Annexe III.1. FORMULAIRE D’ENGAGEMENT S 2013 Instructions à la SISP : Veuillez compléter les trois premiers points avec les informations relatives au marché concerné (date de l’ouverture des offres, intitulé du marché et nom de la SISP). Veuillez également préciser, le cas échéant, le nombre de lots que comporte le marché ainsi que les variantes obligatoires éventuellement prévues. Procédure négociée sans publicité du : … Nature des travaux : … Pouvoir adjudicateur : … 1° Nom du soumissionnaire : Personne physique : Le/les soussigné(s) .……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. (Nom et prénom), ………………………………………………………………………………………………… (Profession ou qualité), de nationalité ……………………………………………………………………………, domicilié……………..…………………………………………………………………… (Rue, numéro et code postal), ou Personne morale : Le/les soussigné(s) ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. (Nom et prénom), ……………………………………………………………………………………………….. (Qualité), Représentant(s) la société……………………………………………………… (Dénomination sociale et forme), de nationalité ………………………………………………………………………… (Nationalité de la société), dont le siège social est établi ………………………………………………… (Rue, numéro et code postal), connue sous le n° d’entreprise …………………………………………….., déclare(nt) avoir pris connaissance des documents du marché et en accepter formellement les termes ; en conséquence, s’engage(nt) sur ses (leurs) biens meubles et immeubles à exécuter ce marché conformément aux documents précités pour le montant total tel que détaillé dans le métré récapitulatif, hors taxe sur la valeur ajoutée, exprimé en euros et en toutes lettres, et indiqué ciaprès. Par la présente, le/les soussigné(s) déclare(nt) sur l’honneur ne se trouver dans aucune des situations visées par les causes d’exclusion reprises à l’article 61 §1er et §2 de l’arrêté royal du 15 juillet 2011 et s’engage(nt) à produire à la demande du pouvoir adjudicateur les documents et preuves nécessaires. 3_BA_ANX III 1_PNSPUB_ENGAGT_2013-10_FR (SLRB-BGHM) 1 2° Montant total de l’offre HTVA : Prix EN TOUTES LETTRES Lot 1 ou Lot unique Projet de base Variante 1 Variante 2 … Lot 2 Projet de base Variante 1 Variante 2 … Lot 3 Projet de base Variante 1 Variante 2 … Lot … Rabais EVENTUEL € € € % % % € € € % % % € € € % % % Rabais éventuel en cas d’attribution de plusieurs lots : …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….% 3° Numéro de compte : Numéro et libellé du compte auprès d’un établissement financier sur lequel le paiement du marché doit être effectué : ………………………………………………………………………………………………………..(IBAN) ………………………………………………………………………………………………………..(BIC) Fait à ……………………………………………………. , le ……………………………………………………… (jour, mois, année). Signature(s) 3_BA_ANX III 1_PNSPUB_ENGAGT_2013-10_FR (SLRB-BGHM) 2