Questionnaire médical confidentiel pour les soins dentaires

Questionnaire médical confidentiel pour les soins dentaires
Nom : ……………………..Prénom : ………………………….. Profession : ………………………………..Nationalité :……………
• Quel est le motif de votre visite?
 consultation / bilan bucco-dentaire
 douleurs………………………………..
• A quand remonte votre dernier examen bucco-dentaire ? ……/……/……
• Etes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ?
• Si oui, pourquoi ?
OUI  NON 
o Nom et ville du médecin traitant :…………………………………………………………………………………………
• Prenez-vous des médicaments ?
OUI  NON 
o Si oui, lesquels ? : ……………………………………………………………………………………………
• Souffrez-vous d’une des affections suivantes ? (si oui, cochez la case)
Hypertension artérielle Asthme
Ulcère Angine de poitrine
 Insuffisance respiratoire
Maladie du foie/Hépatite
Infarctus du myocarde Bronchite chronique Diabète  Insuffisance cardiaque  Tuberculose Maladie de la thyroïde
Affection valvulaire Hémorragies Insuffisance rénale Malformation cardiaque Maladie du sang Dialyse Troubles du rythme
Transfusion Régime particulier Endocardite Epilepsie ou convulsions Radiothérapie Troubles circulatoire Crise de tétanie
Chimiothérapie Chirurgie cardiaque Perte de connaissance Corticothérapie Pacemaker AVC sérologie HIV positive
Rhumatisme articulaire aigu Dépression Pathologie oculaire Infection grave Troubles Psychiatrique Pathologie ORL
Autres maladies ou traitements non répertoriés : …………………………………………
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Prenez-vous ou aviez-vous pris des Biphosphanates ?
OUI  NON  Si oui, lesquels ?.........................................................
Avez-vous déjà été opéré ?
OUI  NON  si oui, merci de préciser quelle(s) opération(s) : ………………………………………..
Avez- vous eu des Allergies (pénicilline, latex,…) ?
OUI  NON  si oui, merci de préciser……………………………..
Saignez-vous facilement ?
OUI  NON 
Avez-vous eu des complications au cours de soins dentaires ? OUI  NON  Si oui, lesquelles ? ……………………..
Etes-vous enceinte ?
OUI  NON 
Souffrez-vous de toxicomanie ?
OUI  NON 
Fumez-vous ?
OUI  NON 
Si oui, combien de cigarettes par jour ? ……
Autres remarques éventuelles : …………………………………………………………………….
A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions
médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.
Date
Signature