Livret UE7

UE 7 :
Santé, Société, Humanité
Ce livret ne constitue pas une référence pour le concours ! Il vous permet d’avoir un aperçu
des différents cours d’UE7. Il est possible que vous trouviez dans ce livret des parties qui ne
seront pas traitées en cours. De même les enseignants peuvent aborder des sujets non
présents dans ce livret. Ce livret ne vous dispense donc en aucun cas de suivre les cours.
Enseignants : Vous aurez 8 professeurs (en plus de vos professeurs d’anglais,
of course) :
Florent SCHEPENS, Bernard BONIN, Irène FRANCOIS-PURSSELL, Isabelle
MILLOT, Benoît TROJAK, Marc SAUTOUR, Christine BINQUET, Catherine
LEJEUNE.
Vos tuteurs 2016-2017 : Philippe PICHERIT-STEINBRUCKER, Marie
BERTHELOT, Maëlle FREMYET, Bouchra HARB, Camille POIRE.
Un grand merci à Anne-Clément FEDERICO, Alexandra LE REVEREND et Mathias
DESPLANCHES (tuteurs 2012-2013) qui ont largement contribué à la rédaction de
ce livret.
Examen : 45 QCMs de type V (de proportion inconnue), et l’anglais rédactionnel.
L’épreuve se déroule en 2 parties de 45 min, pour un coefficient 8 (2ème matière la
plus importante du semestre après la spé, donc bossez la, c’est facile d’avoir une
bonne note et de gagner des points !).
Ce livret est un résumé des points importants de vos cours d’UE7.
Il vous permettra :
- D’avoir une première approche des différentes matières et des différentes
notions.
- De vous avancer en prévision du prochain semestre.
- De revoir les notions tout au long de l’année.
- D’avoir un aperçu des talents de vos tuteurs préférés ! 
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L’HOMME ET SON ENVIRONNEMENT
M. SAUTOUR
Ces cours seront assurés par le professeur Marc SAUTOUR, spécialiste en
mycologie de l’environnement dans le service de parasitologie, spécialiste en
biodiversité végétale et fongique et bien sûr… maître de conférence ! Ils se
dérouleront en 7 fois 1h30. Le résumé qui suit ne contient pas tous les détails, et ne
suit pas toujours avec exactitude le plan. On vous invite donc évidemment à suivre
attentivement pendant les cours car cette partie du programme comprend beaucoup
de notions nouvelles, mais s’avère finalement très intéressante. 
ORIGINE ET CLASSIFICATION DU MONDE VIVANT
I.
Hypothèses sur l’apparition de vies primitives
On considère que l’apparition des premières cellules a nécessité 4 étapes :
1. L’apport de molécules organiques (acides aminés, sucres)
Ces molécules ont d’abord été présentes sous formes de monomères. 3 théories
sont avancées quant à l’origine de ces molécules organiques:
 La théorie d’une origine atmosphérique.
 La théorie d’une origine sous-marine.
 La théorie d’une origine spatiale.
2. La fusion de ces monomères en polymères
Elle a lieu sur des surfaces minérales et aboutit à la synthèse d’acides nucléiques
(rôle de support de l’info génétique) et de protéines (rôle structural ou catalytique).
3. L’apparition de molécules capables d’autoréplication
Mise en avant des deux rôles de l’ARN-enzyme ou « ribozyme » :
1. Celui de génome (stockage de l’information génétique
d’autoréplication
2. Celui de catalyseur de réactions.
et
capacité
Les ribozymes, combinant ces deux propriétés, forment les premières formes
auto-réplicatives.
2
4. La formation de protocellules
Elle passe par l’emprisonnement d’ARN auto-réplicatifs dans des vésicules
sphériques d’acides gras saturés à chaines courtes. Il y a alors :
 Développement de l’activité catalytique formant des protéines de structure
et des enzymes.
 Réplication aboutissant à deux protocellules emmagasinant du matériel
génétique.
L’information génétique va être ensuite stockée sous une nouvelle forme : l’ADN,
plus stable et plus solide que l’ARN.
On obtient alors les premières cellules procaryotes, qui présentent une paroi, des
ribosomes, un génome sous forme de nucléoïde, et ne possèdent pas d’organite.
Il s’agit du LUCA (Last Universal Common Ancestor), c'est-à-dire l’ancêtre commun
de toutes les formes de vie, apparu il y a 3,5 Giga-années.
Les grandes étapes de l’évolution
II.
Il y a eu tout d’abord une diversification des premiers procaryotes : en premier lieu,
tous utilisent des mécanismes anaérobies. On retrouve :
-
Les premiers organismes hétérotrophes qui ne peuvent fabriquer euxmêmes les constituants dont ils ont besoin, et utilisent la fermentation.
-
Les premiers organismes autotrophes qui fabriquent leur propre matière
organique, et utilisent la photosynthèse (cyanobactéries), ce qui libère de
l’oxygène.
La libération d’oxygène par les cyanobactéries va permettre l’oxygénation
progressive de la planète, conduisant à :
 L’apparition du métabolisme respiratoire, et des premiers organismes
aérobies, dont le métabolisme est plus efficace (plus rapide et plus d’énergie
disponible) que les organismes anaérobies.
