34. Retard de développement Nom de l’élève-------------------------Points forts : 6 items maximum 35. Problèmes visuo-moteurs Prénom ---------------------------------Cognitif 36. De petite taille 1. Sans retard pédagogique Code ------------------------------------2. Bons résultats scolaires Date de naissance------------------------------- 37. Boitille 3. Acquis scolaires 1. Intégré(e) en------------------et en-------- 38. Se fatigue vite 4. Bon potentiel Degré---------------------------------------------- 39. Hyperactivité 5. Esprit vif Diagnostic s’il existe--------------------------- Affectif 40. Faible estime de soi 6. Actualise son potentiel 41. Impulsivité 7. Manifeste de l’intérêt 42. Fonctionne au niveau du plaisir 8. Capable de se concentrer 43. Refus de la responsabilité de ses actes 9. Ténacité 2. Problématique (15 items maximum) 44. Rend les autres responsables de ses 10. Capable d’efforts Cognitif agirs 11. Respecte les consignes 1. Retard pédagogique 45. Ne voit pas l’utilité de changer 12. Autonome 2. Rythme lent d’apprentissage 46. Accepte mal la critique 13. Imagination 3. Sous-rendement scolaire 47. Recherche d’attention exclusive 14. Présence assidue aux cours 4. Inconstance dans ses efforts 48. Agressivité verbale 15. Régulièrement à l’heure 5. Manque d’attention/concentration 49. Insolence verbale 16. Fait des efforts 6. Faible motivation 50. Argumente constamment 17. Respecte le matériel 7. Évite/fuit les difficultés 51. Opposition à l’autorité 18. Bonne mémoire visuelle 8. Non-respect des consignes 52. Agressivité physique 19. Bonne mémoire auditive 9. Manque d’organisation 53. S’affirme en s’opposant 20. Trouve des moyens alternatifs 10. N’actualise pas son potentiel systématiquement 21. Travaille proprement 11. Travaux non remis/mal faits 54. Faible tolérance à la frustration 22. Utilise bien la lecture labiale 12. Faible production scolaire 54. Se désorganise facilement face à la 23. A de l’ordre 13. Tendance à se débarrasser nouveauté 24. Bon raisonnement 14. Non-respect du matériel 56. Vandalisme Affectif 15. Manque d’autonomie 57. Agit de façon immature 25. Honnête 16. En situation d’échec 58. Difficultés à s’affirmer 26. Responsable 17. Veut quitter l’école 59. Inhibition 27. Saine curiosité 18. Absentéisme 60. Timide 28. Bon jugement 19. Langage peu développé 61. Passivité 29. Débrouillardise 20. Lenteur à saisir un problème 30. Respecte les autres 21. Difficulté à comprendre les consignes 62. Tendance à fabuler 63. Souvent insécure 31. Capable de reconnaître ses agirs 22. Manque de dextérité fine 64. Méfiance envers l’adulte 32. Confiance en soi 23. Difficulté à exprimer ses idées 65. Se dit victime 33. Bon niveau de maturité 24. Allophone 66. Manque de confiance en soi 34. A conscience de ses limites 25. Démissionne devant une difficulté 67. Bégaie 35. A conscience de ses besoins 26. N’investit pas suffisamment dans sa 68. Difficulté à exprimer ses émotions 36. Manifeste de l’initiative tâche 69. Manque de contact avec la réalité 37. S’adapte bien aux situations nouvelles Social 3. Attentes des parents : via feuille spécifique Social 27. Leader négatif 4. Attentes de l’élève : via feuille spécifique38. Bonnes relations avec les pairs 28. Relations interpersonnelles difficiles 39. Bonnes relations avec les adultes 5. Points forts : 6 items maximum 29. Désorganise et perturbe le groupe Ajouts personnels 40. A des amis 30. Tendance à s’isoler 41. Leader positif 31. Difficulté à se faire des amis de son âge 42. Serviable Physique 32. Problèmes de santé 33. Surdité 43. S’exprime bien 44. Disponible à recevoir de l’aide Date :------------------------------------45. Bon sens de l’humour Intervenant -----------------46. Parents collaborateurs 10. Remettre ses travaux à temps 47. Capable de faire des concessions 11. Actualiser ses aptitudes 48. Bonnes stratégies de communication 12. Développer son autonomie 49. Bonne communication orale 13. Participer de façon positive au vécu de 50. Encourage les autres élèves sa classe Physique 14. Être assidûment à l’école 51. Habile dans les sports 15. Être à l’école à l’heure 52. Habile au plan manuel 