Orthopédie - Traumatismes ligamentaires du poignet
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Examen clinique des Traumatismes Ligamentaires du Poignet Christian Dumontier Institut de la main, Clinique Jouvenet, 75016 Paris Il y a seulement 35 ans McLaughlin professait que les entorses du poignet étaient des lésions rares. L'article princeps de Linscheid et Dobyns en 1972 [1] a depuis marqué le début d'une explosion de travaux expérimentaux ou cliniques sur les lésions ligamentaires du poignet. La plupart de ces lésions sont méconnues en urgence car les signes cliniques sont peu parlants et les radiographies presque toujours normales. Le diagnostic est donc habituellement tardif. Les déformations radiologiques évidentes ne posent plus de problèmes diagnostics aux orthopédistes, mais traduisent des lésions évoluées dont le traitement reste encore très controversé. Le terme anglo-saxon d'instabilité est ici impropre car il s'agit paradoxalement de lésions <<stables>>, la désaxation correspondant à une nouvelle position d'équilibre. Le poignet douloureux chronique dont le bilan radiographique standard est normal, est un des problèmes quotidiens les plus difficiles à résoudre. Face à ce tableau, aussi fréquent que frustrant car le bilan reste souvent négatif, il ne faut pas méconnaître une lésion ligamentaire qui pourrait être chirurgicale. Aussi tous les auteurs insistent sur l'importance de l'examen clinique qui oriente le diagnostic et permet de choisir les examens complémentaires... ; mais très peu le détaillent avec précision. Or l'examen clinique est fondamental car il attire l'attention sur des lésions dont on pense qu'elles entraînent, en l'absence de traitement, des douleurs par atteinte dégénérative du poignet. Le traitement de ces lésions au stade évolué s'accompagne d'une morbidité notable à court terme, et son retentissement à long terme reste inconnu. Le diagnostic précoce de ces lésions permet d'envisager des traitements <<conservateurs>>, de faible morbidité, et dont les résultats semblent se maintenir dans le temps. Nous ne traiterons ici que des bases de l'examen clinique dans les lésions ligamentaires du poignet, laissant de côté l'imagerie et les indications thérapeutiques. Nous ne détaillerons pas non plus les lésions des parties molles du poignet, beaucoup plus fréquentes, et qui sont autant de diagnostics différentiels possibles. Le <<poignet ligamentaire>> concerne 4 articulations distinctes : la radioulnaire distale, la radio-carpienne, la médio-carpienne et les carpométacarpiennes des doigts longs. Nous avons conservé la dénomination anglosaxonne d'instabilités qui traduit bien la notion de mouvements anormaux des os entre eux, mais <<entorse grave>> serait la dénomination anatomique exacte. Ces instabilités peuvent apparaître, chez les athlètes notamment, après des micro-traumatismes répétés, mais elles font le plus souvent suite à un traumatisme unique. L'examen clinique d'un poignet instable comporte deux temps complémentaires : l'appréciation objective de la fonction du poignet par la mesure de la mobilité, de la force et par la réalisation éventuelle de tests fonctionnels ; la recherche de points douloureux et/ou de mouvements anormaux des os du carpe, qui orientent vers une localisation lésionnelle. La compréhension des mécanismes physiopathologiques des instabilités, et la connaissance de l'anatomie osseuse et ligamentaires, sont des préalables indispensables à l'examen clinique mais ne seront pas détaillés dans cet exposé. L'EXAMEN FONCTIONNEL DU POIGNET : La mobilité : Les mesures doivent être bilatérales et comparatives pour apprécier les variations physiologiques. La flexion-extension se mesure avec un goniomètre placé à la face palmaire pour la mesure de l'extension, à la face dorsale pour la mesure de la flexion, dans l'axe du troisième métacarpien (figures 1 et 2). Les valeurs normales varient selon les individus jusqu'à 85° en flexion ou en extension. L'inclinaison ulnaire (de 30 à 45°) et radiale (de 15 à 25°) se mesurent avec un goniomètre dans l'axe de l'avant-bras et dans l'axe du troisième métacarpien, la main à plat. Pour tester la prono-supination le patient doit garder les coudes au corps et mettre successivement la paume en haut puis en bas. On place un bras du goniomètre dans l'axe de l'humérus et l'autre est posé à la partie distale de l'avant-bras (figure 4). L'utilisation d'une baguette dans la paume des patients doit être évitée car on majore la mobilité active de la radio-ulnaire par la mobilité rotatoire passive du carpe qui peut atteindre 40°. Si l'on définit le zéro comme la position neutre de prono-supination, la pronation normale est comprise entre 60 et 90° et la supination entre 45 et 80°. Ces mesures sont simples et reproductibles [2]. Figure 1: Mesure de la pronation : la branche verticale est placée dans l’axe du bras, la branche horizontale est posée sur la face dorsale du poignet (et pas de la main). Figure 2: Mesure de la supination. La branche horizontale est placée à la face antérieure du poignet. Figure 4: Mesure de l’extension : le goniomètre est placé à la face antérieure du poignet. La mesure de la force : Elle est réalisée à l'aide d'un dynamomètre de Jamar, considéré comme l'instrument de référence internationale. L'utilisation successive des 5 écartements du dynamomètre est un peu fastidieuse. On utilise habituellement un seul écartement (le deuxième ou le troisième) mais en faisant 3 mesures successives. Il n'y a pas de tables de valeurs et c'est la main controlatérale qui sert de référence. C'est la moyenne de trois mesures pour chaque main en demandant à chaque fois une contraction maximum qui est retenue. La courbe habituelle des valeurs pour un écartement unique doit être horizontale ou légèrement descendante. Celle pour les 5 écartements représente habituellement une courbe en cloche. L'alternance rapide, d'une main sur l'autre, empêche les patients de doser leur contraction et permet ainsi de dépister une absence de contraction maximum [3,4]. La main dominante est habituellement plus forte de 5 à 10%. Les principes de mesure de la pince pollici- bi ou tri-digitale sont identiques, mais cette mesure est de moindre intérêt dans les instabilités du poignet. Nous ne détaillerons pas les tests fonctionnels, parfois réalisés en France par les ergothérapeutes et les kinésithérapeutes, mais jamais par les chirurgiens. L'EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET L'examen du poignet normal : La clef de l'examen clinique du poignet repose sur la localisation précise des symptômes qui seront ensuite rapportés aux structures anatomiques sousjacentes : structures osseuses, interlignes articulaires, formation ligamentaires ou trajet tendineux. Comme dans tout examen clinique, la zone la plus douloureuse est examinée la dernière. L'examen doit être strictement comparatif car il n'existe aucun critère de normalité. Conditions d'examen Le poignet s'examine sur un patient dont l'avant-bras est nu, débarrassé de ses bijoux. Le confort de l'examinateur, et du patient, est indispensable à la réalisation d'un examen de qualité. L'idéal serait de disposer d'une table étroite dont la hauteur peut varier. En pratique la position la plus simple consiste à s'asseoir en face du patient, très près de lui, de façon à faire reposer sa main sur vos genoux, le coude du patient reposant sur sa cuisse (figure 5). L'examen débute en général par la face dorsale, en pronation de l'avant-bras et flexion du poignet alors que le bord ulnaire s'examine en flexion maximum du coude. Lorsqu'il faut mobiliser le poignet, la prise proximale sert habituellement à stabiliser l'avant-bras tandis que la prise distale sert à imprimer les mouvements. Lorsqu'on palpe les structures anatomiques, l'examinateur stabilise le poignet entre ses deux mains, et se sert de ses deux pouces pour la palpation. Figure 5: Position «pratique» d’examen du poignet. Projection cutanée des éléments anatomiques La richesse séméiologique du poignet est liée au fait que tous les éléments osseux, articulaires, tendineux, ou vasculaires peuvent être repérés et palpés à partir de leur projection cutanée. L'examen, pour être complet, doit donc être systématique. Quel que soit la structure examinée en premier, qui dépend de chacun, l'examen devra être circulaire. Face dorsale : à la partie proximale du poignet, et de dehors en dedans, on identifie facilement la styloïde radiale, puis 1 cm au dessus l'arête vive qui limite le premier compartiment des extenseurs et enfin le tubercule de Lister sur lequel se réfléchit l'extensor pollicis longus (figure 6 et 7). Plus en dedans on palpe la face plane dorso-ulnaire du radius et surtout la tête de l'ulna qui saille en pronation. Au bord interne la styloïde ulnaire peut être palpée ; à la face dorsale en supination, en position ulno-palmaire en pronation, et en dedans en position neutre [4,5]. Figure 6: Pour pouvoir correctement examiner un poignet, il faut pouvoir construire mentalement la projection cutanée des éléments osseux. Figure 7: es principaux repères osseux palpables de la face dorsale du poignet. A l'étage carpien on trouve en dehors la tabatière anatomique comprise entre : l'extensor pollicis brevis et l'Abductor pollicis longus en dehors et l'extensor pollicis longus en dedans. Le fond de la tabatière est occupé par le corps du scaphoïde, surcroisé par l'artère radiale. La mise en inclinaison radiale fait disparaître le scaphoïde. La partie distale de la tabatière correspond à l'articulation scapho-trapézienne (figures 8 et 9). A l'extrémité distale du scaphoïde existe un sillon qui admet l'index et permet de palper le trapézoïde dans l'axe du 2 métacarpien, et le trapèze dans l'axe du pouce [4]. A la partie externe de ce sillon, juste en dehors de l'extensor pollicis longus, se situe le point d'entrée, dit STT, des arthroscopies médio-carpiennes (figure 10). Au milieu de la face dorsale, 1 cm environ sous le tubercule de Lister, se situe l'interligne scapho-lunaire tandis que, légèrement en dehors, le pôle proximal du scaphoïde peut être palpé par la mise en flexion du poignet. Plus en dedans on palpe une dépression qui correspond au col du capitatum (fossette de la crucifixion) (figure 11). C'est surtout la tête du capitatum qui apparaît lors de la mise en flexion maximum du poignet, le lunatum n'étant que partiellement accessible à la palpation (figure 12). Discrètement en dehors du col du capitatum, un cm distal par rapport à l'interligne scapho-lunaire, se trouve le point d'entrée radial de la médio-carpienne. La styloïde du troisième métacarpien se situe un cm à 1,5 cm plus distalement, entre le capitatum et le trapézoïde. Elle est plus ou moins développée selon les individus et peut être cachée par l'insertion de l'extensor carpi radialis brevis. Figure 