Résistances bactériennes, tolérance Le bon usage des

Cher confrère,
Tourcoing, le 9 octobre 2013
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Résistances bactériennes, tolérance
Le bon usage des antibiotiques
Le respect des indications et des règles de prescription des antibiotiques permet de réduire le risque d’acquisition de
résistances bactériennes et celui d’effets secondaires, fréquents chez les sujets âgés.
« Nous sommes préoccupés, particulièrement en gériatrie, par l’augmentation des résistances bactériennes », souligne le Pr
Benoît de Wazieres, citant l’exemple de plusieurs patients porteurs d’acinetobacter résistants à la totalité des antibiotiques.
« Mais si le bon usage des antibiotiques est un impératif, il reste complexe, notamment en médecine de ville où les praticiens
sont souvent seuls face à des patients âgés chez lesquels le diagnostic d’infection bactérienne est loin d’être évident. De ce
fait, même si des progrès ont été réalisés, on observe une surprescription d’antibiotiques, fréquemment donnés par prudence
devant un tableau atypique ».
Au-delà des problèmes de résistance, l’antibiothérapie dans la population âgée pose des problèmes de tolérance. Les
quinolones par exemple sont responsables de tendinopathies et de syndrome confusionnel, et il est préconisé de ne pas en
prescrire plus de une ou deux fois par an chez le sujet âgé. La prescription d’aminosides impose une surveillance étroite par
dosage du pic, voire de la vallée, au risque de voir survenir une insuffisance rénale ou une surdité.
Autre risque lié à l’antibiothérapie : les colites à Clostridium difficile, bacille gram positif anaérobie qui représente la
première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte, en particulier âgé.
Contrôler la fonction rénale
En pratique, la prescription d’une antibiothérapie chez le sujet âgé nécessite le contrôle préalable de la fonction rénale, qui
peut être appréciée par le MDRD (Modification for diet for renal disease) pour un traitement court et par la formule de
Cockroft pour un traitement prolongé. Une réduction de la posologie ne s’impose que pour une insuffisance rénale sévère,
avec une clairance ‹ 30 ml/mn.
De façon générale, la durée d’administration doit être la plus courte possible, par exemple inférieure à 10 jours dans les
pneumonies, ce qui limite le risque de complications.
La voie intraveineuse est peu souvent justifiée, généralement pour une pathologie entraînant l’hospitalisation du patient. La
voie sous-cutanée peut être intéressante en ville, chez les patients ayant des problèmes de déglutition.
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Fondé sur l’interférence ARN
Un candidat médicament hypocholestérolémiant à l’essai
Une équipe présente un hypocholestérolémiant fondé sur un nouveau concept : l’interférence ARN (ARNi). Une étude
préliminaire chez des volontaires sains, présentant une augmentation modérée du LDL cholestérol (LDL-c), montre qu’une
dose unique du produit candidat ALN-PCS réduit les taux de LDL-c de 40 % en moyenne, comparativement au placebo.
LE CANDIDAT MÉDICAMENT ALN-PCS, qui est un petit ARNi, agit en bloquant la synthèse du régulateur du cholestérol
PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9), qui est une enzyme liée à l’hépatocyte, qui détruit les
récepteurs LDL servant normalement à débarrasser le LDL-c du sang. Autrement dit, il permet aux récepteurs d’être présents
en nombre suffisant pour évacuer le LDL-c.
Des études génétiques ont montré que des mutations provoquent une augmentation de concentration de PCSK9 induisent une
augmentation majeure du LDL-c, avec construction des plaques athéromateuses, et les mutations réduisant l’activité de
PCSK9 réduisent le cholestérol. Les résultats positifs des études précliniques, ont conduit une équipe de chercheurs
Américains et du Royaume-Uni (Kevin Fitzgerald et coll.) à recruter 32 volontaires en bonne santé (24 hommes), âgés de 18
à 65 ans, présentant une augmentation du LDL-c d’intensité légère à modérée.
Chacun a été randomisé pour recevoir entre une et six doses intraveineuses du produit ALN-PCS ou un placebo. Chez les
volontaires recevant le principe actif, il est apparu une réduction rapide et dose dépendante du PCSK9 plasmatique, ce qui
confirme l’effet du produit sur l’enzyme. On note que les doses les plus élevées ont les effets les plus prolongés.
« Chez les personnes qui ont reçu la dose la plus élevée de ALN-PCS (0,400 mg/kg), les niveaux de PCSK9 plasmatiques se
sont réduits de 84 %, avec une réduction de 70 % pour la moyenne du groupe. » Par ailleurs, comparativement au placebo le
LDL-c a chuté en moyenne de 40 %, et jusqu’à 57 % chez ceux qui ont reçu la dose la plus élevée.
Le candidat médicament a été généralement bien toléré : la proportion des sujets ayant des effets secondaires légers à
modérés est similaire dans les deux groupes. Les observateurs ne notent pas de modifications significatives des marqueurs de
la fonction hépatique.
