Cancer et troubles cognitifs

Prise en charge des
patients âgés atteints
de troubles cognitifs
Muriel Rainfray
Rôle du vieillissement dans
l’apparition des troubles
cognitifs
Whitehall II
Etude prospective - Suivi 10 ans
5 Tests cognitifs à l’inclusion
Rôle des facteurs de risque
vasculaires
Leucoencéphalopathie periventriculaire
Lésions microvasculaires
Facteurs de risque vasculaires
Mild Cognitive Impairement
O Définition: troubles cognitifs portant
exclusivement ou non sur la mémoire
sans retentissement sur les AVQ
O mnésique
O vasculaire
O multi-domaine
O Evolution vers une démence
O 10% par an
La Maladie d’Alzheimer
Incidence de la maladie d’Alzheimer et
autres démencesPAQUID 1999
Maladie d’Alzheimer
O Début 10 ans avant le début des troubles
cliniques (perte de mémoire)
O Troubles exécutifs
O Restriction du vocabulaire
O Phase d’état
O Troubles de la mémoire épisodique
O Aphasie-apraxie-agnosie
O Retentissement sur les activités de la vie
quotidienne
O Evolution sur une très longue période
O Mortalité accrue
Maladie d’Alzheimer
MMSE moyen au diagnostic
Données BNA 2013
Atrophie cérébrale
Angiopathie amyloïde
Survie en fonction du stade de
démence
Kungsholmen project
O 1307 sujets > 75 ans sans démence (suivi:7,4 ans)
O 371 cas incidents (35%)
O Démence: facteur prédicteur de mortalité
O HR=1.7 (95%CI:1.47-1.92)
O Responsable de 16% des décès
O Survie après diagnostic : 4.1 ± 2.6 ans
O Stade modéré : 14 mois
O Stade sévère : 12 mois (F: 2.1 ans – H: 0.5 ans)
Rizzuto D. Curr Alzheimer Res. 2012 Sep;9(7):795-800
Décision thérapeutique
en présence de troubles cognitifs
O Données à prendre en compte en cas de maladie
d’Alzheimer
O Stade de la maladie
O Comorbidités neurologiques
O angiopathie amyloïde – AVC
O épilepsie vasculaire
O Capacité à donner son consentement
O Capacité à suivre correctement son traitement
Confusion
Définition
DSM IV-R
O Troubles de la perception de soi
ou de son environnement
O Troubles de l’attention
O Troubles cognitifs
O Troubles de la vigilance
O Troubles psychiatriques
O Anxiété
• Début brutal
• Fluctuation des signes
Recrudescence vespérale
O Délire
A rechercher devant toute modification du comportement
ou inversion du rythme nycthéméral
Facteurs favorisants
 Troubles cognitifs sous-jacents (+/-







démence)
Immobilisation aggravée par contention
Déficit visuel ou auditif
Comorbidités multiples
Dénutrition/déshydratation
Polymédication
ATCD de confusion (post-opératoire+++)
Troubles de l’humeur (état dépressif)
Facteurs déclenchants
 Tout épisode médical aigu
 Infections pulmonaires, urinaires
 Médicaments dont sevrage en BZD
 Syndrome coronarien
 AVC, hématome sous-dural, épilepsie
 Déshydratation, hypoxie, hyperglycémie…
 Dépression, stress, deuil…
 Toxiques : alcool, CO
Classe
Molécule
DCI
Neuroleptiques
N.Atypiques
Hypnotiques
Clozapine
Acépromazine
Noctran
Médicaments
ayant des
Antiparkinsoniens
Artane, Lepticur
ATD
Phénothiaziniqu
propriétés
anticholinergiques
imipraminiques
es
Leponex
Psychiatrie
Gastroentérologi
e
Antiémétiques
Metoclopramide
Métopimazine
Oxybutynine
Primperan
Vogalène
Ditropan
Viscéralgine
antispasmodiques
Pneumologie
Antihistaminiques
Rythmologie
Antihist H1
Antitussifs
Bronchodilatateur
s
Antiarythmique
Phénothazinique Phenergan,
s
Théralène
Atarax
Toplexil
Atrovent
Ipratopium
Rythmodan
Disopyramide
Non anticholinergiques
Domaine
Classe médicamenteuse
Psychiatrie
Benzodiazépines et apparentés
Antidépresseurs
Neurologie
Antiparkinsoniens dopaminergiques
Antiépileptiques
Gastro-entérologie
IPP
Cardiologie
Digoxine, B-bloquant, Amiodarone
Infectiologie
Fluoroquinolones
Antalgie
Morphine, codéine,
dextropropoxyphène, tramadol
Corticoïdes à fortes doses
Collyres mydriatiques
Troubles cognitifs en oncologie
O Liés à la localisation de la tumeur
O Liés aux traitements
O Radiothérapie
O Chimiothérapie : chemobrain
O Chirurgie lourde ou complications post-
opératoires