 L’apparition de la couche d’ozone, permettant la vie hors de l’eau.
On observe ensuite l’apparition des premiers eucaryotes, il y a 1,5 à 2 giga-années.
THEORIE DE L’ENDOSYMBIOSE EN SERIE : (très important)
Avant tout, le procaryote ancestral va :
 Perdre sa paroi
 Subir des repliements de la membrane qui vont augmenter la taille de la
cellule, former des organites et le noyau.
3
Il y a ensuite :
 La première endosymbiose qui est la phagocytose d’une cellule procaryote
hétérotrophe (future mitochondrie) par le procaryote ancestral formant
l’eucaryote hétérotrophe ancestral, à l’origine des animaux et des mycètes.
 La deuxième endosymbiose qui est la phagocytose par une cellule
eucaryote
hétérotrophe
ancestrale
d’une
cellule
procaryote
photosynthétique
(futur
chloroplaste)
formant
l’eucaryote
photosynthétique (=autotrophe) ancestral, à l’origine des végétaux.
Pour résumer :
En gros l’endosymbiose en série c’est l’histoire d’une cellule qui mange une bactérie
(donc une cellule procaryote hétérotrophe). Cette bactérie va lui servir de
mitochondrie donc va lui permettre de respirer et de devenir une cellule eucaryote
hétérotrophe.
Un jour elle en a marre d’être hétérotrophe et voudrait un peu plus d’autonomie donc
va gober une cyanobactérie (donc une cellule procaryote autotrophe) ce qui va lui
permettre de devenir la belle cellule eucaryote autotrophe.
Attention à ne pas vous emmêler les pinceaux entre hétérotrophe et autotrophe,
eucaryote et procaryote… en vérité c’est tout simple. 
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Il y a apparition de la reproduction sexuée (liée à la présence d’un noyau), c'est-àdire l’alternance de deux phases (n et 2n) séparée par la méiose et la fécondation :
c’est le cycle de vie sexué. Cela conduit à l’échange de matériel génétique entre un
mâle et une femelle et à la formation d’un zygote différent des parents.
Les premiers organismes pluricellulaires apparaissent il y a environ 1 giga-année.
Il s’agit des parazoaires, agrégats de cellules indifférenciées, comme les porifères
(les éponges) qui forment la première lignée animale.
La faune d’Ediacara (fin du Pré-cambrien) met en évidence des parazoaires, mais
aussi des eumétazoaires qui, contrairement aux porifères, possèdent de vrais
tissus.
Une explosion de la biodiversité est observée :
Avec la faune de Burgess (Cambrien), Il y a l’apparition des premiers mollusques,
arthropodes et d’embranchements aujourd’hui disparus.
La sortie des eaux a lieu vers la moitié de l’ère primaire.
Chez les métazoaires (les animaux), il s’agit des arthropodes et des vertébrés.
Chez les végétaux, on observe les bryophytes (des mousses) ainsi que les
ptéridophytes.
Mais de grandes extinctions ont lieu. Il s’agit « de disparition totale d’espèces ou
groupes d’espèces, réduisant ainsi la biodiversité ».
On observe cinq périodes d’extinctions massives, notamment à la fin du Permien
(éruption d’un super-volcan sibérien) et à la fin du Crétacé (chute d’un astéroïde).
Actuellement, on pourrait parler de sixième période d’extinction (« extinction de
l’Holocène ») à cause des activités humaines (pollution, …).
En résumé, selon les temps géologiques :
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Mécanismes de l’évolution : elle se fait via la diversité génétique, c'est-à-dire le fait
que de nombreux gènes existent sous plusieurs allèles dans une population. Elle
repose sur deux mécanismes :
 La dérive génétique qui est une variation aléatoire de la fréquence des
allèles, résultant de la reproduction sexuée (elle ne concerne donc que les
eucaryotes), qui transmet certains allèles seulement à la descendance.
 La sélection naturelle qui est une variation non-aléatoire, due au fait que
certains allèles dans un milieu donné offrent un avantage à ceux qui les
portent (et qui se reproduisent alors davantage). C’est donc une sélection par
le milieu, qui concerne toutes les espèces.
Prenons l’exemple de petits papillons blancs, qui ont l’habitude de se poser sur des
bouleaux (blancs également, donc). Avec la pollution, les bouleaux sont devenus de
plus en plus noirs, et les pauvres petits papillons blancs se sont donc soudainement
beaucoup plus fait manger par les oiseaux ! (Blanc sur noir, c’est facilement
repérable vu d’en haut !) Cette situation a donc favorisé le développement d’un
nouvel allèle noir, les papillons noirs résistant plus aux oiseaux du fait de leur
couleur.
III.
Les règnes du monde vivant, classifications
1. La classification linnéenne (18e siècle)
Elle utilise un binôme de deux termes pour désigner une espèce: Genre + espèce.
On doit respecter certaines règles… qui seront détaillées en cours (laissons un peu
de suspense !).