Selon Fitzgerald et coll., « ces résultats de phase I ouvrent la voie au principe de l’ARN interférence pour traiter
l’hypercholestérolémie. » Un moyen de proposer une alternative aux patients qui sont réfractaires aux statines (un sur 5), qui
ne les tolèrent pas, ou qui n’ont pas atteint les objectifs de l’hypocholestérolémie. Et par ailleurs, en dépit de l’efficacité des
statines à réduire le LDL-c, un risque résiduel de maladie coronaire demeure, ce qu’un noveau concept thérapeutique pourrait
aider à résoudre, rappelle John Burnett (Australie) dans un éditorial.
On note que cette étude est la première à utiliser un ARNi avec un objectif clinique chez les humains.
Vaccination contre la grippe
Des généralistes trop seuls dans la bataille
Alors que la campagne de vaccination contre la grippe doit débuter officiellement cette semaine, une étude de
l’Assurance-maladie présentée à l’occasion de la XVIIe journée scientifique du réseau des GROG met en évidence
un certain décalage des médecins généralistes avec la réalité des taux de vaccination des populations cibles.
L’OBJECTIF D’UNE COUVERTURE VACCINALE d’au moins 75% chez les personnes âgées de plus de 65 ans
et les patients ALD à risque relève plus que jamais aujourd’hui du vœu pieux. Entre 2008 et 2011, les taux ont
chuté de 65 à 55 % chez les personnes âgées et de 59 à 52% chez les patients ALD concernés. Et les chiffres de
2012 qui doivent être prochainement dévoilés lors du lancement officiel de la campagne 2013-2014 sont « encore
un petit peu moins bons », annonce le Dr Anne Mosnier, coordinatrice nationale du réseau des Groupes régionaux
d’observation de la grippe (GROG). Lors de la XVIIe journée scientifique du réseau organisée jeudi dernier à
Paris, le Dr Dominique Lesselier, médecin Conseil à la CNAMTS/DIP a dévoilé les principaux résultats d’une
enquête de l’Assurance maladie menée cet été auprès de 315 généralistes. « Cette étude révèle une forte
proportion de généralistes qui évoquent la vaccination avec leurs patients puisque 71% déclarent la proposer à
tous les patients concernés, 23% à certains profils de patients et 3% aux patients jugés attentifs et impliqués »,
résume le Dr Lesselier. Un autre volet de cette enquête consacré au ressenti des médecins sur l’évolution de leurs
taux de vaccination sur trois ans met toutefois en évidence « une vision assez décalée vis-à-vis de la réalité », 46%
les jugeant stables et 23% estimant même une augmentation. Interrogés sur les motifs de non-vaccination de leurs
patients cibles, près de 8 praticiens sur 10 invoquent un refus catégorique de ces derniers.
Méfiance générale.
« Le contexte n’est évidemment pas très favorable avec une méfiance générale vis-à-vis des produits de santé,
notamment à l’égard des vaccins suite à l’effet post pandémie de 2009 », souligne le Dr Mosnier qui juge la
communication des autorités à ce sujet encore « un peu discrète » par rapport aux « actions extrêmement délétères
» des groupuscules anti-vaccins sur Internet. « L’environnement est par ailleurs compliqué par les discussions
actuelles entre les experts qui n’ont pas encore les données suffisantes au sujet de l’efficacité du vaccin auprès des
populations cibles », ajoute la coordinatrice du réseau GROG. « Lorsqu’on regarde les méta-analyses sur la
vaccination antigrippale, on a beaucoup de travaux chez les adultes en bonne santé, assez peu chez les enfants et
quasiment rien chez les plus de 65 ans, ce qui s’avère assez paradoxal », fait remarquer le Dr Mosnier.
« L’efficacité des vaccins contre les épidémies de grippes saisonnières est probablement surestimée par les
patients et les professionnels de santé », considère le Dr Laurent Letrilliart du département de médecine générale à
l’Université Lyon I.
Eclairer le patient.
« Plus que par le passé, l’adhésion des patients au calendrier vaccinal devient aujourd’hui dépendante d’une
information de qualité de la population » où les professionnels de santé et en particulier les médecins de soins
primaires occupent un rôle essentiel, insiste le Dr Letrilliart.
« La décision du patient doit être éclairée par cette information mais aussi par l’avis du médecin sur la balance
bénéfice/risque qui est actuellement en faveur d’une vaccination ciblée », poursuit-il. Pour soutenir les
professionnels, « les autorités de santé devraient être en mesure de fournir les données utiles aux médecins
généralistes pour remplir leur mission de prévention vaccinale, mais aussi de soutenir les évaluations vaccinales
qui s’avèrent nécessaires auprès des populations cibles », suggère le Dr Letrilliart qui appelle enfin les pouvoirs
publics à « s’interroger sur l’impact du remboursement de traitements homéopathiques de prévention grippale sur
la compréhension et l’adhésion des usagers au programme de vaccination antigrippale ».
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