8: Le fond de la tabatière anatomique est occupé par le scaphoïde et à sa partie distale l’articulation scaphotrapézo-trapézoïdienne. Les mouvements d’inclinaison ulnaire et radiale permettent de faire varier la position des structures palpées. Figure 9: Projection cutanée de la tabatière anatomique. Figure 11: La face postérieure du col du capitatum est située au fond d’une dépression facilement repérable à la face postérieure du poignet. Figure 10: Le sillon entre scaphoïde et trapèzetrapézoïde permet de palper la médiocarpienne. Figure 12: La mise en flexion du poignet permet de palper la tête du capitatum et la corne postérieure du lucratum. Le poignet en rectitude, il existe sur le versant ulnaire une continuité entre la tête de l'ulna, le triquetrum, l'hamatum et le 5degrés métacarpien [5]. L'interligne triquetro-lunaire et le triquetrum sont accessibles à la palpation, en inclinaison radiale, sous la saillie de la tête de l'ulna alors qu'ils disparaissent en inclinaison ulnaire. Sous la tubérosité dorsale du triquetrum se trouve l'interligne triquetrum-hamatum dont on peut apprécier la mobilité (figure 13). Au bord ulnaire du poignet on retrouve une fossette entre l'extensor carpi ulnaris et le flexor carpi ulnaris, facile à palper, au fond de laquelle se projette le triquetrum en inclinaison radiale et en dessous de lui l'interligne triquetrohamatum, voie de drainage des arthroscopies médio-carpiennes (figure 14). Figure 14: La face postérieure du triquetum est facilement repérée par la palpation de la crête d’insertion du ligament radio- triquetral postérieur. En-dessous, se situe l’interligne triqueto-hamate. Figure 13: La «tabatière anatomique ulnaire». A la face palmaire : Les structures osseuses sont beaucoup plus profondes. Cependant, en dehors des deux styloïdes radiales et ulnaires, on peut reconnaître en dehors, à la base de l'éminence thénar, la crête du trapèze, en dessous l'interligne trapézo-métacarpien et au dessus, en extension du poignet, la tubérosité du scaphoïde ainsi que l'interligne scapho-trapézien [5] (figure 15). En dedans, le pisiforme est aisément palpable, juste en dessous du pli du poignet. Deux centimètres en dessous et en dehors du pisiforme, dans l'axe avec la tête du deuxième métacarpien, on peut palper l'hamulus ossi hamatum, juste en dedans du pli thénarien dont les fractures sont responsables de douleurs dorsales [6] (figure 16). Les interlignes articulaires ne sont pas palpables, mais le pli cutané proximal du poignet qui se projette en dehors au niveau de la base de l'apophyse styloïde du radius, et en dedans en regard de la pointe de l'apophyse styloïde de l'ulna, correspond dans sa partie moyenne à l'articulation radio-carpienne [7]. Le pli cutané distal, concave vers le haut, correspond en dehors au bord supérieur de la saillie du tubercule du scaphoïde en dedans au bord supérieur du pisiforme et se projette en regard de l'articulation médio-carpienne [7]. Figure15: Les principaux repères osseux palpables de la face antérieure du poignet. Figure 16: L’hamulus ossi hamatum est palpé, en profondeur, 2 cm en dessous du pisiforme en direction de la 2ème métacarpo-phalangienne. Les parties molles : A partir des repères osseux on peut facilement palper presque toutes les structures tendineuses, vasculaires et parfois neurologiques. Leur palpation fait partie de l'examen clinique général du poignet mais ne sera pas détaillée. L'examen général à la recherche de déformation ou d'anomalies visibles fait partie de l'examen. L'EXAMEN DU POIGNET INSTABLE Généralités : C'est parce qu'ils se plaignent d'une faiblesse du poignet, d'une sensation de ressaut ou d'un manque de force que la plupart des patients viennent consulter. Un large spectre de lésions anatomiques allant de la déchirure ligamentaire sans instabilité à la désaxation chronique des os du carpe peut expliquer cette symptomatologie. L'examen clinique est très variable d'un individu à l'autre [8]. L'examen de structures normales est parfois ressentie comme douloureux ; c'est pourquoi l'examen doit être comparatif. Cet examen, qui doit être rigoureux et méthodique, comporte 5 temps. Le premier temps doit faire préciser par le patient les circonstances de l'accident car le point de contact et la position du poignet au moment du choc orientent parfois vers un type de lésions. Malheureusement, il est rare que les patients aient eu le temps de noter la position de leur main lors du traumatisme. Le deuxième temps détaille les symptômes allégués par les patients. La douleur est le symptôme le plus fréquemment rapporté. Il faut en préciser son caractère, ses horaires, ses facteurs favorisants, et la gêne qu'elle entraîne. Les instabilités dynamiques apparaissent lors des efforts et elles entraînent volontiers une synovite et des douleurs qui persistent un jour ou deux après l'effort [8]. La douleur est en général toujours la même et ne disparaît jamais complètement [6]. Le siège exact de la douleur est, pour tous les auteurs, le signe le plus précis et le plus spécifique. Il faut donc demander au patient de préciser avec un seul doigt la zone douloureuse. Cependant, la corrélation entre une douleur radiale et l'existence de lésions arthrographiques radiales est faible (46%), alors qu'elle est meilleure du côté ulnaire (88%) [9,10]. Cette corrélation paraît encore plus faible si on réalise des arthrographies bilatérales car pratiquement 