la coiffe des rotateurs

La rupture de la coiffe des rotateurs
I.La maladie
La coiffe des rotateurs représente l’ensemble de tendons situés au sommet de l’os de l’humérus. Ces
tendons permettent l’élévation et la rotation du bras au-dessus de l’épaule.
La coiffe comprend 4 tendons : le sus scapulaire, le sus épineux, le sous épineux, le tendon du petit rond
auxquels on adjoint le tendon du biceps.
Un ou plusieurs de ces tendons peuvent se déchirer.
Il vous faut considérer que les termes de : rupture, déchirure, désinsertion, fissure complète ou
perforation complète sont des synonymes.
Une rupture peut se produire :
- Soit à l’occasion d’un traumatisme (une chute, un écrasement ou un étirement brutal du bras). La
rupture peut provoquer une quasi-paralysie brutale et douloureuse de l’épaule. L’élévation du bras
devient très difficile.*
- Soit à l’occasion d’une fragilisation progressive par vieillissement et frottement sur les saillies osseuses
qui entourent ces tendons dans l’épaule. Les douleurs sont progressives ainsi que la dégradation du
fonctionnement de votre épaule.
Une fois constituée, la rupture peut s’étendre avec l’utilisation du bras. La tolérance de cette rupture est
variable en fonction de l’inflammation qui l’accompagne.
- Certaines ruptures peuvent rester bien tolérées avec le risque de s’aggraver insidieusement.
- D’autres ruptures sont immédiatement mal tolérées et le restent.
Le tendon le plus souvent atteint est le tendon du sus épineux.
À partir de cette rupture et sous l’effet de la traction des muscles, la déchirure peut s’agrandir, vers
l’avant ou l’arrière, vers les autres tendons.
II. Vos symptômes les plus fréquents
En cas d’une rupture progressive :
La douleur est progressivement croissante et apparaît pour des efforts de plus en plus insignifiants le
jour mais surtout la nuit. Votre douleur résiste de plus en plus aux médicaments antalgiques.
En cas de chute ou de traumatisme récent :
- La douleur est intense d’emblée. Un craquement peut être entendu au moment de la déchirure.
- Le blocage progressif de votre épaule.
Vous avez de plus en plus de difficultés pour bouger votre bras.
Par exemple : pour attraper un objet en hauteur, pour se servir un verre d’eau à la bouteille, bricoler les
bras en l’air, étendre du linge, agrafer son soutien-gorge, faire sa toilette corporelle …
III. Quels sont les résultats à attendre de cette intervention ?
L’amélioration de votre confort de vie est attendue grâce à 2 objectifs principaux :
La disparition (ou la diminution significative) de vos douleurs, pour « oublier » cette épaule qui vous
fait souffrir.
Un endolorissement de votre bras peut persister plusieurs semaines après l’intervention. Plusieurs mois
peuvent être nécessaires selon votre état de santé pour être soulagé.
La récupération du maximum de mouvement et de l’aisance de votre bras dépendra de la sévérité de
votre atteinte tendineuse et de son ancienneté. Une faiblesse du bras peut persister plusieurs mois après
l’opération.
IV. La reprise du travail et des activités
La reprise du travail ou des activités domestiques sera conditionnée par l’éviction du port de charge et
des travaux répétitifs avec le bras.
La reprise de la conduite automobile dépendra de vos progrès en rééducation et sera soumise à l’accord
de votre Chirurgien ( au moins deux mois).
Le soulèvement de petites charges au-dessus du plan des épaules sera envisageable à partir du
quatrième mois post-opératoire.
En résumé :
Pour juger au mieux du résultat de l’intervention, il faudra attendre entre 6 mois et 1 an.
La récupération de l’endurance du bras demande environ une année.
Il est important de comprendre que la récupération complète reste longue. Votre récupération totale
dépendra en grande partie de vos efforts de rééducation et de la sévérité des lésions initiales au moment
de la prise en charge chirurgicale.
Les gestes nécessitant l’utilisation de la force pour les mouvements au-dessus des épaules ainsi que le
port de charge lourde seront déconseillés par principe.
V. Qu’est ce qu’une intervention de réparation des tendons de
la coiffe des rotateurs ?
