Bulletin d`inscription
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BULLETIN D’INSCRIPTION AU « RELAIS POUR LA VIE » DE LA LIGUE CONTRE LE CANCER972 (au profit de « La Maison d’Accueil», destinée à améliorer les services aux malades et à leurs proches) Lieu de l’évènement : Stade Georges Gratiant-Lamentin Date et heure : samedi 29 Octobre-16h00 au dimanche 30 Octobre 2011- 16h00 Mr Mme Melle Prénom : ……………………………… Nom ……………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………….………………………… Code postal : ………… Ville : ……………………………………………………………………………… Tél Dom. : ………………………… Bureau : ……………………………. Port : ………..…………………. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………….. Je m’inscris au Relais ………………………………. J’achète un luminaire 5€ (adulte) ………………………………… 3€ (enfant) 2 € Ticket 2,50€ Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer….20€ adulte >20ans Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer…13€ adulte <20ans Je fais un don de ……………€* au Comité Martinique ……………. Je joins un total de ……………… € par chèque Date: …………………………………………………… en espèces Signature: …………………………………… (* les renseignements ci-dessus serviront à établir votre reçu fiscal en cas de don) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BULLETIN D’INSCRIPTION AU « RELAIS POUR LA VIE » DE LA LIGUE CONTRE LE CANCER972 (au profit de « La Maison d’Accueil », destinée à améliorer les services aux malades et à leurs proches) Lieu de l’évènement : Stade Georges Gratiant -Lamentin Date et heure : samedi 29 Octobre-16h00 au dimanche 30 Octobre 2011- 16h00 Mr Mme Melle Prénom : ……………………………… Nom ……………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………….………………………… Code postal : ………… Ville : ……………………………………………………………………………… Tél Dom. : ………………………… Bureau : ……………………………. Port : ………..…………………. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………….. Je m’inscris au Relais ………………………………. J’achète un luminaire 5€ (adulte) ………………………………… 3€ (enfant) 2,50€ 2 € Ticket Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer….20€ adulte >20ans Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer…13€ adulte <20ans Je fais un don de ……………€* au Comité Martinique ……………. Je joins un total de ……………… € Date: …………………………………………………… par chèque en espèces Signature: …………………………………… (* les renseignements ci-dessus serviront à établir votre reçu fiscal en cas de don)