75% des lésions sont bilatérales et symétriques [11]. On peut ici utiliser des tests grossiers pour réveiller la douleur: secouer la main du patient comme une chiffe, lui faire faire des pompes,... ; qui n'ont de valeur que négatifs [12]. La reproduction de la douleur alléguée lors des mouvements passifs qui sont faits avec une légère distraction, ou par les tests provocatifs, est également un bon signe, de même que le soulagement par l'injection d'anesthésiques locaux [3]. Le manque de force est souvent le deuxième symptôme allégué par le patient : l'appréhension de la douleur est souvent en cause mais, si la douleur est modérée, c'est un bon signe d'instabilité intra-carpienne. Le troisième temps correspond à la palpation et au testing proprement dit de chaque articulation, qui sera détaillée plus loin. On recherche : une sensibilité de la zone palpée, parfois des mouvements anormaux, un crépitement ou un oedème. Le quatrième temps concerne un troisième groupe de symptômes constitué par les bruits et ressaut émis ou ressentis par les patients. Il faut éliminer le craquement bénin, observé chez de nombreux individus, qui est un bruit sec, apparaissant lors de mouvements actifs, transitoire, avec une période de latence, en rapport avec un état de saturation des gaz intra-articulaires. Le ressaut est un phénomène visible, audible et souvent palpable mais il existe toute une panoplie de signes associant à divers degrés : une sensation de dérangement interne, des bruits (click, clunck...) et une sensation de ressaut. On doit faire reproduire par le patient le mouvement déclenchant et essayer ensuite de le reproduire passivement. Pour cela, le coude du patient étant en appui, on se saisit de sa main et en exerçant une pression axiale on réalise des mouvements de flexion-extension, d'inclinaison radiale et ulnaire et des mouvements de rotation. Les manoeuvres <<spécifiques>>, décrites dans la littérature, n'ont pour but que de majorer les contraintes sur les structures ligamentaires pour déclencher douleurs, ressaut et craquements ou dévoiler une mobilité anormale entre deux pièces osseuses. Cependant, la plupart des tests décrits n'ont pas été validés en terme de sensibilité et de spécificité. Il s'agit donc de tests indicatifs sans valeur formelle. C'est au cours de cet examen que l'on va également apprécier la laxité des patients : laxité générale (recurvatum et valgus prononcé des coudes, possibilité de toucher l'avant-bras avec le pouce en flexion maximum du poignet, hyperextension des MP.) mais aussi laxité du poignet avec : (1) la chute du bord ulnaire de la main avec l'apparition d'un sillon dorsal distalement à la tête de l'ulna, qui se corrige si l'on appuie sur le pisiforme (figures 17 a et b). Figure 17a,b: Chute spontanée du bord ulnaire du poignet chez une jeune fille laxe. On vérifiera la réductibilité de cette position en poussant sur le pisiforme ce qui éliminera également une subluxation de la radio-ulnaire distale. (2) L'existence d'un tiroir antéro-postérieur : une des mains de l'examinateur maintient fermement l'avant-bras, tandis que l'autre main attrape la main du patient au niveau des têtes métacarpiennes en exerçant une traction axiale. On imprime des mouvements antéro-postérieurs mais le déplacement habituel est minime. Chez les sujets laxes on observe une véritable subluxation qui a lieu dans la médio-carpienne et s'accompagne d'une bascule de la première rangée, d'une position de VISI en tiroir antérieur, à une position en DISI en tiroir postérieur [13] (figures 18 a et b). Jeanneret a cependant montré qu'en légère inclinaison ulnaire, il existait un mouvement de tiroir antérieur très net chez tous les individus, tiroir qui disparaît en inclinaison neutre, radiale ou ulnaire forcée [14]. Figure 18a,b: Réalisation d’un tiroir antérieur (9a) et postérieur. Habituellement le déplacement en tiroir postérieur est toujours plus important que celui en tiroir antérieur. La première rangée se place en flexion en tiroir antérieur (9b, photo de gauche) et en extension en tiroir postérieur (9b, photo de droite). Chez les patients très laxes, la deuxième rangée se subluxe sous la première. (3) La présence d'un ressaut médio-carpien, indolore, présent chez un quart des individus. On le met en évidence en portant, de l'inclinaison radiale à l'inclinaison ulnaire, un poignet préalablement mis en flexion modérée et en compression. Cette position place la première rangée en flexion et en tiroir antérieur. Le ressaut n'est rien d'autre que le passage brutal de ce poignet contraint d'une position de flexion à la position d'extension et de tiroir postérieur qu'il doit avoir en inclinaison ulnaire. Ce signe d'examen que certaines personnes arrivent à reproduire activement [5] est parfois appelé test de Lichtman. Un test équivalent existe en partant de l'inclinaison ulnaire, mais il est habituellement moins marqué [7]. L'hyperlaxité est fréquente chez les patients qui présentent une instabilité du carpe, dont elle est un facteur favorisant [15]. Si les radiographies sont normales, l'injection d'un anesthésique dans la zone douloureuse et la reprise complète de l'examen constitue le cinquième temps [16]. Comme pour tout examen clinique on s'aidera, si nécessaire, de manoeuvres dilatoires pour mettre en évidence la mauvaise volonté de certains patients (examen de plusieurs zones à la fois, testing de muscles