16. Présenter des travaux structurés 53. Bonne motricité 17. Apporter son matériel 54. Bons restes auditifs 18. Être autonome dans ses devoirs/leçons 6. Besoins de l’élève (10 items maximum)19. Augmenter la précision du langage 1. Avoir des conditions de vie signé adéquates 20. Utiliser adéquatement son système FM 2. Être sécurisé(e) 20. Développer la communication en 3. Vivre de la stabilité langage signé 4. Se sentir à l’abri des menaces Affectif 5. Être supporté(e) 22. Améliorer son estime de soi 6. Être reconnu(e)dans toutes ses 23. Savoir gérer ses frustrations forces 24. Maîtriser son agressivité verbale 7. Avoir des amies 25. Maîtriser son agressivité physique 8. Se reconnaître des habiletés, des 26. Contrôler son impulsivité forces 27. Régler ses conflits de façon autonome 9. Être écouté(e) 28. Réagir de façon positive à l’autorité 10. Être respecté(e0 29. Assumer ses choix et leurs 11. Être apprécié(e0 conséquences 12. Communiquer 30. Reconnaître ses agirs et faire des 13. Avoir des relations significatives retours avec l’adulte 31. Développer son honnêteté 14. Se sentir aimé(e) 32. Reconnaître ses forces et ses acquis 15. Faire partie d’un groupe 33. Gérer ses conflits 16. Assumer sa sexualité 34. Faire des choix 17. Être valorisé(e) Social 18. Avoir confiance en soi 35. Entretenir des relations harmonieuses 19. Apprendre 36. Vivre des contacts sociaux 20. Actualiser son potentiel satisfaisants 7. Objectifs (5 items maximum) 37. Communiquer de façon adéquate Cognitif 38. Prendre adéquatement sa place 1. Rattraper ses retards en français 39. S’affirmer davantage 2. Rattraper ses retards en 40. Se mêler de ses affaires mathématique 41. Respecter les règles de vie 3. Exécuter les tâches selon les Physique consignes 42. Développer sa motricité fine 4. Prolonger son temps d’attention en 43. Développer sa motricité globale classe 44. Développer sa marche 5. Prolonger sa concentration dans ses 45. Augmenter le temps de fixation travaux visuelle 6. Accroître son rythme d’exécution 46. Contrôler son débit verbal 7. Développer son langage 47. Utiliser au mieux ses restes auditifs 8. Développer sa logique 48. Maintenir le contact visuel 9. Respecter le matériel Sections 8 à 16 au verso 8. Moyens : 10 items maximum Cadre scolaire 1. Limitation d’intervenants pour un meilleur encadrement 2. Orthopédagogie 3. CR pour récupération en français et en mathématique 4. Structure pour mieux s’organiser sur le plan scolaire 5. Support d’un adulte significatif pour l’aider à régler ses conflits 6. Support psychoéducatif 7. Orthophonie 8. Participation à une activité sportive 9. Participation à une activité sociale 10. Participation à une activité culturelle 11. Aide spécialisée en classe 12. Services de préposé 13. Services d’i8nterprète 14. Pupitre adapté 15. Cahier de prise de notes 16. Routine sécurisante 17. Système FM 18. Aides visuelles 19. Autre local avec personne-ressource 20. Suivi audiologique 21. Rappel des règles de vie de groupe 22. Télévisionneuse 23. Boîte ou table lumineuse 24. Matériel fluorescent Communication 25. Information à l’agenda signées par les parents tous les jours 26. Feuille de route avec suivi personnalisé 27. Circulation de l’information pour une intervention concertée Intégration 28. Intégration partielle dans certaines matières en cours d’année, selon l’atteinte d’objectifs préfixés 29. Intégration complète en cours d’année, selon l’atteinte d’objectifs préfixés Apprentissages et productions scolaires 30. Respect du rythme d’apprentissage et programme adapté 31. Situations d’apprentissage concrètes 32. Guide de procédures avec étapes à suivre, courtes et précises 33. Vérification de sa compréhension de la tâche à réaliser 34. Aide pour prévoir tout le matériel nécessaire à ses cours 35. Reprise de temps pour travaux non faits 36. Travail non complété terminé à la maison 37. Valorisation d’attention lorsqu’il y a production 38. Rencontres individuelles de clarification des consignes et pour régler les conflits 39. Éviter la confrontation en classe 40. Retrait de la classe pour réflexion 41. Système d’émulation à court terme 42. Auto-évaluation à la période 