - Etude des rapports inter-compartimentaux (compétition) - Etude par rapport au référentiel clinique endocavitaire: La colpocèle = hernie de la paroi vaginale - Antérieure: cystocèle, - Supérieure: hysterocèle - Postérieure: rectocèle antérieure, élytrocèle Cas particulier du Rectum: TR Biométrie Séquence de base : coupe sagittale médiane en poussée SPC: Ligne de référence pour la mesure de « -ptose » ≠ « -cèle » Ligne sous pubo sacro coccygienne Biométrie: ptose verticale Seuil de ptose défini par rapport à la LSPSC pour chaque compartiment Indépendamment des IMPLICATIONS FONCTIONNELLES Et des COMPETTITIONS / ATTRACTTIONS entre compartiments cystoptose Hystéroptose Péritonéoptose Biométrie: ptose verticale Stadification de la ptose longitudinale: 3 grades « cliniques » -Grade I: mineur, proche de la LPC - Grade II: intermédiaire, intravaginal (hymen) - Grade III: prolapsus extériorisé Stadification de la ptose longitudinale: 3 grades IRM -Grade I: mineur, < 3cm sous la LPC - Grade II: intermédiaire, 3 à 6 cm - Grade III: >6 cm sous la LPC Biométrie: ptose horizontale Rectocèle antérieure: bombement dans la paroi postérieure du vagin > 20mm /axe du canal anal Jamais de rectum sous la vessie -Grade I: 2 à 3 cm -Grade II: 3 à 5 cm - Grade III: >5 cm Biométrie: prolapsus rectal - Invagination en doigt de gant de la muqueuse rectale (intussusception) -Grade I: prolapsus rectal intra-rectal (PRI) -Grade II: intra-anal - Grade III: extériorisé Grade 3 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Biométrie: prolapsus rectal Pas tjs pathologique: -Accompagne tjs les élytrocèles - exclusion de la poche de RA - extériorisation ou gr II - D D ≠ hédrocèle Pjilippe Mestdagh, JFR 2009 Grade 1 Grade 2-3 Biométrie: périnée descendant -Mobilité anormale vers le bas du plancher périnéal lors d’un effort de poussée - > à 25-40 mm sous les tubérosités ischiatiques - traduit des lésions des tissus de soutien avec étirement de l’innervation périnéale - Majore les troubles statiques en dispersant les forces de pulsion - rarement isolé >> facteur prono défavorable dans la dyschésie en diminuant l’efficacité des traitements 5cm P. Post descendu repos Evacuation Analyse dynamique: compartiment antérieur Place de l’IRM en fonction des symptômes: - Incontinence urinaire - Infections récidivantes - Tuméfaction - Pesanteur En complément de la clinique et du BUD très performants (IUE par hypermobilité) Cystocèle: IRM ++ - Cervicocystoptose - trigonoptose Analyse dynamique: compartiment antérieur Incontinence urinaire d’effort isolée: -Signes IRM d’ IUE sans cystocèle ? oui mais peu d’intérêt Funneling urétral (vésicalisation du col) Cervicoptose isolée (BUD) Analyse dynamique: compartiment antérieur Tuméfaction /pesanteur: La cervico-cystoptose : cystocèle la plus fréquente descente du col et du trigone avec hernie dans la paroi antérieure du vagin Compétition Analyse dynamique: compartiment antérieur Cervico –cystoptose / cystocèle associée dans 80 % des cas à une IUE par hypermobilité du col 20% ? Pas d’IUE: phénomène d’enroulement (favorise l’instabilité vésicale) Analyse dynamique: compartiment antérieur TTT en fonction de la cystocèle Grade I Grade >I IU - IU + IU - IU + Pas ttt Rééducation chir de la cystocele Rééducation TVT /TOT chir de la cystocele + TVT /TOT Importance du dépistage et de l’évaluation de la cystocèle Analyse dynamique: compartiment antérieur TRIGONOPTOSE: Risque des techniques de soutènement vésical (TVT>TOT) sur vessie hypotonique ou sur cystocèle de haut grade Dysurie / rétention / infections urinaires récidivantes / instabilité Pjilippe Mestdagh, JFR 2009 Analyse dynamique: compartiment antérieur Phénomènes de compétition entre compartiments: cystocèle « masquée » Analyse dynamique: compartiment antérieur Attention cystocele latéralisée Sag médiane Para sagittal gauche Analyse dynamique: compartiment moyen Hysterocèle: retournement en doigt de gant de l’apex vaginal Hystérocèle grade 3 Fausses hysterocèle« d’accompagnement » = hystéroptose Analyse