antagonistes..) [12]. Au moment d'envisager un diagnostic, il est important de se souvenir que de nombreuses lésions sont responsables de douleurs du poignet, alors que la fréquence des lésions ligamentaires est assez faible (5% maximum de lésions scapho-lunaires après un traumatisme du poignet [17]). De nombreux poignets douloureux, y compris après un traumatisme, ne sont souvent que des kystes dorsaux de petite taille devenus douloureux, ou des syndromes d'impaction postérieure sans instabilité [18]. A l'inverse, s'il est rare que des lésions ligamentaires intra-carpiennes soient asymptomatiques (2%), la présence d'une symptomatologie évocatrice n'est corrélée à des lésions anatomiques que dans un cas sur deux pour Truong et al. [9], et ne présente aucune corrélation statistique pour Cantor [11]. Sur 87 arthroscopies du poignet pour douleurs évocatrices d'instabilités, 51 patients présentaient une perforation ligamentaire du carpe et 18 une perforation du TFCC. Cependant, plus de 70% étaient des lésions partielles qui n'entraînaient pas d'instabilité [19]. Les lésions scapho-lunaires : Le mécanisme lésionnel associe une chute sur le poignet en extension et en inclinaison ulnaire, avant-bras en pronation, le point d'appui se situant sur l'éminence thénar [6,15]. La douleur, radiale, et une perte de force progressive sont habituelles [15]. La perte de mobilité est par contre tardive. Les patients se plaignent parfois d'un ressaut qui apparaît plutôt lorsque le poignet est en flexion, lors du passage de l'inclinaison radiale à l'inclinaison neutre. En inclinaison ulnaire, le ressaut ou le craquement révèle le découplage du scaphoïde et du lunatum et sa correction brutale. L'association d'une inclinaison ulnaire et d'un tiroir antérieur qui met en tension la partie postérieure du ligament scapho-lunaire, permettrait de dépister les lésions partielles [Masquelet, communication particulière]. En flexion, le ressaut traduit la pénétration du capitatum dans l'intervalle scapho-lunaire, ou la subluxation postérieure du scaphoïde sur la marge postérieure du radius [5]. On peut parfois le reproduire lors des mouvements d'inclinaison en pression axiale [20]. Parmi les tests provocateurs rapportés dans la littérature : Le signe d'irritation synoviale du scaphoïde consiste à presser le scaphoïde dans la tabatière ce qui réveille les douleurs [6,21] (figure 19). Ce signe est habituellement positif chez les patients porteurs d'une instabilité mais sa spécificité est très faible. Figure 19: Test du ballotement scapholunaire. Figure 20: est de compression de la tabatière ulnaire (Linscheid). Le signe de la sonnette du scaphoïde consiste à palper avec le pouce la saillie palmaire du scaphoïde à la partie moyenne de la gouttière du pouls, tandis que l'index est placé dans la tabatière anatomique. En inclinaison ulnaire la saillie du tubercule scaphoïdien s'efface alors que celle du pôle proximal du scaphoïde augmente dans la tabatière anatomique. En inclinaison radiale, la saillie du tubercule scaphoïdien réapparaît dans la gouttière du pouls tandis que celle du pôle du scaphoïde disparaît au niveau de la tabatière anatomique. La perturbation de ce phénomène évoque une dissociation scapho-lunaire mais sa sensibilité est faible [7]. Le test du ballottement scapho-lunaire cherche à mettre en évidence des mouvements anormaux entre scaphoïde et lunatum. D'une main l'examinateur maintient le scaphoïde entre le pouce (en avant et en bas) et l'index (en arrière et en haut), et de l'autre main le lunatum également entre pouce et index (figure 20). On imprime alors de petits mouvements en sens contraire. L'appréciation d'une véritable instabilité reste difficile car l'articulation scapho-lunaire possède à l'état normal une grande amplitude de mouvements selon les individus [5]. Le réveil de la douleur est par contre un bon signe. Le ballottement du scaphoïde est plus net en légère flexion et on voit parfois une saillie dorsale de la deuxième rangée [4,20]. Une autre technique consiste à placer son doigt sur le pôle distal du lunatum, puis à le déplacer vers le bord radial tout en mobilisant le poignet en flexion-extension. On peut parfois sentir un sillon correspondant à l'écart scapho-lunaire, ou plus souvent un léger ballottement de la tête du scaphoïde [6]. Les limites de ce test sont liées à la difficulté à bien saisir le lunatum. La manoeuvre de flexion du poignet-extension des doigts a été décrite par Watson : coude en appui, on met le poignet en flexion en demandant une extension des doigts. L'extension contrariée par un appui sur les ongles doit réveiller la douleur de l'interligne scapho-lunaire [9,12] (figure 21). Figure 21: Manoeuvre de flexion du poignet extension du doigt. La mise en compression du carpe que réalise cette manoeuvre réveille une douleur de l’interligne scapho-lunaire. Le test de Watson ou scaphoid shear test [8,22] : l'examinateur et le patient sont face à face dans la position du bras de fer. L'index (ou les doigts) de l'examinateur est placé à la face dorsale du pôle proximal du scaphoïde, le pouce étant posé sur la tubérosité palmaire. L'autre main maintient les métacarpiens. Une pression ferme est appliquée sur la face palmaire du scaphoïde tandis que le poignet est placé en inclinaison ulnaire ce qui place le scaphoïde en extension. Lors du passage en inclinaison radiale, le scaphoïde ne peut se fléchir car il est maintenu par