Exemple donné en cours : l’Homme → Homo sapiens
Elle classe et hiérarchise les espèces sur des critères de ressemblance, de la façon
suivante, du plus général au plus précis :

A connaître ! Moyen mnémotechnique : RECOFaGE
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2. La classification à 5 règnes de Whittaker (1977)
Elle utilise quant à elle des critères cellulaires et nutritionnels.
Organismes
Pas de noyau
Noyau
Unicellulaire
Pluricellulaire
Procaryotes
Protiste
Hétérotrophe
Autotrophe
Végétaux
Nutrition par absorption
Mycètes
Nutrition par ingestion
Animaux
 Pas de noyau → Procaryotes
 Présence d’un vrai noyau (eucaryotes) :
▪ unicellulaires →Protistes
▪ pluricellulaires :
▪ autotrophe → Végétaux
▪ hétérotrophe :
▪ À partir de matière en décomposition par absorption → Mycètes
▪ Nutrition par ingestion → Animaux
3. Les classifications phylogénétiques
Elles s’appuient sur le darwinisme (19ème siècle), qui instaure le principe
d’ascendance commune entre les espèces qui se ressemblent car elles
descendent d’un ancêtre commun, mais qui diffèrent, car elles ont accumulé, par la
sélection naturelle, des modifications pour s’adapter à leurs milieux respectifs.
Au 20ème siècle, un certain nombre de preuves de l’évolution apparaissent :
Des preuves :
 Des preuves anatomiques
 Des preuves embryologiques
 Des preuves moléculaires.
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La cladistique (ou classification phylogénétique) aboutit à la formation de
cladogrammes, ou arbres phylogénétiques, basés sur des synapomorphies, c'est-àdire des caractères dérivés et partagés entre les espèces.
4. La classification à 3 domaines de Woese (1990)
C’est une classification phylogénétique, qui utilise notamment la comparaison de
séquences d’ARN
 Apparition d’un niveau supérieur au règne, le domaine, au nombre de trois : les
bactéries, les archéobactéries et les eucaryotes.
 Attention ! Les archéobactéries sont considérées plus proches
phylogénétiquement des eucaryotes que des bactéries.
Quelques notions, à bien savoir :
-
Un groupe monophylétique comprend un ancêtre et tous ses descendants.
Un groupe paraphylétique comprend un ancêtre mais pas tous ses
descendants.
Un groupe polyphylétique comprend plusieurs espèces mais pas leurs
ancêtres communs.
En résumé :
Linnée
18ème siècle
Phylogénétique : Darwin
19ème siècle
Whittaker
1977
Woese
1990
Système RECOFaGE
Selon des critères
morphologiques,
embryologiques et
moléculaires
Critères cellulaires,
tissulaires et nutritionnels
Classification à 3
domaines ; critères :
comparaisons de
séquences ARN
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INTERACTIONS ENTRE LES ORGANISMES
Espèces liées l’une à l’autre
I.
1. Le commensalisme
Il s’agit d’une situation où un organisme (l’hôte) fournit une partie de sa propre
nourriture à un autre organisme (le commensal) sans aucune contrepartie, l’hôte
n’étant alors ni avantagé ni désavantagé.
L’Homme dispose d’une importante flore commensale, composée de bactéries et
de levures qui vivent à la surface de la peau et dans le tube digestif sans provoquer
de troubles particuliers dans des conditions normales, et que l’organisme supporte
très bien.
2. La symbiose
C’est une association intime et durable à bénéfices réciproques entre deux
organismes, appelés les symbiotes.
3. Le parasitisme
Ici, un organisme (le parasite) vit aux dépens d’un autre (l’hôte) qui lui fournit habitat
et/ou nourriture.
Dans cette situation, s’il y a bénéfice pour le parasite, ce n’est pas le cas pour l’hôte,
pour qui cette relation est néfaste.
Cette association fonctionne selon le principe de cycle parasitaire, qui est soit :
Un cycle direct : il n’y a qu’un seul hôte (une seule espèce).
Un cycle indirect : on observe deux hôtes minimum, c'est-à-dire que les
hôtes sont d’espèces différentes.
Dans le cycle indirect, on distingue :
- L’hôte intermédiaire, abritant la forme larvaire (non-sexuée).
- L’hôte définitif, abritant la forme adulte (sexuée).
-
Deux exemples seront détaillés en cours afin de comprendre ces notions qui peuvent
vous paraître floues pour l’instant : le téniasis et le paludisme.
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4. Le microbiote intestinal
C’est une communauté de micro-organismes qui réside dans le tube digestif, avec
une très grande concentration dans la partie terminale.
Avant la naissance, le tube digestif est stérile. Le microbiote se constitue dès la
naissance. Ainsi, à 2 ans, le microbiote est stable, proche de celui des adultes.
Il remplit 3 fonctions importantes :
- Fonction de protection.
- Fonction de structure.
- Fonction métabolique.
Le microbiote intestinal de chacun est unique, et un déséquilibre de celui-ci peut être
responsable de nombreuses pathologies (cancer colorectal, obésité, maladies
inflammatoires chroniques).
II.
La vie libre
Ici, il s’agit d’espèces indépendantes, mais qui peuvent toutefois communiquer.
Chez les procaryotes, les bactéries ont développé un mode de communication basé
sur la sécrétion de métabolites non-toxiques dans leur milieu environnant.
