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IFSI Ollioules
PROMOTION 2010/2011
Cours 3
Psychopathologie
Cours n°3
Le 29 avril 2011
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Cours de Stéphanie ANQUETIL
Psychologue clinicienne
IFSI Ollioules
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Cours 3
Cours de Stéphanie ANQUETIL
Psychologue clinicienne
LES PSYCHOSES AIGUES
1. DEFINITION
Les psychoses aigues sont des affections propres à la nomenclature psychiatrique
française.
Ce sont des délires transitoires à début brutal qui se résolvent rapidement (sous
traitement en quelques semaines ou quelques mois). Mais il y a un risque de récidive. Le sujet
est en situation de vulnérabilité.
Nous allons étudier la bouffée délirante aigue (BDA) et la psychose puerpérale.
2. STRUCTURE ET DECOMPENSATION DANS LES
PSYCHOSES AIGUES
Dans les psychoses aigues, la personne semble souvent avoir été parfaitement normale,
adaptée, jusqu’au moment où elle décompense. Elle est passée de la normalité à la folie, mais
ça ne veut pas dire qu’elle est passée d’une structure psychique à l’autre, par exemple : qu’elle
est passée de la névrose à la psychose. La structure psychique s’élabore au cours de la jeunesse
et ne change plus une fois qu’on est adulte.
Je fais une hypothèse pour les psychoses aigues : Ce qui se passe dans le cas des
psychoses aigues, c’est que la psychose était latente, équilibrée, jusqu’à ce qu’il y ait la crise,
qui révèle cette psychose sur un mode pathologique.
Ce qui provoque cette décompensation, c’est ce que l’on peut appeler une « mauvaise
rencontre » que fait le sujet. La plupart du temps, elle parait tellement anodine que l’on n’en
tient pas compte, et que l’on va croire, à tort, qu’il n’y a aucune raison à la décompensation.
Mais pour le sujet, elle est insupportable, ce qui le fait décompenser. Ca touche souvent à des
événements importants dans la vie : l’école, le travail, les relations amoureuses, la sexualité, la
parentalité, la mort.
Pourquoi ? Parce que ces événements abordent des thèmes psychiques majeurs et
structurants dans le développement du sujet, sur lesquelles les psychotiques sont défaillants,
comme on l’a vu : la relation à l’objet, la perte, le sexuel et la différence des sexes, la filiation,
etc.
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LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE
1. DEFINITION.
On en parle dans la littérature médicale comme "d'un coup de tonnerre dans un ciel serein". Il
s'agit d'un épisode psychotique transitoire caractérisé par un délire à thèmes polymorphes,
souvent accompagné de troubles hallucinatoires multiples, survenant brusquement chez un
sujet jusque-là indemne de troubles psychiques et disparaissant spontanément au bout de
deux à trois semaines et guérissant la plupart du temps sans laisser de séquelles.
Pathologie qui se trouve uniquement dans la classification française.
2. TERRAIN EPIDEMIOLOGIE
La BDA survient le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes, entre 18 et 30 ans,
chez des personnes fragiles, vulnérables, sans personnalité bien posée, mal adaptés sur le
plan social et dans des carrières professionnelles ou des situations qui les satisfont peu.
3. CIRCONSTANCES D'APPARITION ETIOLOGIE
- Début brutal, apparemment sans cause décelable.
- Parfois comportement inhabituel 3 à 4 jours avant le début de la crise / troubles du sommeil.
Cependant cette décompensation peut se manifester souvent à la suite d’un événement
traumatisant, physique ou psychique :
- Choc émotionnel.
- Echec professionnel ou scolaire.
- Surmenage
- Maladie
- Séparation, deuil.
- Emprisonnement.
- Service militaire.
Les drogues hallucinogènes (LSD), le cannabis, les psychostimulants peuvent provoquer des
états délirants aigus, de même que certains médicaments (corticoïdes, isoniazide).
Des troubles endocriniens (dysfonctionnement thyroïdien) ou des atteintes du système
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nerveux central (épilepsie, tumeur cérébrale) peuvent se manifester par des délires aigues.
L’examen clinique et les explorations complémentaires permettront de rétablir le diagnostic.
4. LES FORMES CLINIQUES
Elles sont décrites par référence aux mécanismes qui élaborent l'expérience délirante :
- des formes hallucinatoires aiguës : hallucinations et automatisme mental
- des formes interprétatives aiguës : grande part émotionnelle avec jalousie, idée de préjudice
- des formes imaginatives aiguës : fabulation monumentale, imagination romanesque,
exubérance
5. TYPES DE DELIRE
5.1. Idées délirantes polymorphes.
- S'enchaînent, se chevauchent, se mélangent : grande impression d'incohérence.
- Il y a toujours un automatisme mental : le sujet se plaint que ses idées sont devinées.
