F. Destination des moyens financiers demandés

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
DOCUMENTS ET INFORMATIONS A RETOURNER A
FONDATION CONTRE LE CANCER
CECILE AVRIL
Chaussée de Louvain 479
1030 BRUXELLES
[email protected]
A. IDENTITE DU DEMANDEUR

Nom

Coordonnées
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
Site web

Structure juridique de la personne morale de droit privé ou public (dans laquelle le projet
sera exécuté)

Votre organisation est-elle soumise à la TVA ? Si oui, à quel taux ?

Personne ayant qualité pour engager la personne morale (si autre que le demandeur)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
E-mail
1
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

Coordinateur du projet (si autre que le demandeur)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
E-mail
Un CV actualisé du Coordinateur du projet ainsi qu’une liste de ses publications seront
annexés à la présente demande.

Nom et coordonnées des autres personnes / services / organisations impliqués dans ce
projet

Courte description du fonctionnement de l’organisation et de son (ses) objectif(s) :
B. DESCRIPTION DU PROJET
*

Titre du projet

Résumé du projet *
20 lignes maximum
2
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
*

Contexte et constats justifiant la nécessité du projet (Quel est le contexte du projet ? Quels
sont vos constats de départ ? A quels besoins répond-il?) *

Objectifs (3 ou 4 maximum) ? *
20 lignes maximum
3
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

Principaux points innovants du projet (problématique émergente, technique ou structure
innovante…)*

Durée du projet et date probable du début des activités
*
20 lignes maximum
4
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

Planification des actions (Indiquez les principales étapes du projet et les échéances
prévisionnelles de mise en œuvre)

Lieu d’exécution du projet
5
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
C. GROUPE(S) CIBLE(S) PLUSIEURS CHOIX POSSIBLES
Patients (précisez le ou les type(s) de cancer
Proches
Personnel hospitalier
Personnel à domicile
Autre, précisez
)
 Nombre de bénéficiaires directement touchés par le projet (par groupe cible) si relevant
par rapport au projet et si données disponibles
Patients (précisez le ou les type(s) de cancer
Proches
Personnel hospitalier
Personnel à domicile
Autre, précisez
)
 Nombre de bénéficiaires potentiels en Belgique (par groupe cible) si relevant par rapport
au projet et si données disponibles
Patients (précisez le ou les type(s) de cancer
Proches
Personnel hospitalier
Personnel à domicile
Autre, précisez
)
D. RESEAU DE COLLABORATION

Précisez les autres partenaires (autres organisations directement impliquées dans la
réalisation du projet) et la hauteur de participation (montant financier ou autre).
NOM DU
PARTENAIRE
TERRAIN
D'ACTIVITÉ
PARTICIPATION FINANCIÈRE
ET MONTANT
PARTICIPATION
TECHNIQUE (PRÉCISEZ)
AUTRE PARTICIPATION
(PRÉCISEZ)
6
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

Modalités de réalisation du projet (présentation sur une page annexée)






Pilotage du projet et méthodologie ;
Pertinence méthodologique ;
Modes d’action, outils d’intervention et conditions préalables à leur mise en œuvre ;
Ressources humaines impliquées et rôle de chaque acteur impliqué ;
Champ géographique couvert, …
Comment est envisagée l'évaluation du projet ? Quels sont les indicateurs choisis ?
Evaluation à court terme (précisez :
Evaluation à moyen terme (précisez :
Evaluation à long terme (précisez :
)
)
)
INDICATEURS (détaillez) *
E.
ORIGINE DES MOYENS FINANCIERS

*
Coût total estimé du projet
20 lignes maximum
7
APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

Montant du subside demandé à la Fondation contre le Cancer

Autre(s) bailleur(s) de fonds
NOM

DATE DE LA
DEMANDE
MONTANT DU
DUREE DU
FINANCEMENT
FINANCEMENT
Le projet fait-il l’objet d’une demande de soutien financier du Plan Cancer ou d’une autre
organisation ?
OUI
NON
Si oui, précisez l’organisme, la date de la sollicitation et le montant demandé
F. DESTINATION DES MOYENS FINANCIERS DEMANDES
 Ventilation par rubrique de frais
NATURE DES DEPENSES DE
MONTANT
PART DEMANDEE A LA
FONDATION
FONCTIONNEMENT
FONCTIONNEMENT
TOTAL
POURCENTAGE
PART FCC
Frais généraux (détaillez)1
Frais de personnel
(détaillez)
Frais de fonctionnement2
(détaillez)
MONTANT TOTAL DU PROJET
Il n’est pas autorisé de prélever d’overhead3sur les subsides octroyés par la Fondation.
1
Logiciels, équipements informatiques, mobiliers, gros matériels… (liste non exhaustive)
Achats de fournitures, prestations de services, locations, prestations intellectuelles, études…
3 Prélèvement destiné à contribuer aux frais généraux de l’institution
2
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APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013

La mise en œuvre du projet peut-elle entraîner des économies?
OUI
NON
Si oui, merci de préciser

La mise en œuvre du projet offre-t-elle des perspectives de financement structurel ultérieur
par un organisme officiel ?
OUI
NON
Si oui, merci de préciser
G. REMARQUES EVENTUELLES
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APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
ATTESTATION
Les soussignés certifient
 que les renseignements figurant dans ce dossier sont exacts,
 n’avoir aucun arriéré au regard de leurs obligations fiscales et sociales
 déclarent avoir pris connaissance de la réglementation concernant l’« Appel à projets
sociaux 2013 » et s’engagent à la respecter.
Date
Signature de la personne
ayant qualité pour engager
la personne morale
Signature du Coordinateur du projet
(si différent)
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APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
MODALITES DE SOUMISSION ET D'ENVOI DES DEUX FORMATS
Le dossier de candidature doit comprendre l’ensemble des éléments requis et nécessaires à
l’évaluation du projet, il est l’unique document soumis à évaluation.
Le dossier complet est soumis sous format électronique ou sous format papier.
Le format électronique comporte le présent formulaire dossier de candidature dûment
complété. Il peut être téléchargé sur notre site www.cancer.be/projetssociaux.
Le dossier de candidature doit impérativement contenir les trois documents suivants :
1. Un exemplaire original du formulaire de demande de financement, dûment complété, daté et
signé par la personne habilitée à engager la personne morale et le coordinateur du projet.
2. Le curriculum vitae du coordinateur du projet et la liste de ses publications.
3. Le formulaire d’identification bancaire.
Ces trois documents doivent être envoyés (en un seul exemplaire)
Soit par courrier ordinaire à l’adresse suivante :
Fondation contre le Cancer
Appel à projets sociaux 2013
A l’attention de Cécile Avril
Chaussée de Louvain 479
1030 BRUXELLES
Soit par courrier électronique à l’adresse suivante : [email protected]
Date limite de soumission et d’envoi des formats électronique ou papier : 31 MAI 2013 (cachet
de la poste ou date d’envoi du courrier électronique faisant foi)
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