L’augmentation du nombre de bactéries va entrainer une augmentation de la
concentration des métabolites dans leur milieu, qui est le reflet de la taille de la
population. A une concentration seuil qui signifie que les bactéries sont en nombre
suffisant, celles-ci vont alors libérer des toxines pour attaquer l’organisme de façon
plus efficace. Ce mécanisme s’appelle le « quorum sensing ».
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BIODIVERSITE DES ORGANISMES
Les Procaryotes
Ils regroupent deux domaines : les bactéries et les archéobactéries. Ce sont des
organismes microscopiques, présents essentiellement sous forme unicellulaire,
qui peuvent être autotrophes comme hétérotrophes et qui se multiplient par voie
asexuée. Les bactéries (et elles seules) peuvent être responsables de maladies
graves.
I.
Caractéristiques
Leur structure externe possède plusieurs caractéristiques :
-
La paroi, chez les bactéries est constante, recouvre la membrane plasmique
et donne sa forme à la cellule. Elle comprend des peptidoglycanes, un
composé utilisé pour la technique de coloration de GRAM.
Une bactérie GRAM+ présente une paroi très riche en peptidoglycane, alors
qu’une bactérie GRAM- n’en présente que peu.
Chez les archéobactéries, la paroi est inconstante et ne présente pas de
peptidoglycane → pas de coloration GRAM.
-
La capsule recouvre la paroi et a un rôle de protection vis-à-vis du système
immunitaire.
-
Les pili qui peuvent être de deux types : communs, pour l’adhésion, ou
sexuels, pour l’échange de matériel génétique.
-
Les flagelles, qui permettent la mobilité.
 Ces 3 derniers éléments sont inconstants (= ne se retrouvent pas chez
toutes les bactéries)
En ce qui concerne leur structure interne, ils ne présentent ni noyau, ni organites.
Ils possèdent un seul chromosome, sous forme de nucléoïde, de nombreux
ribosomes et des plasmides, c’est-à-dire des anneaux d’ADN possédant quelques
gènes.
Multiplication et adaptation :
Ils se divisent par scissiparité : l’ADN se dédouble, la cellule se divise et on obtient
deux cellules identiques à la cellule initiale.
L’échange de matériel génétique entre deux bactéries est possible, soit par
conjugaison soit par transduction (détaillé en cours).
Les procaryotes présentent une grande variété de métabolismes, pouvant être
autotrophes ou hétérotrophes. Ils peuvent être anaérobies strictes (ne se
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développent qu’en absence de dioxygène), aéro-anaérobie(en présence ou en
absence de dioxygène) ou aérobies strictes (en présence de dioxygène
uniquement).
En milieu hostile (pénurie de nourriture, fortes températures…), et pour assurer leur
survie, ils peuvent former des endospores ou des hétérocystes, qui sont des
formes très résistantes leur permettant de survivre aux conditions défavorables.
Les bactéries peuvent également former des biofilms bactériens, c’est-à-dire des
communautés de bactéries de différentes espèces qui s’associent, et adhèrent entre
elles et à une surface. C’est le cas par exemple des bactéries commensales chez
l’Homme.
Toxines : on en distingue deux types, les exotoxines, libérées hors de la cellule
pendant sa croissance et possédant un pouvoir toxique très élevé, et les
endotoxines qui sont libérées lors de la lyse de la cellule, avec un pouvoir toxique
plus faible.
II.
Principaux procaryotes
Les archéobactéries : ce sont ce qu’on appelle des organismes extrêmophiles,
capables de s’adapter aux conditions extrêmes comme les températures très
élevées (espèces thermophiles), très basses (psychrophiles), ou à de fortes
concentrations en sel (halophiles). Elles ne sont pas pathogènes pour l’Homme.
Les bactéries peuvent être classées selon leur forme, avec :
→ les coques : de forme ronde
→ les bacilles : en forme de bâtonnet allongé
→ les spirilles : de forme hélicoïdale
→ les formes filamenteuses
III.
Interactions avec l’Homme
→ Les bactéries peuvent être commensales, comme celles de la flore digestive ou
celles de la flore cutanée.
→ Elles peuvent également être pathogènes. Certaines sont pathogènes strictes,
d’autres sont pathogènes quand le sujet est fragilisé, comme pour les
immunodéprimés (elles ne sont pas pathogènes en temps normal).
Deux cas seront développés en cours, à bien connaître :
- Le Vibrio cholerae, agent du choléra, un bacille à faible pouvoir invasif, et fort
pouvoir toxique, entrainant diarrhées et déshydratation.
- La Listeria monocytogenes, agent de la listériose, un bacille à fort pouvoir
invasif mais faible pouvoir toxique.
→ Pour éradiquer les bactéries pathogènes, on dispose de différents
moyens :
- Des agents physiques, chimiques ou thermiques.
- Des antibiotiques.
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Les Protistes
Il s’agit de tous les eucaryotes autres que les animaux, les mycètes et les végétaux.
C’est un ensemble d’organismes très hétérogènes qui constitue un groupe
paraphylétique.
I.
