Philippe Berthelot, Unité Hygiène Inter hospitalière,
Service des Maladies Infectieuses et laboratoire de
bactériologie-virologie-hygiène, CHU Saint-Etienne
• France
• Accumulation de
résistances acquises à
plusieurs familles
d’antibiotiques. La multi
résistance est une étape
vers l’impasse
thérapeutique.
• Infections nosocomiales et
communautaires
• En établissement de santé
et dans la communauté
• fait partie des indicateurs
d'activité et de qualité et
des référentiels
d'accréditation des
établissements de santé
• BMR : réseau BMRRAISIN = SARM - EBLSE
• Europe
• MDR
• XDR
• PDR
• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques
émergente (BHRe)
• Commensale du tube digestif
• Résistante à de nombreux antibiotiques
• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries
• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant
diffusé que sur des modes sporadiques ou
épidémiques limités
• En 2013 et depuis 2009 :
• Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)
• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=372
3
• réduction de la prescription des antibiotiques pour limiter
la pression de sélection
• prévention de la diffusion à partir des patients porteurs
http://www.sf2h.net
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine
Weinstein, Emerging infectious diseases 2001
Siegel Am J Infect Control 2007
• Programmes multi-facettes :
• efficacité d’une seule mesure d’hygiène ? Bonten Current Opinion in
Infectious Diseases 2002
•
•
•
•
quantification efficacité PS, PCH ?
hors épidémie et en période épidémique
audit des mesures d’hygiène ?
généralisable à autres établissements ?
• Unité d’analyse = service et pas patient
• Étude avant-après sans groupe contrôle le plus souvent
• Pas la même stratégie selon extension épidémie,
détection des cas, retard à la mise en place des mesures
de contrôle
• Preuves limitées notamment pour apport stratégie de
dépistage BMR Gasink & Brenan Curr opin Infect Dis 2009
• Mauvaise observance mesures d’hygiène = cause échec
maitrise transmission croisée Slaughter Ann Intern Med 1996
Temime PNAS 2009
• Doivent être une priorité nationale
• Pour tout patient : base indispensable des mesures de
prévention de la transmission croisée des microorganismes
• Peut suffire pour contrôler diffusion épidémique des
micro-organismes
Berthelot Infection Control and
Hospital Epidemiology 2001
• hospitalisation en chambre individuelle avec toilettes
• signalisation de la situation pour tous les intervenants
• soins personnalisés et regroupés par opposition aux
soins en série
• petit matériel dédié dans la chambre du patient
• selon les cas, renforcement de la maîtrise de
l’environnement par bionettoyage spécifique
• PS :
• Hygiène mains, gants,
protection tenue ….
• PCC :
• Idem : tablier #
surblouse ?
• Idem BMR selon
décision CLIN/CME ?
cf. prérequis
• Chambre individuelle
• Signalisation porte
• Petit matériel dédié au
patient
• Quelques particularités
selon microorganismes
Précautions standard (PS) /Précautions contact (PCH )
Matériel :
-Nettoyage avec détergentdésinfectant après utilisation
+ Limiter le stockage des DMS*
+ Matériel réutilisable dédié au
patient (stéthoscope, garrot …)
Hygiène des mains:
Friction hydrohydro-alcoolique +++
-Avant et après tout contact
avec le patient et son environnement
-Entre chaque geste
Protection de sa tenue :
-tablier plastique pour soin mouillant
ou à risque de projection ex: aspiration
trachéale…
-Surblouse à chaque contact avec
patient / environnement proche
(réfection pansement, prise de sang …)
Port de gants :
Bionettoyage des surfaces :
Patient :
-Nettoyage avec détergentdésinfectant quotidiennement et
immédiatement après souillures
Bio-nettoyage en dernier
+/- étape javel ( ex si clostridium)
-Chambre seule
-Informer le patient
-Afficher le logo de la mise en place
des PCH sur la porte de la chambre
-Informer tous les acteurs prenant
en charge le patient (consultation,
brancardage, bloc…)
-Le patient peut sortir de sa
chambre après hygiène des mains
Déchets :
-Respect du tri des
déchets
-Elimination des déchets dans un
sac fermé et étanche.
-pour tout contact
avec un liquide biologique /
muqueuse
-1 soin = 1 paire
Port de masque et
lunettes
-pour tout soin à risque de
projection ex: aspiration
trachéale……..
