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FONDS DE MATURATION
DOSSIER - Laboratoire
Titre du projet
Thématique proposée (TIC, Biotechnologies, Santé, Environnement, etc.) :
Laboratoire demandeur
Laboratoire
demandeur
Directeur
Adresse
Responsable du
projet
Tel
E-mail
Organisme de rattachement (Université, Ecole…)
Nom de la structure
Personne à
contacter
Coordonnées
postales,
téléphonique et mail
Structure accompagnatrice
Nom de la structure
Intérêt du projet, secteur(s) d'application concerné(s)
Résumé
Montage financier (cf. annexes)
Montant de la
subvention sollicitée
€
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PROGRAMME "COMPETITIVITE REGIONALE ET
EMPLOI"
2007 - 2013
Dossier de demande de subvention FEDER
Contenu du dossier :
- la lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur
- la description du laboratoire et du projet – pages 3 à 6
- la contribution aux objectifs et priorités du programme – 7
- la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier – page 8
- le plan de financement prévisionnel du projet – en annexe
Il est recommandé de lire attentivement la note d'information ci-jointe avant de
remplir la demande de subvention.
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, dûment complété et signé, en
trois exemplaires et simultanément par voie électronique auprès du service instructeur
compétent (Cf. note d'information).
Partie réservée à l'administration
Service instructeur :
Dossier PRÉSAGE n°
Recevabilité : Axe :
Objectif :
Action :
Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) :
Pièces complémentaires réclamées :
Oui, le
Non
Date de dossier complet (jj/mm/aaaa) :
Date de l’accusé réception (jj/mm/aaaa) :
Préfecture de la région Bretagne
Union Européenne
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DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET
LE PORTEUR DE PROJET – ORGANISME DE RATTACHEMENT (UNIVERSITE, ECOLE…)
Nom – Raison Sociale :
Forme juridique :
EURL
SARL
SA
Personne Physique – Date et lieu de naissance :
Association
Organisme consulaire
Autres organismes de droit privé - à préciser :
Collectivité territoriale :
Etablissement public – à préciser :
Groupement d'Intérêt Public
Autres organismes publics - préciser :
Référence :
Code NAF :
Numéro de SIRET :
Numéro d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :
Code INSEE (pour les collectivités) :
Représentant légal :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Adresse postale complète :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
TVA – régime du porteur de projet :
Assujetti :
Oui
Non
FCTVA :
Oui
Non
Partiellement assujetti
Taux :
%
Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
Oui
Non
Proratisée au taux de
% de récupération.
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LE LABORATOIRE
Nom du laboratoire / Nom du responsable / Effectif :
Axes de recherche :
Nom du responsable de projet / Nombre de chercheurs concernés par le projet / Nom et qualité des chercheurs
concernés :
Lien entre l’activité du laboratoire et la valorisation :
Faisabilité industrielle du projet :
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LE PROJET (1 à 2 pages)
Objectifs et finalités, description du projet : présentation des différentes étapes du projet et leurs livrables :
Valeur et originalité scientifique du projet / Positionnement par rapport à l’existant (caractère innovant par
rapport à l’état de l’art et par rapport à la concurrence) :
Applications potentielles :
Retombées économiques, industrielles, technologiques et scientifiques attendues / Intérêt régional :
Le lieu de réalisation du projet :
Indiquer l'adresse précise du lieu où sera réalisée "matériellement" l'opération. Cette information est nécessaire pour
permettre des visites sur place.
Les procédures administratives préalables :
Le projet sera-il concerné par d'autres procédures administratives (urbanisme, environnement, loi sur l’eau, Natura
2000...) :
Oui
Non
Si oui préciser lesquelles :
Origine et date de l’autorisation administrative (si en cours, préciser la date de la demande) :
Le projet sera-il soumis à enquête publique ?
Oui
Non
Si oui préciser la date de dépôt de l’étude d’impact (jj/mm/aaaa) :
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Le calendrier prévisionnel de réalisation du projet :
Date de commencement d'exécution1 (jj/mm/aaaa) :
Fin prévisionnelle d'exécution2 (jj/mm/aaaa) :
Si la durée de réalisation du projet est supérieure à un an (durée ne pouvant excéder 18 mois) :
 compléter l'échéancier selon le modèle joint en annexe en indiquant les étapes clés de réalisation du projet
 préciser ci-après, le montant des dépenses réalisées par année civile
Année
Montant des dépenses susceptibles de faire
l'objet de paiements FEDER
2009
2010
2011
2012
TOTAL
Le plan de financement prévisionnel du projet :
Coût total du projet (Coûts éligibles) :
€
Si le projet se déroule sur plusieurs années, préciser
1ère tranche :
année 20
coût :
2ème tranche :
3ème tranche :
année 20
année 20
Montant de la subvention FEDER sollicitée :
coût :
coût :
€
€
€
Coûts éligibles
€
Subvention totale plafonnée à 80 000 euros
Montant cumulé des autres aides sollicitées :
€
L'ensemble des éléments financiers est obligatoirement repris en détail dans le plan de financement
prévisionnel joint en annexe.