le pouce de l'examinateur. En cas de lésion scapho-lunaire, et chez les sujets laxes, le scaphoïde aura tendance à partir en arrière, sous la marge postérieure du radius et en venant ainsi au contact de l'index de l'examinateur réveillera la douleur (figure 22). La douleur peut parfois être seule présente sans perception du ressaut. Lorsque l'on relâche la pression, le scaphoïde réintègre sa position avec parfois un <<thunk>> sonore [22]. Dans certains cas, l'absence de mobilité par rapport au côté sain peut traduire une réaction oedémateuse et synoviale [8]. Pour éviter des fauxpositifs trop fréquents, il faut d'abord mettre ses doigts sur la face postérieure du scaphoïde pour détecter les sujets spontanément douloureux. Bien qu'il s'agisse du test le plus connu, sa sensibilité et sa spécificité sont faibles. Ce test est positif chez 20% des individus normaux [21,22]. Dans une autre étude, la prévalence d'un ressaut asymptomatique lors du retrait du pouce était de 32%, témoignant de la laxité des patients, dont 14% avaient cependant un test positif unilatéral [23]. Lane a proposé de modifier le test (Scaphoid Shift test) en ne réalisant qu'une translation antéro-postérieure ce qui augmenterait la sensibilité en mettant en évidence des mouvements simples [24]. Figure 22: Test de Watson. Les lésions luno-triquetrales Ces lésions font suite à une torsion avec hyperpronation du poignet [5] ou plus fréquemment à une chute en hyperextension avec impaction sur le bord ulnaire [6,25,26]. La douleur siège au bord ulnaire du poignet chez 90% des patients, et la palpation réveille toujours une douleur précise sur l'interligne triquetro-lunaire [25,26]. Les mouvements de prono-supination sans résistance sont indolores, mais deviennent douloureux sur l'interligne luno-triquetral si les contraintes entraînent une torsion dans le carpe [26]. Une sensation d'instabilité, ou un manque de force, sont plus rares. Un ressaut et/ou un bruit sourd (clunk) sont présents dans un cas sur deux lors des mouvements d'inclinaison frontale, ou lors du passage de la flexion à l'extension [4,5,25]. Parmi les mouvements dits <<spécifiques>> : Le test de Reagan ou test du ballottement luno-triquetral (shuck test ou shear test selon les auteurs !) : Comme pour le ballottement scapho-lunaire l'examinateur saisit entre pouce et index le lunatum et déplace le triquetrum (par l'intermédiaire du pisiforme en avant). On apprécie l'instabilité (difficile) et surtout le réveil de la douleur [25,27,28] (figure 23). Sa sensibilité est diversement appréciée selon les séries (entre 33 et 100%), alors que sa spécificité est inconnue. Le shear test de Kleinman (ou shuck test pour certains auteurs !) : avant-bras en l'air, l'examinateur place un de ses doigts sur le lunatum en arrière. Avec le pouce controlatéral, il appuie sur le pisiforme d'avant en arrière ce qui réveille la douleur [27,28] (figure 24). Ce test serait très sensible et plus spécifique que le test de Reagan [28]. Figure 23: Test du ballotement lunotriquetral (Reagan). Figure 24: Test de Kleinman. Figure 25: Test de compression de la tabatière ulnaire (Linscheid). Le test de compression de la tabatière ulnaire de Linscheid serait le moins spécifique pour Kleinman. Une pression axiale est exercée avec le pouce, de dedans en dehors, au bord cubital du triquetrum ce qui réveille la douleur [27,28] (figure 25). Le test de l'ascension du triquetrum a récemment été proposé par Zdravkovic et Sennwald (G. Sennwald, Communication particulière). L'examinateur soutient la main du patient à examiner en amont du poignet et place son pouce sur le triquetrum. A partir de la position neutre de flexionextension, il imprime des mouvements d'inclinaison radiale puis ulnaire et apprécie les mouvements d'élévation du triquetrum qu'il compare au côté sain (figures 26 a, b et c). La sensibilité et la spécificité de ce test sont encore inconnues de même que les lésions anatomiques nécessaires pour qu'il soit positif sont également encore mal précisées. Figure 26: Test de l’ascension du triquetrum (Photos G. Sennwald). 10A, l’examinateur place le poign radiale tout en palpant le triquetrum. Il porte ensuite le poignet en inclinaison neutre (10B) puis ulnair apprécier l’ascension du triquetrum qui devra être comparée au côté sain. Les instabilités globales de la première rangée : Elles pourraient correspondre à des luxations spontanément réduites grâce à la persistance de certains ligaments extrinsèques [29]. La clinique associe les signes scapho-lunaires et luno-triquetraux avec douleur, perte de force, perte de mobilité, douleurs aux mouvements extrêmes du poignet [29]. Des lésions associées du TFCC sont très fréquemment rencontrées [29]. Les instabilités médio-carpiennes : La classification de ces lésions reste imparfaite et ce terme recouvre probablement plusieurs entités distinctes : pour certains l'instabilité est essentiellement ulnaire, hamato-triquetrale [27,30,31]. Pour d'autres, la lésion siégerait plutôt dans l'espace luno-capitatum [32,33]. Enfin, Schernberg, et Masquelet ont décrit des instabilités radiales, scapho-trapézienne, que nous individualiserons [7,13,34]. Le mécanisme lésionnel est donc mal connu mais, en dehors des lésions radiales certainement traumatiques, il ne semble pas y avoir de traumatisme déclenchant précis pour les lésions centrales ou ulnaires, les plus fréquentes [27,30]. L'hyperflexion pour