- Les hallucinations sont très riches : auditives, acoustico-verbales, visuelles.
- Cénesthésie.
- Olfactives.
5.2. Les mécanismes.
Les mécanismes sont polymorphes avec :
- Intuition surtout.
- Hallucinations.
- Illusion.
- Interprétation.
5.3. Thèmes multiples et variables.
Il y a plusieurs thèmes à la fois, qui peuvent être :
- Mystique.
- Messianisme
- Mégalomanie : grandeur, puissance.
- Persécution.
- Erotisme.
- Modification corporelle.
- Empoisonnement, etc.
Les thèmes délirants se mélangent et se succèdent les uns aux autres, sans qu’un thème
particulier n’émerge.
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5.4. Points importants sur le délire :
– NON SYSTEMATISE : flou, incohérent, sans logique interne, les idées ne s’organisent pas
entre elles, sont mal enchaînées. Il va dans tous les sens.
– EN RESEAU c’est-à-dire étendu à toute la vie du sujet
– L'adhésion du patient à son délire est totale (aucune critique du délire). Ce n’est qu’après la
crise qu’il sera en mesure de le critiquer.
5.5. Dépersonnalisation
Sentiment angoissant de dépersonnalisation, de changement total de soi.
La dépersonnalisation (ou déréalisation) désigne l'expérience d'un sentiment de perte de sens
de la réalité. Une personne souffrant de ce trouble a l'impression qu'elle a changé et que le
monde paraît moins réel (il est flou, comme dans un rêve, ou manque de sens). Le DSM-IV
classe la dépersonnalisation comme étant une forme de trouble dissociatif, bien que la
dépersonnalisation en elle-même soit le plus souvent caractéristique d'un traumatisme
psychologique différent.
5.6. Perturbation de l’humeur
L'humeur du patient va osciller selon les phases délirantes. Oscillations très rapides et
fréquentes, tantôt euphorie et agitation tantôt abattu triste et angoissé, avec des idées de mort
(l’humeur suit les variations des thèmes délirants et le désordre des idées)
La BDA peut induire des troubles du comportement :
- Excitation psychomotrice.
- Stupeur.
- Logorrhées ou mutisme.
- Fugue.
- Des actes médico-légaux.
Important ! Dans la BDA, il n'y a pas de désorientation temporo-spatiale et le sujet sera
capable de se remémorer l’épisode délirant, à la différence de la confusion mentale.
6. EVOLUTION.
Episode régressif et unique.
- Dans 50 % des cas, il n'y a jamais aucune récidive de bouffée délirante aiguë. La BDA peut
aussi disparaître de façon aussi brusque que son arrivée. Le sujet peut alors critiquer ce qui
lui est arrivé et en garder le souvenir.
- La guérison se fait en quelques jours ou quelques semaines avec un mois d'hospitalisation.
Evolution intermittente avec récidive.
- Parfois identique à la première bouffée délirante aiguë ou différente.
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- 25% récidives par accès sur un mode maniaco-dépressif
- Diagnostic différentiel : psychose maniaco-dépressive.
Evolution vers la chronicité.
- Dés la première bouffée délirante aiguë ou après plusieurs (rapprochées).
- Sujet jeune : schizophrénie.
- Sujet âgé : Délire non schizophrénique.
Pour la BDA, le pronostic peut être optimiste, avec une certaine prudence néanmoins.
7. QUELQUES DIAGNOSTICS PREVALENTS
Diagnostic prévalent :
Altération des opérations de la pensée
Perturbation des interactions sociales
Isolement social
Altération de la communication
Perturbation ou risque de perturbation dans l’exercice du rôle parental
Perturbation de la dynamique familiale
Le diagnostic :
Il se fonde sur un examen psychiatrique du sujet, sur les renseignements obtenus de
l'entourage.
Il repose sur :
- Le mode de survenue de l'épisode délirant : brutal
- les multiples formes du délire
- l'adhésion totale au délire
- la présence de troubles de l'humeur en alternance
- une certaine variabilité du tableau clinique
- pas de confusion mentale (dans la confusion mentale, il y a un trouble de la conscience et
accessoirement un délire onirique)
8. ELEMENTS DE PRONOSTIC.
Eléments de bon pronostic (qui sont en défaveur d'une psychose chronique).
- Bouffées délirantes aiguës (début brutal) surtout s'il y a un facteur déclenchant.
- Personne pré-morbide, extravertie avec une bonne adaptation affective et sociale.
- Accès délirants brefs avec une guérison rapide.
- Bonne sensibilité au traitement.
- Participation dysthymique importante (troubles de l'humeur importants).
- Délires riches avec des thèmes et mécanismes multiples.
- Critique du délire rapide une fois l’épisode résolu.
