Recos BHRe JRH 2013 - CClin Sud-Est
publicité
Recommandations BHR émergentes Richard Bonnet CNR Résistance aux antibiotiques BLSE/Céphalosporinases Laboratoire de Bactériologie Clinique CHU Clermont-Ferrand Olivier Baud ARlin Auvergne Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand BMR BHRe • • • • • • • • • SAMR Staphyloccocus aureus Résistant à la méticilline EBLSE Entérobactéries productrices de bétalactamase à spectre étendu PARC Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime ABRI Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème HrCASE Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases GISA Staphyloccocus aureus intermédiaires aux glycopeptides ERG Enterococcus faecalis résistants aux glycopeptides ERG Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides EPC Entérobactéries productrices de carbapénémase Définition (1) Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes Définition (2) Bactérie commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques Avec des mécanismes transférables entre bactéries Emergente sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité En 2013, BHRe = • Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) • Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) Ce que ne sont pas les BHRe Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire, diffusion hospitalière dans les services à risque Les bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiquesStaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux glycopeptides Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies Il doit être géré comme une BMR Phénomène émergent Les EBLSE une implantation réussi L’épidémie à notre porte … K. pneumoniae Carbapénémase + Impasse thérapeutique PIP TIC AMX CAZ AMC FOX CTX ATM NOR FEP CIP K. pneumoniae Sauvage BLSE Carbapénémase Oxa 48 PIP TCC FOX TIC AMX CAZ AMC CTX ATM Oxa 48 AMX TIC AMC TCC CF PIP CTX CAZ AMC ETP CFM FEP CXM ATM FOX IPM TZP BLSE + Oxa 48 AMX TIC AMC TCC CF PIP CTX CAZ AMC ETP CFM FEP CXM ATM FOX IPM TZP PENICILLINES CEPHALOSPORINES Amoxicilline Pipéracilline Aztreonam Céfuroxime-axétil Céfpodoxime-proxétil Céfixime PENICILLINES + inhibteurs Céfuroxime Céfotaxime Amoxicilline + Acide Ceftriaxone clavulanique Céftazidime Ticarcilline + Ac clavulanique AMINOSIDES Céfépime Pipéracilline + Tazobactam Gentamicine Céfoxitine QUINOLONES Tobramycine Acide Pipémidique Amikacine Norfloxacine CARBAPENEMES Péfloxacine Imipénème Ofloxacine Dopripenem Ciprofloxacine Ertapeneme Lévofloxacine Meropeneme Moxifloxacine Où sont les BHR ? Carte du monde prenant en compte l’incidence des diarrhées chez les enfants www.worldmapper.org des textes, des textes, des textes, des textes 1. CTINILS. Avis « maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français » Comité Technique des Infections Nosocomiales et Infections Liées aux Soins (CTINILS), octobre 2005. 2. CTINILS. Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 « Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé ». 3. Note DGS/DHOS du 06/12/06 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES. 4. HCSP. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP février 2010. 5. HCSP. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mars 2010. 6. HCSP. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multi-résistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l’étranger. Commission spécialisée « Sécurité des patients » (CsSP), Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Mai 2010. 7. HCSP. Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. CsSP, HCSP. Novembre 2010. 8. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC). 9. Instruction DGS/DUS/RI N°2011/224 du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC. 10. Instruction DGS/DUS/CORRUSS N°2012/188 du 9 mai 2012 relative à l’organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR). Efficacité des textes … Episodes d’EPC signalés entre 2004 et avril 2013 en France (n= 482) 1ères recos EPC BMR BHR • Actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par des BHR • Harmoniser les recommandations françaises • Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé – Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des circonstances de découverte Mode de Dissémination ⇒Maîtrise de la transmission Manuportage Environnement Gants / Tenue Excreta Bio-nettoyage Précautions complémentaires de type contact 100% d’application – d’observance ? = 0% dissémination Astagneau Pascal Médecin de santé publique Baud Olivier Médecin hygiéniste Berthelot Philippe Médecin hygiéniste Blanckaert Karine Médecin hygiéniste Bonnet Richard Microbiologiste Bouscarra Joël Médecin rééducateur Coignard Bruno Médecin épidémiologiste Ducron Corinne Cadre de santé hygiéniste Fournier Sandra Médecin infectiologue Grandbastien Bruno Médecin hygiéniste Jarlier Vincent Microbiologiste Le Coustumier Alain Microbiologiste Lepelletier Didier Médecin hygiéniste Lucet Jean-Christophe Médecin hygiéniste Mallaval Franck-Olivier Médecin hygiéniste Nicolas-Chanoine Marie-Hélène Microbiologiste Rabaud