Visiteurs :
Mise à disposition de SHA pour
inciter les visiteurs à effectuer une
hygiène des mains :
-Avant et après contact du patient
-Avant de sortir de la chambre
Parfois port de surblouse et
gants ex : gale, clostridium
Références : - Précautions complémentaires type contact I.HYG.iso35
-Précautions standard I.HYG.inc02
Linge :
-transporté dans un emballage
étanche et fermé
+ A éliminer immédiatement dans le
chariot si celui-ci est devant la porte avec
une ouverture non manuelle fonctionnelle
+ Sinon emballage du linge dans un sac
blanc dans la chambre et élimination par
double emballage en sortie de chambre
toutes les 24h.
*DMS = dispositifs médicaux stériles
Carmelli Clin Microbiol Infect 2010
Pas de réactivité
Ni mesures adéquates
EXTRAITS
Didier LEPELLETIER, Bruno GRANDBASTIEN, Philippe
BERTHELOT.
• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques
émergente (BHRe)
• Commensale du tube digestif
• Résistante à de nombreux antibiotiques
• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries
• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant
diffusé que sur des modes sporadiques ou
épidémiques limités
• En 2013 et depuis 2009 :
• Entétocoques résistant aux glycopeptides (ERG)
• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
22
• Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa,
quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques
– Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire,
diffusion hospitalière dans les services à risque
• Les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans
production de carbapénémases
• Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques
– Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux
glycopeptides
– Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE)
• Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides
– E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies
– Il doit être géré comme une BMR
23
• Prévalence faible mais en augmentation
• EPC : environ 0,7 % des isolats cliniques d’entérobactéries sont
résistants aux carbapénèmes et environ 12% le sont par production de
carbapénémases [enquête Trans-Réseaux ONERBA : SFM 2013]
• ERG : ≤1% des isolats cliniques d’E. faecium sont résistant aux
glycopeptides [rapport 2011 de l’ECDC, EARS-net]
• Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des épidémies
24
• Changement de l’épidémiologie des EPC
<1%
27%
68%
27
• 286 ES répondants
– Membres de la SF2H
• Repérage des patients « à risque » ± organisé
- Surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%)
- Peu d’utilisation du Système d’Information Hospitalier (SIH)
• Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe (38%)
• Peu de cas secondaires après mise en place des mesures
spécifiques (13%)
Lepelletier et al. http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_enquete-BHR-2012.pdf
28
• Actualiser les recommandations de détection et de prise
en charge des patients colonisés ou infectés par des
BHR
• Harmoniser les recommandations françaises
• Rendre ces recommandations plus opérationnelles et
compréhensibles pour les établissements de santé
• Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des
circonstances de découverte
29
• Commission spécialisée Sécurité Patient
• Autosaisine de juillet 2012 (Pilotée par B Grandbastien)
• Coordination : P Berthelot et D Lepelletier (rapporteur)
• Constitution d’un GT représentatif
• Hygiénistes, infectiologues, bactériologistes
• Recrutement de 2 chargés de mission (bibliographie)
• Partenariat avec
•
•
Sociétés savantes la SF2H, SFILF, SFM
Autres structures ou réseaux : Réseau CClin/Arlin, InVS, ONERBA, AP-HP
• Auditions de responsables (eCDC, CNR) / Relecture par des experts
30
• Avis d’experts
– Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations
internationales, des interviews, du GT et des relecteurs
– Pas de méthode GRADE ou DELPHI
• Rédaction de chapitres synthétisant l’ensemble des
recommandations nationales existantes
– Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne
– Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de
diffusion, modalités de prise en charge, etc.)
– Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe)
– L’organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le
diagnostic microbiologique
– Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation
épidémiologique et de découverte du portage
• Ce guide synthétise l’ensemble des
recommandations préexistantes dans ce
champ
• Différents niveaux de la maîtrise de la
diffusion
• Recommandations adaptées aux
connaissances connues en 2013
• Deux cibles : les patients porteurs et les
patients contact
• Application effective de ces mesures dans
les services +++++
– Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin)
– Différents temps auxquels a lieu la détection du
patient porteur de BHRe (admission, cours
d’hospitalisation, etc.)
