DOCUMENT D’INFORMATION AUX USAGERS A Renvoyer à ROMDES 85 bis route de Grigny 91130 RIS ORANGIS Le réseau obésité des départements de l’Essonne et de la Seine et Marne a pour but d’améliorer la qualité des soins apportés aux personnes adultes obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30 Kg/m²). Il est promu par l’association GRESMO et est financé par l’Assurance Maladie dans le cadre des dispositions légales relatives aux réseaux de santé. Chaque personne respectant les critères d’inclusion peut adhérer au réseau en signant ce document et peut ensuite en sortir par simple notification adressée par écrit au coordonnateur, sans en supporter aucune conséquence. L’adhésion au réseau est gratuite et ne retire pas aux usagers le libre choix des médecins et des professionnels de santé qu’ils consultent pour les soins liés à leur obésité ou à toute autre pathologie. Leur seul engagement est de répondre à un questionnaire de satisfaction annuel portant sur le réseau. L’adhésion au réseau permet l’accès aux services suivants : Fiches éducatives Trimestriel d’information du réseau Consultations individuelles avec un diététicien Consultations individuelles avec un psychologue Ateliers de groupe d’éducation thérapeutique Groupes de parole Les usagers du réseau peuvent s’informer sur les actions et prestations proposées par le réseau en téléphonant au secrétariat : 01 69 25 89 57 et en consultant le site internet romdes.org Les usagers autorisent leur médecin traitant à informer le service médical de l’Assurance Maladie de leur adhésion au réseau, afin de rendre possible l’évaluation de celui-ci. Cette évaluation fera appel à des données extraites de leur dossier médical, ils autorisent donc leur médecin traitant à communiquer ces données aux personnes en charge de l’évaluation après anonymisation, ce qui exclut la communication de leur nom, de leur adresse et de leur numéro de sécurité sociale, le seul identifiant possible étant le numéro confidentiel attribué lors de leur adhésion au réseau. Ces données anonymes pourront être saisies et traitées sur informatique. L’expérimentation a fait l’objet d’une déclaration à la C.N.I.L. et conformément à l’article 27 de la loi Informatique et Libertés, chaque usager dispose d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant auprès du coordinateur du réseau. ……………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné M...............................................................N° de Sécurité Sociale :........................................... demeurant à .................................................................................................................................... certifie que le Dr.............................................................. m’a proposé d’adhérer au Réseau Obésité Multidisciplinaire des Départements de L’Essonne et de la Seine et Marne (ROMDES). Il m’a précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser sans que cela ne change nos relations. J’accepte d’adhérer à ce réseau dans les conditions précisées ci-dessus. Fait à ……………………… Cachet et signature du médecin Le ………………………. Tél du patient : ………………………………. Email du patient : ……………………………. Signature du patient …/… Ce formulaire d’adhésion a été présenté aux Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins de l’Essonne et de Seine et Marne. CERTIFICAT MEDICAL à renvoyer à ROMDES, 85 bis route de Grigny - 91136 RIS-ORANGIS Nom et prénom du patient : Ne présente pas Présente de(s) contre-indication(s) à la pratique d’activités physiques dans le cadre de la prise en charge multidisciplinaire du réseau ROMDES Date et signature du médecin …/…