demande d`admission

DEMANDE D’ADMISSION
MF/ADM/ORG.GLE/001 A Version 5
Clinique SSR Sunny Cottage - AMELIE LES BAINS –
Tél : 04.68.39.05.50
Date de la
demande :……………………………….
Fax : 04.68.39.38.92
Date
Date
Date
souhaitée :……………………………………….. proposée :………………………………….. d’entrée réélle :…………….….
ETABLISSEMENT D’ORIGINE
Date entrée ets d’origine…………………………………………………………………….…………..
Nom de l’établissement :……………………………………………………………………..Services………………………………………..…………………….
Nom du médecin demandeur : .............................……........….....………………………………....Tél :...............………..........................
PATIENT : NOM : ............................................................................................Date de naissance : ......... /........ /...….....
Adresse : ....................................................................................................................................................................................
N° S.S. :........................................………………………………………………………………………………………….................….......………………………
Caisse : .......................…………………………........………………..........…….Mutuelle . :…………………………….....…...................................
Contact Famille...........…………………….............................…………….Téléphone famille……………………..…….................................
Médecin traitant :………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Chambre particulière demandée
•
OUI
•
NON
•
INDIFFERENT
MOTIF D’HOSPITALISATION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fiche de liaison
•
Demandée
• Reçue
ORIENTATION DU PATIENT A LA SORTIE
q Retour à domicile
q Ré hospitalisation
ACCEPTATION DOSSIER LE :…………………………………..….
REFUS : pour admission inadéquate
Pathologie non adaptée
Convenance personnelle
Demande de placement hors région + domicile
q Placement (préciser)………………………………………………..
•
OUI
•
NON
VISA
REFUS : pour admission adéquate
Indisponibilité de lits
Annulation patient / structure
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
D:\Mes Sites\Site_Sunny_cottage\001 A Demande admission SC.doc
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OBJECTIFS DU SEJOUR
Rééducation
Convalescence
q Légère
q Oui
q Lourde
q Non
Soins palliatifs
Organisation sociale de la sortie
q Oui
q Oui
q Non
q Non
Etiquette patient
BESOINS PARTICULIERS (préciser)
Chimiothérapie :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….……
Radiothérapie :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Dialyse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...…………………………..…..
ANTECEDENTS (préciser)
Médicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………….……………………………………………………………..…
Chirurgicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….……………………………………………….
Allergies :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Intoxications :………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………...………..
DEFICIENCES
q Vision
q Audition
q Troubles langage/parole
TRAITEMENT
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TROUBLES PSYCHO-NEURO-COMPORTEMENTAUX
Anxiété-dépression
q Oui
q Non
q Troubles comportementaux
q Agitation
q Agressivité
q Fugues
Troubles cognitifs …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
GRILLE AGGIR
A : fait seul, habituel, correct
Cohérence
q Orientation
q Toilette
q Habillage
q Alimentation
q Elimination
q Transferts
q Déplacements
q Communication à distance
B : Fait partiellement
q
q
q
q
q
q
q
q
q
C : Ne fait pas
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
SOINS
Précautions complémentaire d’hygiène :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Perfusions :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
q Pansements :……………………………………
q Plaies - ulcères
o Moins de 20 minutes
o Escarres
o Localisations :
…………………………………………….
Stades :………………………………………………………
o Plus de 20 minutes
o Autres (préciser)…………………………………………….
o
o Matelas ou sur-matelas
Protocole :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
q Trachéotomie
q S naso-gastrique
ALIMENTATION
q Trouble déglutition
q Aspirations
q Gastrostomie
q Oxygène
q Jéjunostomie
q Colostomie
q Sonde urinaire
q Ventilation non invasive
REGIME (Préciser) :……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
q Fausse route
q Trouble mastication
q Surcharge pondérale
q Dénutrition
Alimentation parentérale :………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..
Alimentation entérale :…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
q SNG
q Gastrostomie
q Jéjunostomie
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