43. Reprise de temps pour absences non motivées 44. Aucune argumentation 45. Reformulation des consignes 46. Précision d’un cadre clair et assistance pour s’y conformer 47. Interventions objectives : ramener à la réalité sans agressivité 48. Conséquences directes à l’acte 49. Moment de décompression 50. Aucun gadget en classe 51. Reconnaissance des bons comportements et réussites de l’élève 52. Une place en avant de la classe 53. L’aider à se percevoir comme quelqu’un de compétent 54. Clarification avec l’élève des compétences à développer 55. Interventions lors de comportements inopportuns 56. Retrait de la classe lors d’une récidive consécutive à 2 avis 57. Contrat scolaire 58. Lui confier des responsabilités 59. Système de renforçateurs 60. Suspension 61. Exploration tactile comme support à la vision 62. Programme de stimulation visuelle 63. Poursuite visuelle d’objets éclairés 64. Programme complet de stimulation sensorielle 65. Agrandissement du matériel écrit 66. Matériel concret de manipulation 67. Programme d’habiletés sociales 68. Rappel à l’ordre 9. Intervenants : à spécifier lors du PI 10. Soutien à l’enseignant : à spécifier lors du PI 11. Informations aux parents : 3 items max 1. Appel téléphonique hebdomadaire 2. Appel téléphonique mensuel 3. Appel téléphonique au besoin 4. Signature à l’agenda 5. Signature de la feuille de route 6. Signature des travaux scolaires 7. Message dans l’agenda 8. Message dans un carnet 9. Rencontre hebdomadaire 10. Rencontre mensuelle 11. Rencontre au besoin 12. Recommandation de classement : à traiter lors du PI 13. Autres recommandations Insertion sociale 1. Participer aux activités sociales de l’école 2. Participer à la récréation des élèves de son âge 3. Petit stage de travail dans l’école 4. Stage à l’extérieur de l’école Évaluations 5. En physiothérapie 6. En ergothérapie 7. En orthophonie 8. En audiologie 9. En optométrie/ophtalmologie 10. En psychologie 11. Bilan de santé en médecine 12. En neurologie 13. En psychiatrie 14. En orthopédagogie 15. Évaluation de la motricité 14.et 15 Accords des parents et de l’élève à déterminer lors du PI. 16. Noms et fonctions des participants au PI : à spécifier lors du PI. 1. Données non informatisées Résultats scolaires FRA LECT FRA ÉCRIT Nom de l’élève Classe de NIVEAUX NOTES MATH Caractéristiques fonctionnelles Retard psychomoteur global Latéralité non développée/âge Directionnalité non développée/âge Retard de la motricité fine Problème de logique séquentielle Problème d’organisation spatiale Difficultés visuo-motrices Lenteur d’exécution Excitabilité/distractibilité Problème visuel de discrimination figure-fond Problème auditif de discrimination figure-fond Problème de la mémoire à court terme Problème de la mémoire à long terme Difficulté de la mémoire visuelle Difficulté de la mémoire auditive Difficulté d’organisation/planification de la tâche Incapacité d’identification des données pertinentes/d’élimination des «bruits» Incapacité à classifier Incapacité de conception des suites logiques Incapacité conceptuelle Incapacité de symbolisation Incapacité de décodage) Inversion de lettres et/ou de sons Confusions phonétiques à l’oral Confusions phonétiques à la lecture Confusions lexicales Confusions sémantiques Confusions structurales et /ou syntaxiques Failles de raisonnement dans les séquences(passage de l’une à l’autre) Failles de raisonnement dans les déductions Incapacité d’utiliser des référentiels Incapacité de comprendre des référentiels Manifestement plus disponible au plan du non-verbal Grand niveau d’anxiété Retard dans la vitesse d’exécution Retard de transmission auditive Délais d’enregistrement anormaux «Absences» épileptiques Sous médication :____________ 3 Recommandation de suivi : veuillez cocher votre choix.() Suivi interne par l’enseignant Suivi interne par l’enseignant et un intervenant : Qui?_____________ ________ Suivi interne par l’enseignant ,un intervenant et la direction Mise en place ou suivi d’un PI 4. Évaluations déjà réalisées : qui, quand ? _________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ 5. Histoire scolaire deg an mat où deg an où