Autres précisions
Est- ce que ce projet constitue le renouvellement ou la poursuite d'une action de même type ou de même nature ?
Oui
Non
Si oui, préciser la(es) référence(s) de la (ou des) subvention(s) publiques(s) accordée(s) : (date et référence de la
convention attributive, programme européen, etc.…) :
Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet ?
Oui
Non
Si oui, indiquer l'intitulé du (des) projets (s) et l'origine du financement :
1
Le commencement d'exécution doit intégrer les actes préparatoires au projet s'ils sont compris dans le plan de financement (ex : études, acquisitions
foncières…)
2
La fin d'exécution correspond au paiement de la dernière facture afférente au projet par le maître d'ouvrage et à son acquittement. Prendre en compte
le délai nécessaire à la réception des factures et à la constatation de leur paiement.
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DESCRIPTION DES RESULTATS ATTENDUS ET OBLIGATIONS
Approche qualitative et quantitative.
Selon la nature du projet, préciser dans quelle démarche celui-ci s'inscrit ainsi que son impact (en donnant des
indicateurs physiques à court, moyen et long terme). Justifier que le projet n'aura pas d'impact négatif tant sur
l'environnement que sur l'égalité des chances entre les hommes et les femmes :
 Impact sur l'économie locale et l'emploi (maintien ou création d'emploi) :
 Impact sur l'aménagement du territoire :
 Impact sur l'environnement :
 Impact sur l'égalité des chances entre les femmes et les hommes :
Indicateurs de réalisation
A la demande du service instructeur, le bénéficiaire du FEDER devra donner, au cours de l'instruction de son projet, des
informations complémentaires sur les indicateurs.
Communication - Publicité
Le bénéficiaire est tenu d'assurer une publicité adaptée de la participation européenne (Cf. note d'information). Il
s'engage dès le dépôt de sa demande à respecter les obligations en matière de communication et de publicité.
Préciser ci-après les actions de communication envisagées :
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ANNEXES à fournir par le LABORATOIRE





CV de la personne recrutée sur le projet
Descriptif des thématiques de recherche du laboratoire concerné
Etudes préalables réalisées motivant le caractère de valorisation possible
Calendrier prévisionnel
Plan de financement prévisionnel du projet (2 documents à renseigner) :
o fichier Word Devis du programme pour le laboratoire (coûts permanents et additionnels) ;
o fichier Excel Plan de financement prévisionnel du projet (coûts additionnels uniquement =
assiette éligible).
POUR INFORMATION
LISTE DES PIECES A FOURNIR SI VOTRE PROJET EST RETENU
LABORATOIRE
DESIGNATION DES PIECES
Oui
Non
Sans
objet
Observations
/commentaires
Pièces concernant le porteur de projet (Université, Ecole…) :
Dossier de demande de subvention en trois exemplaires papier et un
exemplaire électronique (voir document joint) :
daté
signé de la personne habilitée (+fonction)
Lettre de demande de subvention FEDER et attestation sur l’honneur
Document attestant de la capacité du représentant légal à engager la
responsabilité de l'organisme pour la réalisation du projet
Délégation de signature, le cas échéant
Un relevé d'identité bancaire
Les décisions d'attribution des autres aides publiques :
- Copies (si le demandeur en dispose) des décisions d’aides
publiques déjà obtenues pour le projet (délibération des
collectivités locales,…).
- ou à défaut, la copie des lettres des demandes de subventions
adressées auprès des autres financeurs publics.
Décision de l’organe compétent approuvant le projet d’investissement et le
plan de financement prévisionnel détaillé présenté dans la demande
Bilans et comptes d’exploitation des 2 derniers exercices
Ne pas fournir si
déjà transmis à la
DESIR/CRB
Pièces relatives au projet
Devis des entreprises, projets de contrats ou tout autre document, datés et
comportant l’indication de l’organisme qui les a établis, permettant
d’établir le montant de la dépense
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