Elle se déroulera principalement sous une anesthésie générale qui peut être couplée à une anesthésie
loco régionale. L’opération se déroule en position demie assise ou de cubitus latérale dès que vous êtes
endormis. Seule votre épaule préparée est visible. Le reste de votre corps est protégé par des champs
stériles.
Sous arthroscopie, avec de petites ouvertures sur la peau d’environ 1cm, le chirurgien va introduire une
caméra et de petits instruments dans l’articulation pour nettoyer les tendons abîmés. Le passage des
tendons est agrandi par un affinement (= acromioplastie) de l’os acromial (partie de l’omoplate).
Si les tendons sont encore souples, ils sont repositionnés à leur place d’origine, sur l’humérus.
Les fils sur la peau peuvent être retirés auprès du médecin traitant lors de la consultation de
réévaluation médicale au 15é jour.
Si une arthroscopie n’est pas réalisable ( en cas de rupture récidivante ou de volumineuse rupture
rétractée des tendons), une ouverture de l’épaule sera nécessaire. L’articulation sera ouverte puis
refermée avec la mise en place d’un drain pour aspirer le sang après l’intervention pendant 48 heures.
VI. Préparation avant l'opération
Les jours qui précédent l’opération
Vous ne devrez présenter aucune infection dans les 10 jours qui précèdent votre intervention (grippe,
angine, panaris, infection urinaire ou de la peau, abcès dentaire, sinusite, toux grasse…). L’apparition
d’une infection doit conduire au report de l’intervention.
Signaler tout problème infectieux avant l’opération, au chirurgien et à votre médecin et faire les
examens complémentaires nécessaires.
Consulter votre dentiste pour la réalisation d’un bilan dentaire à la recherche d’un foyer infectieux
ventuel qui devra alors être traité avant l’intervention.
Une consultation auprès d’un médecin ORL permet également d’écarter une infection silencieuse.
La veille de l’opération
N'oubliez pas vos radiographies, vos scanners... ils sont importants : leur oubli peut faire reporter votre
opération !!
Retirer avant l’hospitalisation tous vos bijoux (bagues, piercing éventuels…) et ne pas les remettre
jusqu’à votre sortie de l’hospitalisation.
Retirer avant l’hospitalisation tous les éléments de maquillage (vernis à ongles, fards, etc…).
Prendre une DOUCHE COMPLETE(y compris cheveux) au savon antiseptique Bétadine R scrub ou si
allergie à l’iode , avec de l’Hibiscrub R, en vous lavant méticuleusement à deux reprises, en insistant sur
les aisselles, l’ombilic (= nombril), la région urogénitale et les pieds.
Il faut bien faire mousser et rincer le savon.
Pour vous essuyer, prenez une serviette propre qui sort de l’armoire.
Habillez-vous uniquement avec des vêtements parfaitement propres dès la veille de l’opération (sousvêtements et chaussettes inclus). Ces vêtements doivent sortir de l’armoire.
Changer les draps de votre lit pour des draps propres la veille de votre opération si vous êtes
hospitalisé le jour même de votre intervention
VII. Suites postopératoires et surveillance
Le jour même après l’intervention :
Vous serez conduit en salle de réveil où vous serez surveillé jusqu’à votre réveil complet.
Vous regagnerez votre chambre lorsque la douleur post-opératoire sera considérée bien contrôlée.
De ce fait il vous sera administré des calmants majeurs (comme la morphine au besoin) par perfusion.
Les jours suivants l’opération :
Un pansement plus petit sera refait.
Il ne faut pas hésiter à demander un traitement complémentaire si la douleur est présente.
Votre séjour dans la clinique oscille entre 24 heures et 2 jours selon votre âge, vos traitements
complémentaires, votre autonomie...
Dès le lendemain,
Nos kinésithérapeutes vous rappelleront les consignes de rééducation et mobiliseront votre épaule pour
vous montrer les gestes autorisés ainsi que la technique de pose de votre écharpe.
Les fils sur la peau peuvent être retirés auprès du médecin traitant lors de la consultation de
réévaluation médicale vers le 15é jour.
VIII. Les consignes de rééducation
Les 6 premières semaines : c’est la mobilisation dite « passive ».
Il vous est demandé de « bouger » les doigts, la main, le poignet, le coude plusieurs fois par jour.
Au début, les mouvements de pendule du bras sont possibles plusieurs fois par jour.