certains, [13], l'hyperpronation associée à une extension pour d'autres [16] seraient des mouvements favorisants. Les instabilités médio-carpiennes ulnaires ou centrales : La plupart des patients ont une laxité bilatérale et, une fois sur trois, un ressaut medio-carpien indolore sur le poignet <<sain>> [30]. La douleur siège du côté ulnaire, et elle entraîne une impotence fonctionnelle, un manque de force et une limitation de la mobilité [13]. C'est surtout le ressaut médio-carpien que présente les patients lors des mouvements entraînant une compression axiale qui est pratiquement pathognomonique car il est visible et audible <<de loin>> (Figures 27 a et b). Ce ressaut est identique à celui qu'on observe chez certains sujets laxes mais son caractère douloureux est pathologique [5,31]. Figure 27a,b : Passage brutal dans une instabilité médio-carpienne d’une position de flexion globale de tous les os de la première rangée à une position d’extension lors de la reproduction du ressaut. Noter l’aspect en flexion du scaphoïde dont on voit la tubérosité distale sous forme d’un anneau, celle du lunatum dont on voit la corne postérieure, petite, pointue et asymétrique et celle du triquetrum qui est juxtaposé à l’hamatum. En extension, le scaphoïde apparaît dans sa plus grande longueur et le signe de l’anneau a disparu, le lunatum présente sa corne antérieure volumineuse, arrondie, symétrique tandis que le triquetrum se superpose à l’hamatum. Ce ressaut disparaît si l'on appuie sur le pisiforme ce qui place la première rangée en extension. Il disparaît également lors de la contraction des hypothénariens. D'autres manoeuvres ont également été proposées qui, toutes, provoquent un ressaut avec décalage d'une rangée du carpe sur l'autre et déformation en zigzag du carpe : douleur à la mobilisation postérieure du capitatum pour Johnson et al. qui contrôlent sous amplificateur la subluxation du capitatum [32]. Pour ces auteurs la lésion est traumatique et concerne le ligament radio-capitatum. Louis place le poignet en légère flexion en même temps qu'il exerce une traction. Il pousse alors sur la tubérosité distale du scaphoïde en contrôlant le déplacement du carpe sous amplificateur [33]. Pour Louis on assiste, dans ses 11 cas publiés, à une double subluxation postérieure de la première rangée sous le radius et du grand os sous le lunatum [33]. Seul un patient ayant été opéré, la lésion responsable n'est pas connue, mais Louis pense qu'il s'agit d'une faiblesse des ligaments dorsaux luno-capitatum [33]. Un test de cisaillement a également été décrit entre triquetrum et hamatum (Triquetro-hamate shear test) qui consiste à saisir le triquetrum entre pouce et index, tandis que l'on appuie sur l'hamulus ossi hamatum d'avant en arrière [12] (figure 28). Figure 28: Test de cisaillement triquetrohamatum. L'instabilité scapho-trapézienne : La lésion, rare, fait suite à une hyperextension du poignet et de la colonne du pouce, avec parfois un mouvement de torsion [34,35]. La douleur, qui siège à la face antérieure de la STT, est reproduite lors de la mise en rétropulsion forcée de la colonne du pouce. Il s'y associe une faiblesse de la pince pouceindex, une gêne aux mouvements de rotation de la pince, ainsi qu'une fatigue à l'écriture [35]. Schernberg décrit un cas dans lequel le mouvement traumatisant était une flexion forcée avec traction [13]. Il est possible de réaliser un test de cisaillement associant translation et compression de la scapho-trapézienne : Une main enserre le trapèze et le trapézoïde dorsalement, dans le sillon, et la crête du trapèze en avant, tandis que l'autre main enserre la partie basse du scaphoïde [12]. Les instabilités de la radio-ulnaire distale : L'instabilité antérieure fait suite à un traumatisme en supination forcée, l'instabilité postérieure à un traumatisme en pronation forcée. La luxation dorsale entraîne la saillie de la tête de l'ulna et une perte de la supination. En cas de subluxation dorsale, la saillie de la tête de l'ulna est bien visible lors de l'examen à jour frisant et, contrairement à ce qu'on observe sur un poignet normal, ne disparaît pas lors de la flexion du poignet [7]. Une luxation antérieure entraîne une rétraction de la peau dorsale et une limitation de la pronation. Lorsqu'existe une subluxation antérieure on retrouve une disparition ou une diminution de la saillie de la tête de l'ulna avec un alignement ou une disparition de la dénivellation physiologique ulno-carpienne [7]. Les douleurs des instabilités radio-ulnaires distales siègent au bord interne du poignet et sont reproduites lors des mouvements de prono-supination. Une des mains de l'examinateur maintient l'avant-bras du patient, tandis qu'avec son autre main il empoigne la main du patient comme pour une vigoureuse poignée de main. La rotation passive forcée, ou la rotation active contre résistance réveillent les douleurs radio-ulnaires. Les douleurs provoquées par la compression associée, avec la main antébrachiale, de l'ulna sur le radius, évoque plutôt une chondromalacie [3,16]. Les patients se plaignent également d'un ressaut lors des mouvements de prono-supination, qui apparaît lors de la subluxation de la tête ulnaire ou lors de sa réduction. L'instabilité radio-ulnaire s'apprécie lors du test du ballottement dans le sens antéro-postérieur réalisé en flexion du coude, le pouce et l'index de l'examinateur stabilisant, en dehors