Les protozoaires
Dans ce cours on s’intéressera particulièrement aux protozoaires car ce sont les
seuls à présenter un intérêt médical. Ils sont unicellulaires, hétérotrophes, et peuvent
être parasites de l’Homme ou de l’animal.
On les classe en quatre structures :
-
Les zooflagellés : présentant un ou plusieurs flagelles et se multipliant
activement par scissiparité. On peut citer Trypanosoma sp, agent des
trypanosomoses.
-
Les ciliés : munis de cils vibratils.
-
Les rhizopodes : possédant des pseudopodes pour la mobilité et la nutrition.
-
Les sporozoaires : ce sont tous des parasites de l’Homme ou de l’animal. La
multiplication par voie sexuée est possible pour ceux-là. On peut citer
Toxoplasma sp, agent de la toxoplasmose.
Interactions avec l’Homme
II.
Exemples de protistes parasites de l’Homme, qui seront détaillés en cours :
-
Plasmodium sp : c’est un sporozoaire, agent du paludisme, parasite de
l’Homme à cycle indirect.
Entamoeba histolytica : c’est un rhizopode, agent de l’amibiase, parasite à
cycle direct.
On utilise pour les combattre des antiparasitaires dirigés contre les protozoaires : la
Quinine, utilisée dans le traitement du paludisme.
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Les Mycètes
Auparavant classés parmi les végétaux, ils sont un règne à part entière depuis la
classification de Whittaker. Ce sont des eucaryotes hétérotrophes, qui se
nourrissent par absorption. Ils sont principalement pluricellulaires et peuvent être
micro ou macroscopiques. Ils se multiplient par voie sexuée ou asexuée
(principalement) et stockent leur énergie sous forme de glycogène.
I.
Structure
Au niveau cytologique, la paroi fongique contient des glucanes et de la chitine, et la
membrane plasmique possède des ergostérols, une cible privilégiée de
médicaments.
Il y a différents types d’organisation :
→ La levure : c’est une structure unicellulaire.
→ Le mycélium : ce qu’on appelle dans le langage courant les « moisissures
», formé de filaments, ou hyphes. Ces derniers existent sous deux formes : les
hyphes siphonnés (non cloisonnés) et les hyphes septés (cloisonnés
transversalement), plus évolués.
→ Le carpophore : la forme la plus évoluée où les filaments s’organisent en
chapeau, pied…
II.
Reproduction
Elle peut se faire :
→ Par voie asexuée : chez les levures, la multiplication se fait par simple
scissiparité, alors que chez le filamenteux, elle passe par la production de spores.
→ Par voie sexuée.
III.
Métabolisme
Les mycètes présentent quatre modes de vie possibles :
- La symbiose
- Le commensalisme
- Le parasitisme
- Le mode de vie saprophyte : nutrition à partir de matière organique morte.
Petit moyen mnémotechnique : « ça profite » !
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IV.
Principaux mycètes
4 grands groupes sont décrits : les chytridiomycètes, les zygomycètes, les
ascomycètes et les basidiomycètes.
-
Chytridiomycètes : ce sont les premiers à être apparus car ils dérivent d’un
protiste unicellulaire flagellé. Ils sont présents dans les milieux aquatiques.
-
Zygomycètes : ce sont des moisissures à croissance rapide. Ils peuvent être
responsable de mucormycoses, de graves maladies ayant lieu chez les
immunodéprimés.
-
Ascomycètes : de taille et de structure variable :
o Levure (ex : Candida sp).
o Moisissures, à filaments septés (ex : Aspergillus sp, Penicillium sp).
o Quelques macromycètes.
-
Basidiomycètes : ce sont des champignons à carpophores, qui peuvent être
à l’origine d’intoxication.
Interactions avec l’Homme
V.
Les mycètes possèdent des aspects bénéfiques : ils participent à l’équilibre des
écosystèmes, aux processus de fermentation (alcoolique, lactique…), et sont utilisés
par l’industrie pour la production de divers composés comme la pénicilline, un
antibiotique produit par Penicillium sp.
Mais ils ont également des aspects néfastes car ils sont à l’origine de
biodétériorations, de mycotoxicoses (suite à l’ingestion de macromycètes),
d’allergies, et aussi de mycoses.
Exemples de mycoses :
-
Les candidoses : dont les agents sont des levures du genre Candida sp.,
notamment Candida albicans. Ce sont des levures de la flore commensale,
donc en temps normal non nocives. Mais des facteurs favorisants (grossesse,
chirurgie…) font basculer cette relation vers le parasitisme. La contamination
est donc dite endogène.
-
Les aspergilloses : par des mycètes du genre Aspergillus. La contamination
est ici exogène (hinalation de spores) avec un risque majoré chez les
immunodéprimés.
Pour combattre les mycoses, on utilise des antifongiques.
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Les Animaux (métazoaires)
Ce sont des eucaryotes pluricellulaires hétérotrophes par ingestion. Ils n’ont pas
de paroi cellulaire et forment de vrais tissus (dont le tissu nerveux et le tissu
musculaire) sauf les parazoaires. Leur énergie est stockée sous forme de
glycogène. Ils se reproduisent par voie sexuée, mais on peut noter deux cas
particuliers :
- La régénération : où l’animal se sépare d’une partie de son corps et peut la
reformer de manière asexuée (par exemple, la queue du lézard).
