L`exercice de la médecine - culture-formation

Thème Organisation et éthique de la profession médicale
Sous thème 1 L’organisation de la profession
Module 1 La médecine
LA MEDECINE : UN METIER ET UN ART
«La médecine est l'ensemble des connaissances scientifiques et des moyens mis en oeuvre
pour la prévention, la guérison et le soulagement des maladies, des blessures ou des
infirmités.»
(Petit Larousse).
La médecine concerne chaque individu, le bien-portant comme le malade, le sain
d'esprit et le malade mental. Du moment de sa naissance et jusqu'au-delà de la mort, l'homme
est confronté aux problèmes médicaux. Cependant, la mort ne met pas fin aux soucis
administratifs, et longtemps après celle-ci, le médecin est parfois amené à témoigner sur ses
causes.
Au-delà du métier qui confère pouvoirs et devoirs, la médecine est un art véritable qui
exige de multiples qualités.
Les problèmes médicaux auxquels l'homme est confronté ne concernent pas
uniquement sa santé, mais également sa place dans la société, son rôle social.
L'exercice de la médecine confronte le praticien à de nombreuses questions dont
certaines sont douloureuses, délicates, intimes ou secrètes. Cela nécessite de sa part, bien plus
que de tout autre homme, une morale irréprochable, un sens aigu des responsabilités et une
totale discrétion.
La déontologie médicale est la science des devoirs à accomplir. Véritable code moral
englobant toute l'activité médicale, la déontologie indique au médecin les règles à respecter.
Ces règles concernent ses rapports avec le patient, ses confrères, les professions
paramédicales, les instances administratives, les organismes de soins, etc.
Ce code n'est pas immuable et, comme toute morale, reste dépendant de la civilisation,
de l'époque et des lois en vigueur.
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LES ETUDES MEDICALES
La France est parmi les pays les plus médicalisés d'Europe.
Le chemin est long pour un jeune médecin avant de pouvoir exercer son art (entre 10
et 12 années d’études)
Si le terme d’Ecole de Médecine est encore inscrit sur certains édifices, la médecine
aujourd'hui est enseignée à l'université.
Pour entreprendre des études de médecine, il faut être titulaire du baccalauréat ou d'un
titre admis en équivalence. Ces études sont organisées en 3 cycles, selon le schéma simplifié
ci-contre :
PAES
Le premier cycle des études médicales PAEC (première année des études
de santé).
- la 1ère année
La fin de cette première année est sanctionnée par un concours avec le fameux
«numerus clausus». Ceci veut dire que le nombre d'étudiants admis en deuxième année est,
chaque année, défini et limité pour chaque université, par le Ministère de la Santé.
La première année de médecine (PCEM1) est commune aux étudiants en médecine,
pharmacie, odontologie et aux futures sages-femmes.
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Elle est composée de deux semestres (enseignements théoriques et dirigés). La formation
dispensée comporte des unités d’enseignement communes aux quatre filières et une unité
d’enseignement spécifique à chacune des filières. Cette première année débouche sur quatre
concours distincts auxquels les étudiants peuvent librement s’inscrire.
A l’issue des épreuves du deuxième semestre, quatre classements sont établis (en fonction de
l’unité d’enseignement spécifique choisie.
Il n’est pas possible de s’inscrire plus de deux fois en première année.
- la deuxième année (PCEM2)
est une année charnière comprenant les enseignements de Sciences Fondamentales
commencées en 1ère année mais où débutent des enseignements et des stages bien plus
pratiques.
Le deuxième cycle
- la troisième année (DCEM1)
C’est une continuité de la deuxième année.
- quatrième, cinquième et sixième année ( DCEM2, DCEM3, DCEM4)
L’étudiant est initié aux fonctions hospitalières. Il travaille à l'hôpital le matin et à ses
cours l'après-midi. L'étudiant devient alors étudiant hospitalier. Cela comprend une série de
stages obligatoires qui dispensent à l'étudiant une véritable formation pratique et clinique.
L'étudiant effectue donc un stage en chirurgie, en gynécologie, etc. La durée de ces stages
varie de 4 à 6 mois selon les universités.