- Antécédents maniaco-dépressifs.
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- Absence d’éléments dissociatifs.
Eléments de mauvais pronostic.
- Début subaigu précédé de manifestations insidieuses.
- Personne pré-morbide schizoïde.
Schizoïdie : Structure mentale organisée autour de l'introversion et de l'intériorisation des
affects. La personnalité schizoïde peut par exemple conduire à la rêverie si une trop grande
partie de la réalité est mise à l'écart par le sujet. La personnalité schizoïde est souvent
qualifiée de pathologique, bien que ne dégénérant pas de manière systématique, loin s'en
faut, en véritable psychose.
-Antécédents de tentatives de suicide.
-Difficultés d'adaptation.
-Préoccupations hypochondriaques.
-Angoisse.
- Absence de variation de l'humeur.
-Résolution incomplète, persistance des éléments délirants.
-Critique imparfaite du délire malgré le traitement.
9. TRAITEMENT.
Hospitalisation.
La bouffée délirante aiguë est une urgence psychiatrique car il peut être dangereux pour luimême et pour les autres. Une HDT peut être mise en place, voire une hospitalisation sous
contrainte selon les circonstances.
Bilan complet
- Clinique et biologique.
- Toujours rechercher la prise de toxiques.
- Scanner cérébral à la recherche de troubles organiques.
Évaluer le retentissement somatique : insomnie, anorexie, amaigrissement, asthénie
Traitement médicamenteux.
- Neuroleptiques : incisifs (anti-hallucinatoires) Haldol.
- Anxiolytique
- Le traitement dure en général 6 mois.
- Quand le délire disparaît, un épisode dépressif peut suivre.
Psychothérapie.
- Pas de psychothérapie structurée mais du soutien qui aura pour but d'accompagner le
patient.
- Cette psychothérapie devra se poursuivre après la sortie de l'hôpital et jusqu'à l'arrêt du
traitement.
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Sismothérapie. (Electroconvulsivothérapie)
- Elle est efficace.
- Seulement utilisée en seconde intention, si les neuroleptiques ne sont pas efficaces.
Point de vue de certains psychologues sur la prise en charge :
Certains auteurs insistent sur l’utilité d’un traitement précoce de la bouffée délirante et la
nécessité de comprendre l’épisode aigue comme s’inscrivant dans l’histoire générale de la
personne et de ses conditions de vie.
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LA PSYCHOSE PUERPERALE
La psychose puerpérale fait partie des troubles psychiatriques post-partum (qui se
passent après l’accouchement).
Classiquement, la grossesse est décrite comme un facteur de protection des maladies
psychiatriques chroniques.
Cependant, au cours de la grossesse… on décrit classiquement :
– Irritabilité, labilité émotionnelle, angoisses
– Instabilité de l’humeur
– Troubles du comportement alimentaire à type de boulimies (« envies »)
– Troubles du sommeil
 Ce qui prouve que ce n’est déjà pas une chose facile à vivre.
Mais c’est lors du post-partum, c’est-à-dire après l’accouchement, que s’observent
surtout les troubles psychiatriques.
Le post-partum est une période de grande fragilité psychologique et de bouleversements
hormonaux importants chez la femme, il semble être propice à l’émergence de troubles
psychiques d’intensité variable. Si le « post-partum blues » est relativement fréquent et bénin,
on peut par contre assister à l’apparition d’épisodes délirants aigus ou de troubles graves de
l’humeur après l’accouchement. Ceux-ci vont conduire à hospitaliser pour troubles
psychiatriques 2 accouchées sur 1000.
1. DEFINITION
Etat confusionnel accompagné d’un délire aigu et de troubles thymiques importants. Intervient
dans la période post-partum (3jrs/10).
La psychose puerpérale présente un tableau clinique assez polymorphe, avec confusion, idées
délirantes et troubles thymiques importants.
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2. ETIOLOGIE
On retrouve parfois des complications obstétricales ou une souffrance néonatale dans
les antécédents immédiats de la décompensation.
Pourquoi une décompensation à ce moment ?
L’accouchement est un événement qui a une grande importance psychologique : ça
renvoie à la féminité, à la sexualité, ça met la femme en place de sa propre mère. Ca met en jeu
la question de la parentalité, de la filiation, de la transmission. Peut y avoir des problèmes de
maternité dans la famille du sujet, chez sa mère. Il peut y avoir des liens entre ces deux
accouchements.
L’accouchement réactualise des choses de l’histoire familiale de la femme. Il faut
chercher dans l’histoire du sujet ce qui se passe. Cet accouchement peut être vécu comme une
« mauvaise rencontre ».