- La parthénogénèse : l’embryon se forme à partir d’un gamète femelle non
fécondé.
Après fécondation, le zygote diploïde nouvellement formé va subir la segmentation
(multiples mitoses), donnant la blastula. Celle-ci va subir la gastrulation, c'est-à-dire
une invagination, aboutissant à la formation d’une ouverture (le blastopore) et de
l’archantéron, l’intestin primitif.
Les feuillets embryonnaires se mettent en place, avec deux feuillets constants,
l’ectoderme et l’endoderme, et le troisième, le mésoderme, inconstant.
I.
Classification
1. Première notion : la symétrie
-
Aucune symétrie : les porifères. (en gros, les éponges)
Symétrie radiaire (on distingue un dessus et un dessous) : les cnidaires (les
méduses)
Symétrie bilatérale (avec côté gauche/côté droit, région antérieure/région
postérieure, et face dorsale/face ventrale).
2. Deuxième notion : les feuillets embryonnaires
-
Diploblastiques : avec seulement deux feuillets embryonnaires.
Triploblastiques : possèdent le mésoderme en plus.
3. Troisième notion : les cavités corporelles
Ici, on distingue selon le cœlome, une cavité située entre le tube digestif et
l’enveloppe corporelle :
- Coelomates : avec un vrai cœlome, c’est-à-dire provenant du mésoderme.
- Pseudocoelomates : où la cavité est issue du blastocèle.
- Acœlomate : où la cavité est absente.
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4. Quatrième notion : formation de la bouche et de l’anus
-
Protostomiens : le blastopore forme la bouche.
Deutérostomiens : le blastopore forme l’anus (chez l’Homme notamment).
Cette classification peut vous paraître un peu barbare, mais ne vous inquiétez pas,
elle sera très bien expliquée en cours. 
Différentes familles d’animaux issues de cette classification, à connaître, vous seront
détaillées en cours.
II.
Interactions
Deux exemples développés en cours :
-
L’oxyurose : par un nématode, parasite à cycle direct et exclusif de
l’Homme.
La gale : par Sarcoptes scabiei, un arthropode.
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Les Végétaux
Ce sont des eucaryotes pluricellulaires autotrophes. Ils sont caractérisés par le
fait qu’ils sont immobiles et stockent l’énergie sous forme d’amidon. Ils se
reproduisent par voie sexuée et asexuée.
I.
Caractéristiques
Au niveau de la cellule : elle est caractérisée par la présence de la vacuole (qui
contient les métabolites primaires et secondaires), du plastidome (siège de la
photosynthèse qui contient l’ensemble des plastes, comme par exemple le
chloroplaste) et d’une paroi squelettique constituée de glucides.
Organisation externe, on distingue :
- Les thallophytes (phycophytes, bryophytes), qui présentent un thalle, une
structure rudimentaire.
- Les cormophytes, ou trachéophytes (ptéridophytes, spermaphytes), qui
possèdent un cormus, un appareil qui conduit la sève, avec la racine, la tige
et les feuilles.
II.
Métabolisme
Il y a autotrophie au carbone, par la photosynthèse, grâce à des pigments
photo-assimilateurs, qui transforment l’énergie de la lumière en énergie chimique,
utilisée pour la synthèse de molécules organiques à partir d’éléments minéraux
(comme le dioxyde de carbone).
On aboutit à la formation de métabolites primaires (glucides, lipides, protéines)
et de métabolites secondaires, c’est-à-dire non-essentiels pour la croissance et les
fonctions vitales du végétal, à l’origine de phénomènes de coopération ou
d’opposition avec d’autres espèces (terpènes, alcaloïdes, hétérosides…).
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III.
Principaux Végétaux
-
Les bryophytes : des espèces thallophytes, ayant besoin d’eau pour la
fécondation (ex : les mousses).
-
Les ptéridophytes : ce sont des cormophytes, dont l’eau est nécessaire à la
fécondation. Il n’y a pas de graine donc peu de dispersion (ex : les fougères).
-
Les spermaphytes : ce sont des cormophytes ayant une reproduction sexuée
indépendante de l’eau. On en distingue deux types :
o Les gymnospermes : principalement des formes arborescentes
(conifères), avec des organes sexués réunis sur des cônes. Le pollen
assure le transport des gamètes mâles, et après fécondation,
l’embryon est protégé par une graine, assurant la dispersion de
l’espèce.
o Les angiospermes : avec des formes arborescentes et herbacées.
Les organes sexués sont regroupés sur une fleur avec par la suite formation d’un
fruit (qui contient les graines).
IV.
Interactions avec l’Homme :
Ils peuvent être source d’alimentation, d’intoxication et aussi source de
métabolites secondaires dont certains sont utilisés en thérapeutique.
19
ETHIQUE : LES PRINCIPES DU DROIT DE
LA SANTE : DROITS DES PATIENTS, LOIS
DE BIOETHIQUES
MME FRANÇOIS-PURSSELL
Ces cours seront assurés par le Professeur Irène FRANCOIS-PURSSELL (chef de
service dans le service Médecine Légale) et seront au nombre de 5 de 1h30.