Le retrait de l’écharpe (pour la toilette et les exercices d’auto-rééducation) nécessite de respecter les
consignes données par le kinésithérapeute, pour ne pas déchirer la réparation du tendon.
Vous ne devez pas lever le bras « tout seul » pendant 4 à 6 semaines selon les consignes de votre
Chirurgien.
Une mobilisation du bras opéré avec le deuxième bras peut vous être proposée précocement par le
Chirurgien selon ses constatations opératoires : 1 minute d'exercices toutes les heures ( au moins 10 fois
par jour 7 J / 7J ).
Ce délai correspond au temps nécessaire pour que le(s) tendon(s) cicatrise(nt) au mieux.
De la 6ème à la 10ème semaines : c’est la mobilisation dite « active aidée ».
Vous continuerez à lever le bras avec l’aide de votre deuxième bras. Ce sera le début des contractions
musculaires du bras « réparé ».
L’écharpe sera retirée définitivement la journée et conservée encore une huitaine de jours durant la nuit.
La rééducation sera intensifiée avec la possibilité de commencer la cure en Hôpital De Jour en Centre de
Rééducation.
Cette cure n'est pas obligatoire : cela dépendra de vos capacités personnelles "à retrouver" votre épaule.
Après la 10ème semaine : c’est la mobilisation active totale.
Vous serez autorisé à lever le bras tout seul en contractant tous vos muscles.
Il sera possible que la rééducation puisse durer encore plusieurs semaines en fonction de vos progrès.
IX.Les complications chirurgicales possibles
Toute intervention chirurgicale est soumise au risque de complication précoce ou tardive. Cette liste n’a
pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience qu’une opération chirurgicale
est un acte sérieux qui peut avoir des conséquences inattendues.
Le Chirurgien souhaite vous délivrer une information précise avant l’intervention pour vous aider dans
votre choix thérapeutique.
Aucune complication possible n’est passée sous silence.
Le risque de voir apparaître une complication dépend du sérieux de votre préparation pré-opératoire
décrite au chapitre correspondant.
La connaissance que vous aurez de ces risques nous aidera à les prévenir, à les déceler tôt et y faire face
pour en réduire les répercussions.
Lors de la consultation, votre Chirurgien vous a indiqué que l’intervention chirurgicale proposée était
opportune en comparaison aux autres traitements possibles de votre maladie (médicaments contre la
douleur, anti-inflammatoires, repos articulaire, mise en décharge, pratique d’une rééducation,
immobilisation temporaire, infiltration…).
La consultation est un moment privilégié de discussion mais peut être n’avez vous pas retenu toute
l’information qui a été alors donnée.
Ce chapitre vous rappelle les principales informations délivrées notamment sur les risques graves y
compris vitaux communs à toutes les interventions chirurgicales.
Les risques liés au type d’anesthésie vous seront exposés par nos médecins anesthésistes en consultation.
La consultation anesthésique préopératoire a pour but de déceler ces risques et d’envisager, au besoin,
des bilans complémentaires, des précautions voire de vous contre-indiquer pour l’opération souhaitée.
Le taux de complication est faible. Il varie en fonction de votre âge, de votre état de santé (hypertension
artérielle, diabète, insuffisance rénale, excès de consommation d’alcool, tabagisme, excès de poids,
allergies, ostéoporose, anomalies anatomiques, pathologie cancéreuse, …).
Il est difficile de donner des pourcentages de complications car les risques dépendent essentiellement de
la réactivité propre de chacun. Tout le monde sait par exemple que le diabète ou une baisse des défenses
immunitaires augmente les risques infectieux opératoires. La fréquence des infections est faible,
cependant ce risque doit vous être signalé.
Le caractère de chacun, la volonté de guérir, la motivation et le respect des traitements prescrits sont des
facteurs importants, nécessaires voire indispensables au bon rétablissement !
Malgré le bilan préopératoire, certaines découvertes durant l’intervention peuvent justifier de la part de
votre chirurgien une modification du plan établi initialement et une adaptation du geste chirurgical
comme un abord « standard » avec une ouverture cutanée face à une rupture de tendon(s) plus étendue
ou plus rétractée qu’il n’y paraissait au bilan préopératoire.
Les complications opératoires :
Une fracture de l’humérus ou de l’omoplate peut être constatée. Ce risque est accentué par une
ostéoporose. Cette fracture peut justifier une extension du geste chirurgical (ostéosynthèse) ou une
immobilisation du bras prolongée.