le radius, en dedans la tête de l'ulna (figure 29). Il n'existe normalement pas de mobilité radio-ulnaire en pronation ou supination maximum. L'apparition de douleurs et d'une mobilité importante est en faveur d'une instabilité radio-ulnaire. Ce test doit être non seulement recherché dans les mouvements extrêmes de prono-supination, mais également en faisant varier la rotation car l'instabilité peut n'apparaître que pour certains degrés de rotation. On peut également tenter de mobiliser vers le bord medial, entre deux doigts, la tête ulnaire [12]. Les lésions du TFCC sont le plus souvent dégénératives, mais peuvent représenter un des premiers stades d'instabilité. Les douleurs sont toujours ulnaires, et sont aggravés par les mouvements du poignet, mais pas forcément lors des mouvements de pronosupination. Elles sont habituellement aggravées par l'inclinaison ulnaire et l'impaction ou les contraintes en rotation : test du tournevis dans lequel la main du patient est maintenue dans celle de l'examinateur qui la visse et la dévisse [12,16]. Enfin, à la limite des lésions ligamentaires, l'instabilité du tendon Extensor Carpi Ulnaris apparaît après des mouvements associant hypersupination et inclinaison ulnaire [16]. La mobilisation en prono-supination passive est en général douloureuse, et s'accompagne parfois d'un ressaut visible et palpable que l'on reproduit en portant le poignet en flexion et supination [6] (figure 30). Figure 29: Test du ballotement radioulnaire. Figure 30: Le déplacement du tendon de l’extensor carpi ulnaris s’apprécie en portant le poignet en flexion et supination et doit être comparé au coté opposé. Les instabilités radio-carpiennes: Très rares, elles semblent faire suite à un mécanisme associant hyperextension, inclinaison ulnaire et un mouvement de rotation [36]. Les lésions les plus graves sont séquellaires des luxations radio-carpiennes et s'accompagnent d'un tiroir antérieur et d'un tiroir ulnaire [37,38] (figure 31). Schernberg a décrit des lésions moins sévères d'instabilité radio-carpienne par distension des formations radio-triquetrales postérieures que l'on peut mettre en évidence par la présence d'un tiroir radio-carpien interne, parfois douloureux, qui n'existe pas à l'état normal [7] : le pouce de l'examinateur imprime un mouvement antérieur puis postérieur en appuyant sur la face postérieure du triquetrum (tiroir antérieur) puis sur la face antérieur du pisiforme (tiroir postérieur). Les pulpes de l'index et du médius placées sur la face antérieure puis postérieure du radius servent de contre-appui. Il existe également dans ces cas une augmentation de la dénivellation ulno-carpienne postérieure qui est réduite par le tiroir postérieur, ce qui témoigne de son origine radio-carpienne. Il existe également parfois un ressaut apparaissant lors des mouvements d'inclinaison ulnaire, le poignet étant en position intermédiaire de flexion-extension. Ce ressaut est neutralisé si l'on réalise la manoeuvre de tiroir radio-carpien interne postérieur [7]. Figure 31: Luxation radiocarpienne spontanément réduite: translation ulnaire majeure. Figure 32: «Grinding Test» du pisiforme. Cette manoeuvre est douloureuse dans les instabilités du pisiforme mais aussi dans les arthroses grisotriquetrales, beaucoup plus fréquentes, où elle s’accompagne d’un crissement. Les instabilités piso-triquetrales : L'atteinte piso-triquetrale est le plus souvent dégénérative. L'instabilité aiguë fait suite à une chute sur le bord ulnaire du poignet en extension [39]. Les rares cas d'instabilité chronique se rencontrent chez les joueurs de raquettes. La douleur est réveillée par le ballottement du pisiforme le poignet étant mis en légère flexion et inclinaison ulnaire pour détendre le Flexor Carpi Ulnaris [40,41] (figure 32). Figure 34: Test de Linscheid. Figure 33: La compression des métacarpiens réveille la douleur carpo-métacarpienne dans les instabilités. Les instabilités carpo-métacarpiennes : Elles font habituellement suite à une chute en hyperflexion. La douleur siège à la base des métacarpiens. Le test d'écrasement des métacarpiens qui consiste à serrer les métacarpiens entre deux doigts de l'examinateur est utile au dépistage de ces lésions [12] (figure 33). La douleur est réveillée par le test de Lindscheid [6] : l'examinateur stabilise la deuxième rangée du carpe d'une main, tandis qu'il exerce une pression dorsale puis palmaire sur les métacarpiens de l'autre [4] (figure 34). Pour les métacarpiens mobiles (4ème et 5ème), le testing associe des manoeuvres de translation et de compression [12]. REMERCIEMENTS : Au Pr A.C. Masquelet et au Dr E. Lenoble pour avoir accepté de relire et de critiquer les versions initiales de ce travail et à A. Travadel pour la réalisation des dessins. Références bibliographiques 1.Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification, and pathomechanics: J Bone Joint Surg Am 1972; 54-A:1612-1632. 2.Solgaard S., Carlsen A., Kramhoft M., Petersen V.S. Reproducibility of goniometry of the wrist: Scand J Rehab Med 1986; 18:5-7. 3.Lister G. The Hand:Diagnosis and indications. 3ème Ed. Edinburgh: Churcchill Livingstone, 1993:1-593. 4.Linscheid R.L., Dobyns J.H. Physical examination of the Wrist. In: Post M. ed. Physical examination of the musculoskeletal system. Chicago: Year Book Medical publishers; 1987: 80-94. 5.Masquelet A.C. 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