dynamique: compartiment postérieur Rôle de la déféco-IRM: Compartiment postérieur: péritoine, rectum, anus -Objectiver et faire le bilan d’1 symptomatologie riche mais examen clinique difficile -Discordances clinico-radiologiques +++ (32% étude Poncelet JFR 2009) -Bilan préthérapeutique: Poser les bonnes indications au risque d’aggraver la sptomatologie Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle: - contenu: entérocèle, sigmoidocèle enterocele sigmoidocele Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (2): Élytrocèle: effet de masse sur le vagin -fausses élytrocèles d’accompagnement et notion d’elytrocèle disséquante EE « disséquante » Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (2): Élytrocèle disséquante: Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (3): Élytrocèle: effet de masse sur le vagin - Ee de petite taille Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (4): Élytrocèle: effet de masse sur le vagin - Ee masquées Poussée répétées à vide Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (4): Élytrocèle: effet de masse sur le vagin - Ee masquées: phénomènes de compétition entre compartiments Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (5): Élytrocèle: effet de masse sur le vagin - Ee masquées: phénomènes de compétition entre compartiments Après Delorme Analyse dynamique: compartiment postérieur -Péritonéocèle (6): Hédrocèle: effet de masse sur le rectum Clinique différente: pesanteur anale, dyschésie, constipation… Analyse dynamique:compartiment postérieur -Rectocèle antérieure: Cliniquement correspond à une colpocèle postérieure Evaluée par la biométrie et par le Caractère rétentionniste: +++ (constipation terminale) Non rétentionniste Rétentionniste Analyse dynamique: compartiment postérieur -Rectocèle antérieure (2): - caractère rétentionniste - risque de méconnaître une elytrocèle → obtenir une évacuation complète Analyse dynamique: compartiment postérieur -Rectocèle antérieure (3): - RA de pulsion et RA par affaiblissement du plancher Analyse dynamique: compartiment postérieur -Rectocèle antérieure (4): - « Fausses rectocèles » - RA<3cm svt physiologiques ( 80% des nullipares <35 ans) - Anisme: dyschésie avec poussées infructueuses et évac incomplète Bombement global Pas effet de masse sur le vagin Contraction paradoxale Pas d’ouverture du canal Contraction paradoxale ouverture du canal Analyse dynamique: compartiment postérieur -Rectocèle antérieure (4): - Anisme: dyschésie avec poussées infructueuses et évac incomplète Analyse dynamique: compartiment postérieur -Prolapsus rectal: (intussusception) - invagination de la paroi rectale vers le bas lors de la poussée - prolapsus de bas grade quasi « physiologique » - prolapsus de haut grade: -Dyschésique par obstacle endoluminal - souvent associé à une rectocèle antérieure: diagnostic positif important pour la décision chirurgicale: voie haute vs voie basse Analyse dynamique: compartiment postérieur -Prolapsus rectal: (intussusception) - décision thérapeutique - Fixité du rectum à la concavité sacrée >> voie basse (Delorme, STARR) - « Chute » du haut rectum >> voie haute (pexie) PR grade I: haut rectum fixe PR grade II: haut rectum fixe Analyse dynamique: compartiment postérieur -Prolapsus rectal: (intussusception) PR grade III avec chute du haut rectum Analyse dynamique: compartiment postérieur -Prolapsus rectal: (intussusception) chute du haut rectum Grade 2 Analyse dynamique: compartiment postérieur -Prolapsus rectal: (intussusception) Grade 2 Grade 3 Analyse dynamique: compartiment postérieur -Evaluation IRM du compartiment postérieur - Aide au diagnostic: -Quantification des troubles -Prolapsus masqués (entérocèle) - Aide à la prise en charge - Option chirurgicale: orienter la voie d’abord CI à la voie basse: RA large et profonde, élytrocèle, chute du haut rectum Déféco-IRM - Intérêt de la technique plus à discuter - Indication systématique? - Réalisation simple - Seul Critère de réussite = défécation - S’acharner à confirmer les données cliniques