L’atteinte d’un nerf, d’un vaisseau, d’un tendon, d’un muscle ou d’un os avoisinant sont des
complications possibles.
L’atteinte d’un nerf peut entraîner une paralysie plus ou moins complète et une altération de la
sensibilité allant de l’anesthésie cutanée à l’apparition de douleur de type « décharge électrique » dans la
zone concernée.
L’atteinte d’un vaisseau (veine ou artère) peut entraîner un saignement nécessitant des transfusions
sanguines ou une réparation directe nécessitant de nouvelles incisions. En outre, un saignement très
important peut mettre en jeu votre pronostic vital et entraîner le décès pendant ou après l’intervention.
Les complications précoces :
Les allergies, les problèmes cardio-pulmonaires, digestifs, neurologiques infectieux ou urinaires peuvent
survenir nécessitant une réanimation post-opératoire prolongée dont l’issue peut être fatale.
Les anti-inflammatoires prescrits contre la douleur peuvent agresser l’estomac avec soit une « simple »
inflammation (gastrite) soit un ulcère d’estomac.
Une désunion de la cicatrice, un hématome ou une nécrose de la peau peut apparaître et nécessiter une
évacuation chirurgicale.
Les anticoagulants ne sont pas systématiques et vous seront prescrits pour prévenir les phlébites et les
embolies pulmonaires si vous présentez des facteurs de risque. Ces anticoagulants peuvent favoriser
l’apparition d’un hématome, d’une hémorragie ou une chute des plaquettes sanguines.
Le port des bas à varices est important ainsi que le levé précoce le lendemain de l’opération.
La principale complication reste la rupture itérative des tendons qui peut se produire (chute, effort
interdit avec le bras, ou spontanément sur une coiffe de qualité médiocre). Une ré-intervention peut être
nécessaire.
Les complications plus tardives :
Une décalcification du membre appelée algodystrophie ou algoneurodystrophie peut apparaître. Il s’agit
d’un trouble de la microcirculation accompagné de douleurs et « d’ostéoporose ». Ce trouble guérit
lentement sur plusieurs mois.
Une cicatrice disgracieuse peut exister malgré une technique de fermeture cutanée éprouvée.
Le retard de consolidation de l’os ou de la greffe osseuse voire l’absence de consolidation osseuse,
appelée pseudarthrose peut apparaître.
Le risque infectieux :
L’infection est particulièrement préoccupante en orthopédie.
Une infection du site opératoire peut se produire malgré une prévention systématique. Ce risque est
accentué par une fatigue générale ou une maladie infectieuse. Ce risque sera majoré si vous avez du
diabète ou si vous consommez des médicaments comme des corticoïdes.
Une mauvaise hygiène n’est pas simplement compensée par une douche la veille de l’opération et c’est
également un risque d’infection supplémentaire.
Si l’infection reste superficielle, un traitement par des pansements et des antibiotiques sera nécessaire.
Une infection plus profonde nécessitera une nouvelle intervention avec un nettoyage de l’épaule.
Le résultat décevant :
Indépendamment des complications post-opératoires, il est possible que le résultat ne soit pas à la
hauteur de ce que vous attendiez ou qu’il soit obtenu plus lentement que prévu.
En effet, les interventions orthopédiques même parfaitement effectuées ne donnent pas de résultats
uniformément et systématiquement bons dans tous les cas.
Un état psychologique défaillant peut altérer la qualité du résultat objectif. Enfin, les conséquences de
l’acte chirurgical peuvent retarder ou modifier les conditions de votre réinsertion professionnelle.
Parfois le résultat imparfait peut nécessiter une reprise chirurgicale.
Vos obligations en tant que patient :
1- vous devez informer votre chirurgien après la sortie de l’établissement de tout événement indésirable.
2- Votre intervention justifie une surveillance régulière auprès de votre chirurgien. Chaque consultation
apprécie vos progrès, dépiste d’éventuelle complication et vous recommande la rééducation la plus
adéquate.
La Chirurgie Orthopédique est rarement vitale, le but étant d’améliorer votre confort de vie. Il faut donc
bien peser les bénéfices attendus et les risques encourus. L’Equipe Chirurgicale est prête à rediscuter de
ce sujet avec vous.