Dans les psychoses puerpérales, certains auteurs soulignent l’importance du rejet de
l’enfant, les difficultés dans le repérage des générations, avec une inversion mère-fille par
exemple, l’impossibilité pour la mère de s’identifier à une bonne image maternelle et
l’existence de secrets de filiation.
D’autres insistent dur les bouleversements endocriniens.
Mes hypothèses :
Avoir accouché de l’enfant, c’est être confronté à la réalité de la chose, ça vient se
confronter aux fantasmes qu’on se faisait du bébé. On se prend le réel dans la figure. La
naissance de l’enfant, c’est le moment où l’on prend dans le réel la mesure de la parentalité. Ca
peut être très angoissant.
Avoir accouché de l’enfant, c’est aussi avoir perdu l’objet. Certaines femmes parlent de
complétude, de plénitude lors de leur grossesse, comme si l’enfant les comblait totalement.
Inconsciemment, cela peut renvoyer à la relation fusionnelle du nourrisson à sa mère pour la
femme enceinte elle-même. Lorsqu’elle accouche, elle perd cette complétude, c’est comme une
castration. Ca peut être angoissant aussi.
L’accouchement met en jeu des thèmes psychiques majeurs et structurants dans le
développement du sujet, sur lesquelles les psychotiques sont défaillants.
La castration que provoque la naissance du bébé peut mettre à mal la femme de
structure psychotique, qui a des problèmes avec la castration, avec le manque (puisque,
rappelez-vous, le psychotique n’a pas pu faire la différentiation moi/extérieur)
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3. SEMIOLOGIE
Signes annonciateurs :
Insomnies avec cauchemars, anxiété, bizarrerie du comportement.
Apparition brutale avec anxiété, plaintes hypochondriaques, agressivité et un sentiment
d’incapacité à s’occuper du nourrisson
Symptômes :
• Confusion avec désorientation temporo-spatiale
• Activité délirante polymorphe dont les thèmes sont essentiellement centrés sur l’enfant :
négation, négation de la maternité, filiation extraordinaire : « l’enfant n’est pas né, il a été volé,
il appartient à une autre ….. »
Le délire est riche avec hallucinations
• Labilité de l’humeur+++ Humeur dépressive. Il y a un risque majeur de suicide et/ou
d'infanticide.
• Grande angoisse
Tableau clinique de la psychose puerpérale
On retrouve souvent une mélancolie ou des idées maniaques ou des bouffées délirantes
aiguës centrées sur la naissance de l'enfant : conviction de ne pas être la mère, qu'il est décédé,
refuse de le reconnaître...
4. TRAITEMENT
Eliminer une cause organique
– Le TRAITEMENT classique repose sur traitement médicamenteux : neuroleptique et sédatif
Sécobarbital
+ séparation momentanée mère-enfants.
+ Interruption allaitement (à cause des médicaments)
En cas d’urgence, indication d’une sismothérapie.
Prise en charge :
Les unités d'hospitalisation conjointe mère-enfant offrent un cadre institutionnel
sécurisant pour la mère et l'enfant dans le traitement de ces troubles. Elles préviennent les
séparations, elles permettent une évaluation, une gestion des états de crise. Elles offrent des
conditions souples (hôpital plein temps, hôpital de jour, soins à domicile), pour définir la prise
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en charge, la moduler en fonction de l'évolution, assurer le suivi. Elles fournissent un
accompagnement constant et non intrusif, un regard conjoint pour étayer la relation.
Psychothérapie de soutien et aménagement de la relation mère-enfant.
Présence soignante pour réintroduction progressive de la relation mère enfant
La Mère délire, est angoissée, a des idées de meurtre. Les soignants ont beaucoup de
mal à se détacher de l'image de la Mauvaise Mère et leur première envie est de protéger
l'Enfant contre la Mère. Il est pourtant nécessaire d'introduire l'Enfant dans le champ
thérapeutique avec la Mère.
Si on sépare l'Enfant de la Mère, on renforce la pathologie en confirmant que c'est une
Mauvaise Mère. Par contre, en le lui laissant on accrédite le fait que c'est bien le sien, qu'elle
est capable de s'en occuper même si pour l'instant des difficultés nécessitent des soins et un
entourage.
5. EVOLUTION
• Accès isolé
EVOLUTION FAVORABLE 80% DES CAS
• Récidive après grossesse ultérieure (20%)
La psychose puerpérale peut-être un mode d'entrée en trouble bipolaire (psychose maniacodépressive) ou schizophrénique.
Evolution :
L'évolution est en général bonne sous traitement. Il faudra tout de même signaler à la mère que
son risque de récidive est de 20% à la prochaine grossesse.
6. QUELQUES DIAGNOSTICS PREVALENTS
Risque de violence envers soi ou envers les autres
Anxiété
Perturbation de l’exercice du rôle parental
Stratégies d’adaptation individuelle (familiale) inefficace
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