Le contenu de ce cours est souvent un peu différent selon les années. Il est donc
possible que vous trouviez dans ce livret des parties que la prof n’aura pas traitées
en cours (ou l’inverse). La référence c’est votre cours !
I.
Les normes en Médecine
Définition générale : les normes sont des règles qui encadrent soit une activité (ou
des pratiques) soit des relations. Il s’agit d’un ensemble de caractéristiques
régissant un domaine particulier.
Il existe différents types de normes :
1. Les normes juridiques
Elles sont issues du droit. Elles comprennent : la Constitution, les normes
internationales, les lois et ordonnances, les décrets et les arrêtés, et les circulaires.
-
Les lois : toutes les lois s’appliquent aux médecins mais il existe des lois
spécifiques à la médecine réunies dans le Code de la Santé Publique. Elles
sont l’expression de la volonté du peuple.
Les décrets et arrêtés : ils présentent les modalités de mise en action. On les
retrouve également dans le Code de la Santé Publique.
NB : les lois et les décrets sont regroupés dans les Codes. Par exemple le Code de
la Santé Publique qui regroupe toutes les lois qui organisent l’exercice des
professionnels de santé. Le Code Pénal qui regroupe toutes les infractions et
sanctions. Ou encore le Code Civil qui encadre ce qui relève des contrats entre les
particuliers.

-
Les circulaires sont des recommandations, donc non-obligatoires.

2. Les normes non-juridiques
Elles reposent sur les connaissances et la morale. Et comprennent :
- Les recommandations des sociétés savantes.
- Les recommandations des instances biomédicales.
20
3. Les normes non juridiques, non écrites
Ce sont les usages, les comportements, ou les coutumes (sont parfois plus
fortes que les lois dans certains pays). Le serment d’Hippocrate (= serment médical)
est un engagement moral ayant une valeur symbolique très forte mais aucune valeur
juridique.
La plupart des normes sont basées sur des recherches épidémiologiques : ainsi,
ce qui est « normal » est ce qui est dabs la norme (c’est le plus grand nombre).
Ne pas être dans la norme = être malade ? Non, pas forcément !
Ainsi, les normes ont des conséquences sociales, elles définissent les individus
anormaux (c’est-à-dire hors normes, ce qui ne veut pas dire malades). Ces normes
servent de repères.
II.
La loi du 04 mars 2002
C’est la loi dite « Droits des Patients » ou encore loi Kouchner. Elle est considérée
comme très importante.
Elle a un état d’esprit très différent du Serment d’Hippocrate et du Code de la
Déontologie Médicale car ce n’est plus le médecin qui doit aux patients mais le
patient qui peut exiger du médecin !
Cette loi a donc bouleversé le monde médical par le renversement du système de
pensée. De plus ce n’est plus un décret, c’est une loi qui contribue à plus de respect.
Le patient prend les décisions concernant sa santé : il a plus de choix, de libertés.
Cette loi est fondée sur l’autonomie et une relation d’égal à égal : elle s’oppose au
paternalisme.
Elle encadre la relation médecin-patient et repose sur un trépied solide :
l’information, le consentement et le secret.
Les mineurs ont le droit à l’information et au consentement et peuvent demander le
secret pour certaines informations.
1. L’information
Toute personne a le droit d’être informée de son état de santé, de la nature des
actes proposés à visées diagnostic, thérapeutique ou de prévention.
2. Le consentement
Aucun acte médical ou traitement ne peut être pratiqué sans le consentement «
libre et éclairé » du patient. Le médecin ne doit en aucun cas forcer le patient à
accepter un acte médical, et ce dernier doit être informé de tout.
Le médecin doit respecter le refus du patient même s’il doit tout faire pour convaincre
le patient et expliquer les conséquences de son refus.
21
3. Le secret
Toutes les informations (donc même celles ne concernant pas l’hospitalisation :
sexualité, toxicomanie et autres confidences…) sont concernées. Le secret couvre
ce qui a été confié, vu, entendu, compris.
A l’hôpital, cela concerne les professionnels de santé au même titre que les autres
personnes intervenant dans l’établissement, même si elles n’ont pas une profession
médicale.
C’est un devoir (et non un pouvoir) envers le patient. Le secret s’impose au médecin
et il est non opposable au patient c'est-à-dire que le patient est le seul à qui le
secret ne s’oppose pas : on ne doit rien lui cacher.
La violation du secret est sanctionnée par le Code Pénal.
III.
Les lois de bioéthique
Les métiers de la santé ont accès au corps et à l’intimité d’autrui. L’accès au corps
est encadré par le Code Civil.
Les principes fondamentaux sont :
- Primauté de la personne.
- Interdiction d’atteinte à la dignité.
- Respect de l’être humain dès le commencement de sa vie.
- Chacun a droit au respect de son corps.
- Le corps humain est inviolable.
- Non patrimonialité du corps humain et de ses éléments. C’est-à-dire, qu’il est
interdit de ventre son corps (principe de la gratuité du don du sang et du don
d’organes).