Christian Médecin infectiologue Souweine Bertrand Médecin réanimateur van de Woestyne Philippe Directeur administratif van der Mee-Marquet Nathalie Microbiologiste, hygiéniste Vaux Sophie Pharmacien épidémiologiste Gagnaire Julie Assistante hospitalo-universitaire Lasserre Camille Assistante hospitalo-universitaire Anna-Pelagia Magiorakos Epidémiologiste Roland Leclercq Microbiologiste Nicolas Fortineau Microbiologiste Christian Brun-Buisson Réanimateur Joseph Hajjar Médecin hygiéniste Pierre Parneix Médecin hygiéniste Thierry Lavigne Médecin hygiéniste Yasmina Berrouane Médecin hygiéniste CCLIN Paris-Nord, Paris, CSSP ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand CHU Saint Etienne, CSSP, Président de la SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013 ARLIN Nord, Lille CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR associé, SFM SSR, Collioures InVS, Saint-Maurice, CSSP CH Béthune AP-HP, Paris CHU Lille, président de la CSSP, SF2H AP-HP, Paris, CA-SFM CH Cahors, ColBVH CHU Nantes, CSSP et SF2H, co-pilote et rapporteur du groupe BHR 2010 et BHRe 2013 AP-HP, Paris, SF2H CH Chambéry AP-HP, Paris, Présidente de l’ONERBA, CA-SFM CHU Nancy, CSSP, CCLIN Est, Président de la SPILF Clermont-Ferrand, membre du GT EBLSE, HCSP 2010 CHU Lille CHU Tours, Réseau des Hygiénistes du Centre, ARLIN InVS, Saint-Maurice CHU Saint-Etienne CHU Nantes, actuellement CHU Brest Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections eCDC, Stockholm, Sweden Laboratoire expert du CNR Entérocoques, CHU Caen Laboratoire associé du CNR Résistance aux antibiotiques, Bicêtre, AP-HP, Paris Président de la COSPIN (DGOS), CHU Créteil, AP-HP, Paris CH Valence Responsable du CClin Sud-Ouest CHU Strasbourg CHU Nice Méthodes – Avis d’experts • Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations internationales, des interviews, du GT et des relecteurs • Pas de méthode GRADE ou DELPHI – Chapitres synthétisant l’ensemble des recommandations existantes • Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne • Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de diffusion, modalités de prise en charge, etc.) • Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe) • L’organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le diagnostic microbiologique • Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation épidémiologique et de découverte du portage Avant-propos du guide • • • • Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion Recommandations adaptées aux connaissances connues en 2013 Deux cibles : les patients porteurs et les patients contacts Application effective de ces mesures dans les services +++++ Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin) • Différents temps auxquels a lieu la détection du patient porteur de BHRe (admission, cours d’hospitalisation, etc.) • Situation épidémiologique (cas sporadique, cas secondaire, épidémie) • Filières de soins concernées Une même situation pourra donc être prise en charge différemment selon le contexte mais dans tous les cas, la prise en charge doit éviter toute perte de chance pour le patient afin de garantir une qualité et sécurité des soins et une orientation dans la filière de soins adaptée à sa prise en charge. Différents niveaux de risque Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié en cours d’hospitalisation,–Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a été identifié après 3 dépistages Risque élevé si au moins un patient porteur (cas secondaire) est identifié parmi les patients contact (situation épidémique)–Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est complètement maîtrisée 10 éléments d’appréciation du risque de transmission croisée 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nombre de patients porteurs de BHRe Typologie des patients présents (autonomie et charge en soins) ; Ratio personnel paramédical/patients Leadership et travail en équipe de l’unité de soins Délai entre l’admission et mise en place des mesures = durée d’exposition Architecture du service : chambres individuelles, possibilité de regroupement / sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de douchettes 7. Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ; 8. Niveau d’observance – des PS notamment l’hygiène des mains (consommation de SHA, audits, etc.), – bon usage des gants – gestion des excréta – application des PCC ; 9. Qualité de l’entretien de l’environnement ; 10. Disponibilité de l’EOH pour former, informer accompagner de jour et de nuit Qu’elle que soit la situation Qu’elle que soit la situation Prévention de la transmission croisée • Ch. individuelle avec PCC • Gestion des excréta • Organisation des soins • Evaluer la pertinence du contrôle ou arrêt des transferts et du dépistage des contact • Renforcement hygiène des mains • Renforcement bionettoyage Qu’elle que soit la situation Prévention de la transmission croisée Communication Information • Ch. individuelle avec PCC • Gestion des excréta patient • Organisation •des soins/ famille • patients si dépistage • Evaluer la