Chapitre XIII Vasculites allergiques Les vasculites allergiques

Chapitre XIII
Vasculites allergiques
Les vasculites allergiques incluent un grand nombre de différentes entités
cliniques entre lesquelles nous allons en décrire quelques unes relativement fréquentes,
toutes ayant à la base comme mécanisme pathogénétique le dépôt de complexes immuns
circulants dans l’endothélium des capillaires dermiques et dans le tissu d’autour, avec
l’initiation d’une réaction inflammatoire immune plus ou moins intense. Ce sont des
maladies pluriétiologiques, les causes les plus usuelles étant les infections virales banales,
les mycoplasmes, les streptocoques, les médicaments et plus rarement les collagénoses ou
les néoplasies.
Du point de vue histologique, on parle des vasculites leucocytoclasiques dans le
cas de celles allergiques, car elles se caractérisent par un infiltrat péricapillaire formé de
PMN neutrophiles dont certaines sont désintégrées et avec des noyaux pycnotiques
( réduits à la « poussière nucléaire »), processus appelé leucocytoclasie. L’extravasion
d’hématies par la paroi capillaire atteinte est une règle, de sorte que les éruptions
purpuriques accompagnent constamment les vasculites allergiques. Nous rappelons qu’il
y a également des vasculites à l’infiltrat lymphocytaire et respectivement avec des
infiltrats de type granulomateux (la panartérite noueuse, la granulomatose Wegener etc
avec une étiologie incertaine et qui ne seront pas discutées dans ce manuel).
La vasculite allergique Goujerot-Ruyter
La plus usuelle forme de vasculite s’exprime cliniquement par l’apparition de
nombreuses pétéchies et plus spécifiquement de nombreuses petites papules tant
érythémateuses que purpuriques sur les extrémités (la localisation sur les mains et les
pieds est prévisible, car dans ces régions prédomine la circulation de type terminal qui
favorise le dépôt de complexes immunes). Le caractère purpurique des papules se vérifie
par la manœuvre de la pression digitale. Leur présence a engendré l’expression de
« pourpre palpable » qui caractérise cliniquement très bien les vasculites en question.
Dans des situations plus graves les éruptions peuvent devenir papuleuses vésiculeuses,
papuleuses bulleuses (des vésicules et des bulles à contenu hémorragique) ou même
ulcératives à fond nécrosique.
Dans le cas des enfants en bas âge entre 2 et 10 ans peut apparaître le Pourpre
rhumatoïde Hennoch-Schonlein, caractérisé par la triade pourpre palpable, douleurs
colliquatives abdominales et arthrites aiguës des chevilles et des coudes.
L’érythème noueux
La maladie se manifeste presque exclusivement chez les jeunes femmes, sous la
forme de nodules inflammatoires (rouges, douloureux, jamais ulcérés) qui se localisent
électivement sur les jambes et persistent 3-6 semaines. D’habitude la maladie associe un
syndrome subfébrile, diverses arthralgies et l’asthénie. Les nodules ont une composante
purpurique, parce que leur couleur change entre temps, comme une ecchymose, au
verdâtre puis jaunâtre, d’où la nom plus ancien de dermatite contusiforme.
L’érythème polymorphe
L’érythème polymorphe apparaît dans environ 50% des cas en corrélation avec
l’herpès, et pour les reste comme une éruption post-streptococcique, post pneumonie avec
des mycoplasmes ou post-médicamenteuse. Elle atteint le plus fréquemment les
personnes jeunes entre 15 et 30 ans, les deux sexes également.
L’érythème polymorphe (erithema multiforme) la forme mineure s’exprime
cliniquement par une éruption strictement papuleuse extrêmement caractéristique du
point de vue clinique : ce sont des papules grandes de 5-15 mm diamètre avec une
proéminence centrale, un fossé dépressif autour et une bordure de nouveau plus élevée,
ce qui lui confère du point de vue pathognomonique l’aspect « en cible » ou « en
cocarde ». La localisation topographique est également caractéristique aux extrémités, sur
la région dorsale des mains et des pieds. Subjectivement, il est discrètement prurigineux.
L’érythème polymorphe la forme majeure présente en plus des vésicules ou des
bulles (à contenu séreux citrin) au centre des papules caractéristiques, et celles-ci sont
plus nombreuses, présentes y compris à la racine des membres et sur le tronc.
Le syndrome Stevens-Johnson est la forme clinique la plus grave de l’érythème
polymorphe, dans laquelle on observe une éruption papuleuse et bulleuse hémorragique
disséminée sur tout le corps et l’affection simultanée des muqueuses buccale et génitale
par érosions extensives et douloureuses, et sur la semi-muqueuse de lèvres se forment
parfois des croûtes hématiques épaisses. La fièvre élevée y est associée, puis des
myalgies, des arthralgies, l’asthénie marquée et dans 50% des cas la coexistence d’une
pneumonie atypique avec des mycoplasmes.
Traitement
Dans toutes les formes de vasculites allergiques le traitement pathogénétique
essentiel est la corticothérapie générale et locale, topique. Du point de vue de l’étiologie
on essaie l’identification et l’élimination de la cause (l’infection herpétique,
streptococcique, avec des mycoplasmes, les néoplasies, etc).