– Situation épidémiologique (cas sporadique, cas
• Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en
charge en PCC dès son admission
• Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié
en cours d’hospitalisation,
–Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a été
identifié après 3 dépistages
• Risque élevé si au moins un patient porteur (cas
secondaire) est identifié parmi les patients contact
(situation épidémique)
–Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est
complètement maîtrisée
36
• Plusieurs éléments permettent d’apprécier le risque de
survenue de transmission croisée entre le patient porteur
et les patients contact :
– Nombre de patients porteurs de BHRe présents dans le service/unité ;
– Typologie des patients présents dans le service/unité (autonomie et charge en
soins) ;
– Ratio personnel paramédical/patients ;
– Leadership et travail en équipe de l’unité de soins;
– Délai écoulé entre l’admission du patient porteur et la mise en place des mesures
(durée d’exposition des patients contact) ;
– Architecture du service, possibilité de chambres individuelles, possibilité de
regroupement et de sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de
douchettes rince-bassins ;
– Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ;
– Niveau d’observance des PS notamment l’hygiène des mains (consommation de
SHA, audits, etc.), le bon usage des gants et la gestion des excréta d’où découle
l’intensité de l’exposition des contacts; application des PCC ;
– Qualité de l’entretien de l’environnement ;
– Disponibilité de l’EOH pour former et informer toutes les équipes soignantes,
médicales et paramédicales, de jour et de nuit ; pour accompagner les équipes 37
soignantes à davantage appliquer les mesures d’hygiène.
38
1. Mesures quelle que soit la situation
2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année
précédente
3. Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en
cours d’hospitalisation
4. En cas de diffusion secondaire (épidémie)
5. Admission d’un patient déjà connu porteur d’une BHRe
6. Admission d’un patient contact lors d’une situation
épidémique
7. Admission d’un patient contact en dehors d’une situation
épidémique
8. Transfert d’un patient porteur de BHRe du court séjour vers
39
une structure d’aval type SSR, HAD, EHPAD, domicile
• Transfert en SSR d’un patient identifié porteur de BHRe
en court séjour
• Prise en charge en SSR d’un patient identifié contact
• Transfert en EHPAD ou SLD d’un patient porteur de
BHRe ou d’un patient contact
• Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux)
• Simplifier la prise en charge des
patients et les contraintes des
ES
– Contrôle initial de la diffusion ++++
– Détecter/Communiquer/Utiliser les
ressources et expertises pour
l’analyse du risque initial et la
stratégie de dépistage et de suivi
des patients contact
– Adapter les mesures à la filière de
soins
– Préserver le bénéfice du patient
49
• Situations à haut risque
« étranger » : PCC
chambre individuelle,
dépistage, …
Avantages :
• Bénéfice important / patients
haut risque
• Approche individuelle
• « Mobilisation » des
professionnels de santé
Désavantages :
• impact important mais pour
combien de temps ?
• Difficulté identification
patients haut risque « sans
lien avec pays étranger »
• Population générale :
précautions standard
d’hygiène
Avantages :
• Impact sur l’ensemble de la
population prise en charge
• Changement des
comportements
• Plus radical
• Mesures hygiène identiques
quel que soit patient
Désavantages :
• Mesures hygiène identiques
quel que soit patient
• Difficultés à mobiliser les
professionnels de santé
Objectif :
80 % observance
hygiène des mains ?
Résultats différents
Selon BMR : efficace
pour SARM surtout.
• Ne pas entrainer de perte de chance pour le patient si porteur
BMR / BHRe
• Patients en PCC : Zahar Intensive Care Med 2013, Morgan Am J
Infect Control 2009
• Enlever les cathéters, dispositifs invasifs non utiles :
persistance portage BMR et risque d’infection
• Limiter l’exposition aux antibiotiques non utiles
• Demander avis spécialisé pour prescription antibiotique :
• Prophylactique : ex discussion de l’antibioprophylaxie
http://www.sfar.org/article/669/antibioprophylaxie-en-chirurgie-etmedecine-interventionnelle-patients-adultes-cc-2010
• Curatif : ex BHRe
• Patient acteur de la prévention de la transmission croisée des
microorganismes => hygiène des mains
• Patient connu porteur
BMR / BHRe :
quelques
recommandations
simples d’hygiène =>
Cf. fiche BMR CCLIN
Sud-Est
• Population générale :
hygiène des mains
+++ (avant de passer
à table, après avoir
touché des http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Doc_Reco/guides/Kit_BMR/sommaire.html
animaux,
après toilettes …)
• L’application rigoureuse des PS en routine - c’est à
dire pour tout patient - doit être une priorité nationale
car il n’est pas possible de dépister tous les patients
porteurs de BMR ou de BHRe.
• Mobilisation indispensable des différents acteurs au sein
de nos établissements de santé (microbiologistes,
infectiologues, hygiénistes, pharmaciens, réanimateurs
… mais aussi des usagers de santé)
• La politique de maîtrise de la diffusion de la résistance
bactérienne doit être la priorité des Commissions ou
Conférences Médicales d’Etablissement, du Comité des
Anti-Infectieux et des EOH.
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11h00-12h30 P. Berthelot BMR DESC MIT