pertinence ducontact contrôle ou • services ES fréquentés arrêt des transferts et du ou dépistage des • laboratoire de microbiologie contact • médecin traitant • Renforcement hygiène des mains • personnels soignants concernés • Renforcement bionettoyage • signalement e-sin • médecin traitant • préparer un communiqué de presse si épidémie Qu’elle que soit la situation Prévention de la transmission croisée Communication Information Cellule de crise, de • Ch. individuelle avec PCC • Gestion des excréta décision, de concertation patient • Organisation •des soins/ famille • patients si dépistage • Evaluer la pertinence ducontact contrôle ou Composition : Direction, EOH, Biologiste, • services ES •fréquentés arrêt des transferts et du ou dépistage des • laboratoire deInfectiologue, microbiologie Responsables du pôle et contact service concernés, président de la CME, • médecin traitant • Renforcement hygiène des mains Directions des Soins, Coordinateur de la • personnels soignants concernés • Renforcement bionettoyage gestion des risques et un membre du • signalement e-sin réseau CClin-ARlin pour les petits ES • médecin traitant • Concertation sur les si mesures • préparer un communiqué de presse • Prendre les décisions sans délai épidémie Qu’elle que soit la situation Prévention de la transmission croisée Communication Information Cellule de crise, de • Ch. individuelle avec PCC • Gestion des excréta décision, de concertation patient Evaluation • Organisation •des soins/ famille • patients si dépistage • Evaluer la pertinence ducontact contrôle ou Composition : •Direction, EOH, Biologiste, • services ES •fréquentés Moyens matériels arrêt des transferts et du ou dépistage des du pôle et • laboratoire deInfectiologue, microbiologie Responsables • Moyens humains contact service concernés, président de de la CME, • médecin traitant • Modifications l’offre de soins • Renforcement hygiène des mains Directions des Soins, Coordinateur de la • personnels soignants concernés • Moyens du laboratoire • Renforcement bionettoyage gestion des risques et un membre dude l’EOH • signalement e-sin • Accompagnement réseau CClin-ARlin pour les petits • médecin traitant • Surveillance des ES prescriptions ATB • Concertation sur les si mesures • préparer un communiqué de presse • Prendre les décisions sans délai épidémie Les différentes situations 1. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année 2. Découverte « fortuite » d’un porteur de BHRe 3. Epidémie = diffusion secondaire 4. Admission d’un patient connu porteur de BHRe 5. Admission d’un patient contact en situation épidémique 6. Admission d’un patient contact hors situation épidémique 7. Transfert d’un patient porteur de BHRe vers une structure d’aval : SSR, HAD, EHPAD, domicile Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente • Chambre individuelle, PCC • Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif • Levée des PCC • Renouvellement dépistage si ATB Dépistage positif • Renforcement personnel paramédical • Personnel dédié ou marche en avant Pas de PCC Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis équipe dédiée Cf. fiche découverte fortuite d’un cas • Dépistages hebdo des contacts tant que le porteur est présent • et un dépistage des contacts après la sortie du porteur • Si transfert d’un contact négatif : PCC + un dépistage Au moins un dépistage des contacts avant équipe dédiée • Poursuite des transferts Découverte fortuite d’une BHRe en cours d’hospitalisation • PCC Chambre individuelle • Renforcement perso paramédical • Personnel dédié si impossible marche en avant • Arrêt des transferts du porteur et des contacts • Identifier contacts, dans l’unité et transférés • PCC pour les contacts déjà transférés • Dépistages hebdomadaire des contacts, répétés 3 fois Dépistages négatifs PCC mais pas d’équipe dédiée • Dépistages hebdo des contacts présents tant que le porteur est présent • + au moins un dépistage des contacts après la sortie du porteur • Si transfert d’un contact : PCC + au moins un dépistage Dépistages positifs cf. fiche 4 PCC + d’équipe dédiée • Poursuite des dépistages non obligatoire • Reprise transfert contacts Contrôle d’une épidémie de BHRe • Activer le plan local de maîtrise d’une épidémie • Arrêter les transferts des porteurs et des contacts • Arrêter temporairement les admissions • Regrouper porteurs, contacts, indemnes en 3 secteurs distincts avec personnels dédiés • Dépistage hebdomadaire des contacts • Dépistage des contacts déjà transférés dans un autre établissement • Alerte informatique pour repérer réadmission Epidémie considérée comme contrôlée si, depuis la découverte du dernier porteur : • les porteurs , les contacts, les indemnes sont pris en charge par du personnel distinct • au moins 3 dépistages des contacts présents sont négatifs • Reprise des transferts des contacts si nécessaire • PCC pour les contacts transférés • Poursuite des dépistages hebdomadaires des contacts • Si hospitalisation prolongée, dépistages espacés, mais renouvelés si ATB • Avis référent en antibiothérapie avant ATB
