outil # 68

Chapitre 12
Santé et sécurité
Outil # 68
Les Aliments ABC inc.
Formulaire de déclaration d’accidents et de premiers soins
(Ce formulaire doit être complété pour tout accident.)
Accidenté
Numéro de l’accident :
Nom : Morin
Prénom : Marc
Occupation : Boucher
Département : Désossage
34
Accident
Date de l’accident : 14 avril 2010
Heure de l’accident : 16 h 50
Lieu de l’accident :Table de désossage du SOC
Nom du superviseur : Sylvain Fournier
Description de l’événement : l’employé déclare : Je me suis coupé le pouce droit en exécutant mon
travail.
Blessure et premiers soins
Nature de la lésion : Coupure
Siège de la lésion : Pouce droit
Agent causal : Équipement de sécurité non utilisé
Description des premiers secours :
Sylvain Fournier a amené l’employé au local de premiers soins pour désinfecter et appliquer un
pansement sur son pouce droit. Ensuite, il a accompagné Marc à l’hôpital.
Retour au travail
Sur les lieux
Centre hospitalier ou clinique médicale
Faits enquêtés
Mesures correctives
L’employé ne portait pas de gants de sécurité.
-Rappel à tous les employés de porter les gants de
sécurité lors d’une réunion de santé et sécurité.
Aucun gants de sécurité à la disposition des
employés.
-Apposer une affiche « port du gant obligatoire »
près du poste de travail.
Marc Morin
Sylvain Fournier
Signature de l’accidenté
Signature du secouriste
Sylvain Fournier
Nicole Fréchette
Signature du superviseur
Comité de santé et sécurité
Comité sectoriel de main-d’œuvre en transformation alimentaire - Guide pratique de gestion des ressources humaines pour PME
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