L’accès à l’Internat est subordonné au passage des Epreuves Nationales Classantes
(ECN) qui valident l'issue du deuxième cycle et permettent à l’étudiant en fin de 6ème année
(DCEM4), selon son classement, de choisir sa spécialité et/ou la région où il effectuera son
Internat.
Le troisième cycle : l’internat
Il est composé d’un cycle de médecine générale ou d’un cycle de médecine
spécialisée et se déroule sous forme de stages, essentiellement, en centres hospitaliers où
l’Interne a un rôle important, qui se remarque par exemple, par le droit de prescrire.
Au cours de l’internat est soutenue la thèse qui donne le titre de Docteur en Médecine.
Véritable mémoire sur un sujet de médecine, la thèse achève les études médicales.
L'étudiant choisit un «maître de thèse», en général un chef de service hospitalier, qui valide le
travail effectué.
L'étudiant, en présence de son maître, soutient ensuite sa thèse devant un jury de
professeurs. Après délibération et acceptation, le jeune médecin prête alors le serment médical
(Hippocrate) et acquiert le titre de Docteur en Médecine.
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Après l’internat
Le jeune médecin diplômé a différentes possibilités qui s’offrent à lui :

l’exercice libéral : en cabinet (seul ou en regroupement avec d’autres praticiens,
infirmiers, kiné,...), commençant souvent par des remplacements.

en clinique privée

à l’hôpital public : il faut alors le plus souvent trouver un poste de Chef de Clinique
Assistant (CCA - fonction à la fois hospitalière et universitaire), devenir Praticien
Hospitalier (PH - fonction uniquement hospitalière, accessible via un concours
national), ou encore PU-PH (Professeur des Universités - Praticien Hospitalier,
également accessible via un concours).

d’autres formes d’exercice : au sein d’administration (Sécurité Sociale, PMI, etc...),
pour le compte d’une entreprise (Médecine du Travail mais aussi recherche,
laboratoire pharmaceutique,...), au sein d’une unité de recherche publique (CNRS,...)
LA FORMATION MEDICALE CONTINUE
Entretenir et perfectionner ses connaissances est pour le médecin une obligation
déontologique et un devoir à l'égard des malades, quel que soit son mode d'exercice.
Jusqu’à la réforme de 1996, les médecins exerçaient leur métier sans être contrôlés
professionnellement, et sans l’obligation juridique de mettre à jour leurs connaissances.
La formation continue était seulement une exigence des codes de Déontologie des médecins,
des odontologistes et des pharmaciens. Actuellement, la formation médicale continue (FMC)
est obligatoire.
Le premier moyen de formation permanente est la presse médicale qui, avec 250
revues environ, occupe la troisième place parmi la presse spécialisée. La plupart des
universités assurent un enseignement complémentaire aux formations médicales initiales sous
forme de stages.
L’EXERCICE DE LA MEDECINE
Le Code de la santé publique prévoit que l’exercice de la médecine est soumis aux
trois conditions suivantes :
- un diplôme de docteur en médecine ;
- être français ;
- être inscrit au tableau de l’Ordre des médecins.
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L’Ordre des médecins a pour mission :
-“de veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables
à l’exercice de la médecine ;
- de faire observer les devoirs professionnels et le Code de déontologie ;
- d’assurer l’honneur et l’indépendance de la profession ”.
Le diplôme
Comme il a été dit précédemment, la première condition d’exercice est que le médecin
ait obtenu un diplôme d’Etat de docteur en médecine ou soit possesseur d’un diplôme
correspondant si la personne est un ressortissant d’un Etat membre de la Communauté
européenne.
L’enregistrement du diplôme se fait à la préfecture ou à la sous-préfecture du lieu
d’exercice. En cas de changement de lieu d'exercice, il est nécessaire de procéder à un nouvel
enregistrement du diplôme.
Toute activité médicale faite sans diplôme, est considérée comme exercice illégal de la
médecine. Toutefois, ce principe présente des exceptions, en particulier les étudiants en
médecine ou internes non thèsés qui exercent sous l’autorité d’un médecin responsable.