O Mais aussi avant traitement
O surtout chez les plus âgés
Prévalence en oncologie
O Troubles cognitifs non liés au cancer
O Cancer du sein avant chimio : 20% (1,2,3)
O Cancer du colon avant chimio : 37% (4)
O Cancer du testicule après chirurgie: 46% (5)
O Facteurs de risque
O Age
O Maladies cardio-vasculaires
O Chirurgie lourde +/- complications
1. Ahles TA. Breast Cancer Res Treat. 2008;110:143-52
2. Wefel JS. Cancer 2010;116:3348-56
3. Jansen CE. Support Care Cancer 2011;19:1647-56
4. Cruzado JA. Support Care Cancer 2014;22:1815-23
5. Wefel JS. Cancer 2010;117:190-6
Prévalence des troubles cognitifs
chez les sujets âgés atteints de cancer
Avant traitement
Age
MMS ≤24
MMS <24
IADL
ONCODAGE
n = 1435
Soubeyran 2014
77 (70-98)
20.3%
47.8%
AQUITAINE
N=348
Soubeyran 2012
77.4 (70-99)
19%
73%
80 ± 5.8
29.8%
Kristjansson 2009
N=185
79.6 ± 5.7
6.4%
PACE 2008
N=415
76.9 ± 5.2
13%
ELCAPA
N=457
Paillaud 2013
41.4%
Quels troubles cognitifs ?
O Mémoire récente ?
O Orientation temporo-spatiale ?
O Troubles exécutifs ?
O Troubles attentionnels ?
O Troubles visuo-spatiaux ?
Importance de les connaître pour mettre en place une
aide effective
Quel retentissement ?
O IADL
O Budget
O Médicaments
O Transports
O Téléphone
O Planification des tâches
O Suivi des RV
O Organisation des courses, des repas …
O Attention
O Conduite automobile
O Anxiété aggrave souvent les troubles cognitifs
Jusqu’où aller dans l’exploration des
troubles au moment du traitement ?
O Consultation de gériatrie avec tests simples
O MMSE
O 5 mots de Dubois
O Horloge
O Fluence verbale
O IADL
O Imagerie cérébrale parfois faite pour le bilan de la
tumeur
O Revue de l’ensemble des prescriptions
Et suppression des médicaments inappropriés chez
les personnes âgées (Beers, Laroche, Stop & Start)
Pour qui ?
O Patients ayant une atteinte cognitive
connue avant traitement
O Perte d’autonomie ancienne avec des
aides à domicile
O Confusion post-opératoire
O Prédictive de démence dans les 2 ans
Quel accompagnement
pour les troubles cognitifs ?
1.
Consultations Mémoire / CMRR
O
O
O
2.
Diagnostic et suivi médical et médico-social
De tous les troubles cognitifs
En milieu hospitalier
Prise en charge en orthophonie
O
Possiblement à domicile
O Stimulation cognitive personnalisée
O
Consultation mémoire
O
Accueil de jour ou hôpital de jour
O
Orthophonistes
1.
Psychothérapie de soutien
O
A l’hôpital
O
Non prise en charge en ville
Quel accompagnement
à l’hôpital ?
O Infirmière TAS
O Revient sur le diagnostic
O S’assure qu’il a bien été entendu
O Précise les modalités du traitement
O S’assure du consentement du patient
O Infirmière de coordination
O Organise +++ les RV, les examens, le chemin
clinique
O Assistante sociale
O Déclenche les demandes de prestations
sociales
O Propose la mise en place d’aides à domicile
Quel accompagnement
à domicile?
O Le médecin traitant doit être tenu au courant des
troubles cognitifs et des examens pratiqués
O Surveillance infirmière à domicile
O Aide à la toilette
O Surveillance du traitement
O Case management pour les cas complexes
O Assurer le lien entre l’hôpital, les professionnels de ville,
le secteur social
O Effectuer un suivi personnalisé à domicile
O Prévenir le médecin si des signes d’alarme sont
constatés
O Chutes, confusion, anorexie, laisser aller …
Sera évalué dans PREPARE
Décisions thérapeutiques
en présence de troubles
cognitifs
Décision thérapeutique
en présence de troubles cognitifs
O Appréciation de la durée de vie
O Les troubles cognitifs sont peu pris en
compte dans les index prédisant la survie
O Démence dans l’index de Charlson
O Perte d’1 IADL dans l’index de Lee (budget)
O Gravité du cancer : stade, évolutivité
Considérations éthiques
O Directives anticipées ?
O Très peu en France
O Décisions collégiales
pluriprofessionnelles obligatoires
O Arrêt de l’alimentation ?
O Hydratation : soin ou alimentation ?
Merci de votre attention