FORMULAIRE DE PRÉSENTATION ET D’OUVERTURE D’UN PROJET DE RECHERCHE CLINIQUE – FORMULAIRE A Identification du chercheur principal Nom(s) et prénom(s) Service / Département Hôpital Identification du ou des collaborateurs Nom(s) et prénom(s) Service / Département Hôpital Adresse de correspondance : Titre du projet : Projet de recherche avec l’industrie (nom de l’entreprise - joindre une copie du contrat) Projet de recherche subventionné Projet de recherche maison Avez-vous fait une demande à d’autres organismes? OUI __ NON __ Indiquer si le projet comporte : Des expériences sur les humains (joindre un formulaire de consentement en français ) Des exigences de confinement (voir règlements de la bio sécurité), niveau 1 2 3 Le projet s’insère dans l’axe suivant : Cardio-métabolique Cancer Risques à la santé Santé mondiale Début du projet : ________________________________ Documentation à joindre au présent formulaire : Lettre de confirmation de la subvention Lettre d’approbation du comité d’éthique CHUM – Direction de la recherche Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A Système de soins et services Neurosciences Infection, immunité et inflammation Maladies musculo-squelettiques Fin du projet : ________________________________ Formulaire de signatures autorisées Copie du contrat (Rév. Septembre 2003) Page 1 de 4 INFORMATION FINANCIÈRE / BUDGET DU PROJET REVENU par patient REVENUS : - Montant total du contrat (incluant les frais indirects) : REVENU total _________$ _________$ Total des ressources humaines _________$ _________$ Archivage Éthique ANALYSES DE LABORATOIRE (effectuées au CHUM) _________$ _________$ _________$ _________$ DÉPENSES : RESSOURCES HUMAINES / PERSONNEL (incluant avantages sociaux et parts patronales) Titre d’emploi Infirmière Secrétaire Coordonnatrice Coût $ $ $ $ $ $ $ $ (détail en annexe) PHARMACIE (selon la politique #50 211 des services pharmaceutiques pour les médicaments en étude clinique) EXAMENS DIAGNOSTIQUES (effectués au CHUM) (détail en annexe) Radiologie COMPENSATION VERSÉE AU(X) PATIENT(S) CHUM – Direction de la recherche Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A (Rév. Septembre 2003) Page 2 de 4 Budget par patient Budget total étude HONORAIRES PROFESSIONNELS $ $ FOURNITURES DE LABORATOIRE $ $ AUTRES DÉPENSES INCLUANT SERVICES ACHETÉS (préciser) $ $ Sous-total $ $ (B) (B) $ $ (C) (C) $ (A) $ (A) CONTRIBUTION ADDITIONNELLE – 30% du montant total (B) (Projet financé par l’entreprise privée) COÛT TOTAL DU PROJET (B + C) NOM DU CHERCHEUR : Signature du chercheur principal Date Durée du projet : Date début : Date de fin : Nombre de patients : CHUM – Direction de la recherche Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A (Rév. Septembre 2003) Page 3 de 4 UTILISATION DES SERVICES CLINIQUES ET DIAGNOSTIQUES DU CHUM 1. ANALYSES DE LABORATOIRE, EXAMENS, IMAGERIE MÉDICALE ET AUTRES Biochimie Endocrinologie Microbiologie Radiologie Biopsie Endoscopie Pathologie Autres Cytologie Ergothérapie Physiologie respiratoire E.C.G. Hématologie Physiothérapie E.E.G. Médecine nucléaire Physique biomédicale Quantité Description des analyses, examens ou procédures 2. OCCUPATION DES LITS (besoins) Nombre de patients : Durée : Nature : Régulier Soins prolongés Soins intensifs Hospitalisation de jour ou unités cliniques (dialyse, métabolisme, etc.) Soins intermédiaires CHUM – Direction de la recherche Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A (Rév. Septembre 2003) Page 4 de 4