Législation
La loi interdit :
- l’exercice de la médecine sous un pseudonyme ;
- l’exercice de la médecine dans un local commercial ;
- le partage des honoraires avec des personnes non titulaires du diplôme ou avec d’autres
médecins ;
- les ristournes, intérêts ou commissions.
L’acte médical
La finalité de l’acte médical est de soigner, de soulager ou de guérir.
La médecine est un monopole réservé aux médecins. Il s’applique aux actes diagnostics et
thérapeutiques mais aussi à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception.
Ce monopole fait l’objet d’un partage avec les autres professions de soins (chirurgiensdentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux) qui, en vertu de textes spécifiques, ont accès à
une partie des actes réservés aux médecins.
Les prescriptions
La liberté de prescription est un principe essentiel de l’exercice de la médecine.
Toutefois, ce dernier tend à être de plus en plus encadré par des normes de prescription,
initiées à partir d’accords professionnels dont l’objet est de réduire les coûts de la santé.
La liberté du médecin, fondée sur l’intérêt du patient est compensée par sa
responsabilité civile et pénale et aujourd’hui économique puisque actuellement, le médecin
doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire.
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Une prescription se fait sur une ordonnance comportant le nom et l’adresse du
médecin, le nom du patient, la date et la signature. L’ordonnance est établie en double
exemplaire : l’une est la propriété du patient, l’autre est transmise aux caisses d’assurance
maladie.
Les ordonnances préétablies sont interdites.
En ce qui concerne les certificats médicaux, le médecin est tenu de les rédiger pour
attester des faits médicaux. Les certificats engagent la responsabilité du médecin. Il existe des
certificats obligatoires :
- l’inaptitude à la pratique du sport ;
- les coups et blessures ;
- le certificat de décès.
Beaucoup de certificats médicaux demandés aux médecins libéraux ne reposent sur aucun
fondement juridique ou ne comporte aucun contenu médical. Afin de simplifier les tâches
administratives de l’exercice libéral, la circulaire DSS/MCGR/DGS n°2011-331 du 27
septembre 2011 rappelle les cas où le certificat médical est nécessaire et les situations dans
lesquelles il ne l’est pas.
Relation médecin-malade
Le médecin est tenu de donner à son patient “ des soins consciencieux, attentifs et
conformes aux données acquises de la science ”. La relation s’inscrit dans le cadre d’une
relation contractuelle.
Le contrat sous entend :
- le libre choix du patient ;
- la rémunération du médecin par le patient ;
- une obligation de moyens pour le médecin et non une obligation de résultats.
Si le patient est un mineur ou un “ incapable ” (sens juridique), le médecin est tenu
d’en informer le tuteur ou le représentant légal.
Le contrat est également à la base de la notion de consentement. Ce dernier, donné par
le patient à son médecin, est libre et éclairé. Ceci veut dire que le médecin doit donner des
informations compréhensibles et loyales à son patient.
Le secret médical
L’article 9 du Code pénal, précise que “ chacun a droit au respect de sa vie privée ”.
Dans ce cadre, les médecins sont tenus de respecter le secret que leurs patients leur confient.
Quelques exceptions existent pourtant : dénonciation de maltraitance, de viol.
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LES MEDICAMENTS ET LES VACCINATIONS
Les médicaments
D’après le code de la santé publique (1967), un médicament est « toute substance ou
composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des
maladies humaines ou animales, ainsi que tous produits pouvant être administré à l’homme ou
à l’animal, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs
fonctions organiques. »
Depuis le huitième siècle, moment où ils sont apparus, les médicaments spécialisés ont
progressé pour aboutir, de nos jours, à une grande qualité. Mais un médicament n’est délivré
au public qu’après des années d’expérimentation (2 à 3 ans) et doit faire l’objet d’une
demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
En France c’est l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)
qui s’en charge. Le laboratoire dépose un dossier très complet auprès de cette agence, celui-ci
sera évalué par des experts selon des critères scientifiques de qualité, de sécurité et
d’efficacité.
