CENTRE BERNOIS DE READAPTATION SA 3625 HEILIGENSCHWENDI / BE CERTIFICAT MEDICAL D’ADMISSION Téléphone: 033 244 33 80 34 Courriel: [email protected]/ www.rehabern.ch 244 33 38 Télécopie Admissions: 033 244 33 Télécopie service médical : 033 A REMPLIR LISIBLEMENT EN MAJUSCULES OU A LA MACHINE A ECRIRE Nom : Prénom: Date de naissance : Adresse : Téléphone: Garant 1: Garant 2: Classe d’assurance: Type de lésion: 1ère classe (privé) Chambre individuelle Rééduc. Pulmonaire Rééduc. Cardiaque Maladie 3e classe (Div. commune) Chambre à 3 lits 2e classe (semi-privé) Chambre à 2 lits Rééduc. Orthopédique Accident Rééduc. Autres indications Les patients pour des séjours de cure et de convalescence ne peuvent être admis Diagnostic principal : Date de l’opération : Comorbidité : Thérapie: But du traitement / Potentiel de réadaptation : Limites de résistance : Retour à domicile après réadaptation ? Oui Non Sortie en foyer? Oui Non Oui Inscription en foyer ? Non Soins nécessaires actuellement: Mobilisation libre Fauteuil roulant Canne Béquilles Déambulateur Alité Prise de repas Autonome Aide partielle Aide complète Toilette Autonome Aide partielle Aide complète S’habiller Autonome Aide partielle Aide complète Passage lit/fauteuil Autonome Avec aide Admission demandée à compter du: Patient confus Durée de séjour prévue : Première admission Nouvelle admission Datei 582795158 Autor M. Werthmueller Ausgabe vom 05.04.2007 Seite 1 Remarques: (p. ex. Médicaments spéciaux, soins de plaies exigeants, etc.): Adresse, téléphone, signature du médecin ou hôpital/clinique prescripteur : Date: Veuillez nous faxer les coordonnées du patient avant son entrée en clinique au 033 244 33 35 et les documents restants (résultats du laboratoire à la sortie de l’hôpital, radiographies, etc.) au 033 244 33 38 Vous pouvez aussi nous envoyer ces documents par la poste. 1 Exemplaire pour * Direction médicale CENTRE BERNOIS DE READAPTATION 3625 HEILIGENSCHWENDI * Caisse maladie, médecin-conseil (l’accord de prise en charge doit être disponible avant l'admission) * Médecin cantonal du canton de résidence pour les patients extérieurs au canton. Datei 582795158 Autor M. Werthmueller Ausgabe vom 05.04.2007 Seite 1