Une fois l’AMM obtenue, le laboratoire peut commercialiser son médicament sauf s’il
demande le remboursement pas la sécurité sociale auquel cas il doit présenter à nouveau un
dossier auprès de l’AFSSAPS dont une des commissions va évaluer l’intérêt du médicament
en le comparant à ceux déjà existants sur le marché.
Les spécialités remboursables par la sécurité sociale figurent sur des listes établies selon la
législation en vigueur et qui sont communiquées aux médecins.
Dans ces listes sont réparties les différentes substances pharmaceutiques vénéneuses
employées en thérapeutique.
Les produits inscrits ne sont délivrés que sur ordonnance et, sauf indication du médecin, ils ne
sont pas renouvelables.
-
Médicaments non listés : disponibles sans ordonnance.
Liste I : rassemble les médicaments dangereux, (avec ordonnance)
Liste II : comprend les médicaments moins dangereux que ceux de la liste I
(avec ordonnance).
Liste des stupéfiants : substance psychotrope capable de provoquer une
dépendance et des effets délétères sur la santé psychique et physique. Jusqu’en
juillet 1999, ces médicaments étaient délivrés sur production d’une ordonnance
extraite d’un carnet à souche. Cela a été remplacé par l’usage des ordonnances
sécurisées.
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Danger pour la santé risque
fort de dépendance
Stupéfiants
Danger pour la santé
Liste I
Danger potentiel pour la
santé
Liste II
Les vaccinations
Le vaccin
C’est une substance qui provoque par la formation d’anticorps dans un organisme, un
immunité spécifique.
La vaccination en introduisant un organisme étranger dans le corps humain, confère une
immunité ; les anticorps formés par réaction permettent ensuite de résister à l’attaque de cet
organe étranger. L’élaboration par cet organisme des anticorps (qui sont des protéines)
nécessite un certain temps, ce qui explique que la vaccination est le plus souvent un moyen de
prévention.
On prépare les vaccins :
- A partir de germes vivants, atténués par différents procédés, afin d’être
inoculés sans danger, comme le vaccin contre la poliomyélite (type Sabin), la
rage, etc.
- A partir des germes tués : vaccin contre le choléra, contre la peste, contre la
Poliomyélite (type Salk).
- A partir de toxines : vaccin contre la diphtérie, le tétanos.
Les vaccins obligatoires
Il s’agit des vaccinations contre :
- La diphtérie
- La poliomyélite
- Le tétanos
Appliquées systématiquement dès l’enfance, elles ont réduit considérablement les nombre des
cas et la mortalité de ces maladies.
Un calendrier des vaccinations, établi en tenant compte des avantages et des inconvénients
des vaccins suivants les âges, et adopté dans la plupart des pays européens, institue
l’administration des différents vaccins avec le minimum d’inconvénients.
Les enfants ne sont admis dans les crèches et les écoles maternelles que s’ils ont reçu les
vaccins obligatoires.
Les vaccinations conseillées sont :
- Contre la rougeole pour les enfants,
- Contre la rubéole pour les adolescents,
- Contre l’hépatite A et B pour certaines populations exposées (personnel
médical, chercheur).
- Contre la fièvre jaune, la peste, le typhus et l’hépatite A pour tous ceux qui
effectuent des voyages internationaux.
- La vaccination par le BCG qui reste toutefois indiquée pour les enfants et les
adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans qui répondent à au moins l’un des critères
suivants :
- Enfants nés ou ayant séjournés dans des pays de forte endémie,
- Enfants ayants des antécédents familiaux de tuberculose,
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-
Enfants résidant en Ile de France ou en Guyane,
Enfants dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au
bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de
logement défavorables.
Remarque : les vaccins contre la varicelle et la méningite sont également
recommandés par les médecins.
Le carnet international de vaccination est un document répondant au modèle établi par
l’Organisation Mondiale de la Santé. Il permet aux autorités d’un pays de vérifier si
une personne qui pénètre sur le territoire national a bien eu les vaccinations exigées.
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