Dans le cadre de la pratique médicale, l’atteinte à l’intégrité n’est justifiée que s’il y a
une nécessité médicale pour la personne. Le consentement de la personne est
obligatoire (ceci étant adaptable dans le cas d’urgence vitale ou d’incapacité à
consentir).
Le principe du respect de l’intégrité de l’espèce humaine interdit le clonage
reproductif (consiste à cloner un individu semblable à un autre). Par contre le
clonage thérapeutique est autorisé (consiste à cloner des cellules permettant de
reconstruire un tissu).
Le non-respect de ces droits est passible de sanctions !
22
1. Encadrement des pratiques
Les lois de bioéthique ont été instaurées en 1994 : elles encadrent des pratiques
qui portent atteinte à l’intégrité du corps humain (pratiques dites « sensibles »)
c’est-à-dire :
- La génétique
- Le début et la fin de vie
- Le don d’organes
Pourquoi avoir mis en place cette loi ?
-
Pour harmoniser les pratiques sur le territoire
Pour poser des limites
Pour ne pas empêcher l’évolution des pratiques et des connaissances
2. Exemple du don d’organes
Une première loi est écrite en 1976 (elle a été ensuite insérée dans la loi de
bioéthique).
Petite distinction importante :
- Don d’organes : concerne des individus vivants
- Prélèvement d’organes : concerne des individus morts
Le don d’organes porte atteinte à l’intégrité du corps. De plus la nécessité médicale
n’est pas pour le donneur mais pour autrui (le receveur). Il s’agit donc d’une
dérogation de la loi.
En ce qui concerne le consentement, le principe à respecter est la présomption de
non-refus (car non patrimonialité du corps). Ainsi, le refus doit être explicité
(inscription sur le Registre National des Refus).
Il est tout de même demandé à la famille de témoigner de la position du patient, mais
ceci ne constitue pas un consentement.
23
3. Exemple de la participation à la recherche, à une expérience
Depuis 1988 (mise en place de la loi à propos de la recherche biomédicale), on est
convaincu qu’il est nécessaire de faire de la recherche mais cela pose un problème
éthique : la recherche est « moralement indispensable mais éthiquement
inacceptable ».
En effet, la recherche porte atteinte à l’intégrité du corps humain sans finalité
thérapeutique.
La recherche nécessite :
- Le consentement de la personne
- Un Comité de Protection des Personnes qui valide la légalité et l’intérêt de
la recherche, le sérieux du protocole.
IV.
Ethique
1. Quelques petites définitions
En médecine et dans la vie de tous les jours, il y a des articulations entre les droits,
l’éthique et la déontologie.
Les droits fixent un cadre et des limites. Par exemple, nous avons tous droit à la
santé.
La déontologie est la science du devoir. C’est ce que l’on doit faire, avec les bonnes
habitudes médicales. En gros, c’est la « morale médicale ».
Le Code de Déontologie est là pour la mise en pratique de cette science du devoir
par les professionnels. Il est issu de la profession médicale qui en est garante via
l’Ordre des médecins. Il prévoit des sanctions en cas de non-respect de celui-ci, tels
que le blâme, l’interdiction d’exercer ou encore la radiation de l’Ordre. Attention ce
sanctions sont différentes des sanctions pénales et ne peuvent être données que par
l’ordre !
L’éthique, c’est les normes, les bonnes habitudes. C’est une dynamique : quand on
fait quelque chose, on doit toujours se demander pourquoi on le fait (bon, en pratique
c’est sûr que ce n’est pas toujours le cas…).
2. Pourquoi l’éthique en médecine ?
Les possibilités de la médecine sont immenses et les médecins ont accès au corps
ainsi qu’à l’intimité des patients. De plus, la pratique médicale est une atteinte à
l’intégrité du corps humain lors du don d’organes ou de la Procréation Médicalement
Assistée par exemple. On peut alors se demander : jusqu’où les médecins ont-ils le
droit d’aller dans leur pratique ?
24
Ce qui est sûr, c’est que les médecins doivent respecter leurs patients. Mais il y a
un certain conflit entre le paternalisme de la part du médecin et l’autonomie du
patient, renforcée depuis la loi du 04 mars 2002.
Le paternalisme est une représentation du médecin qui décide pour son patient. Ce
dernier ne serait pas capable de comprendre ce que lui dit son médecin. Finalement,
c’est comme si le patient était un enfant ignorant et le médecin le père tout-puissant !
Le Code de la Déontologie Médicale est issu du modèle paternaliste.
En revanche, l’autonomie, c’est être capable de se donner ses propres lois et de les
suivre. Ici, le patient prend les décisions concernant sa santé et le médecin doit
accepter les décisions du patient. L’autonomie est un modèle qui découle de la loi du
04 mars 2002.
3. Le Code de Nuremberg
Le Code de Nuremberg de 1947 comporte dix principes. Ce sont des normes
coutumières sans valeur juridique sur l’expérimentation sur l’Homme qui est non
éthique.
Le Code de Nuremberg impose donc qu’avant toute expérimentation, la personne ait
donné son consentement. De plus, elle ne doit pas souffrir ni avoir de blessure et
encore moins mourir ! L’expérimentation doit être faite par une personne qualifiée.
Autres codes : Le code de Manille de 1983  Texte fondateurs sur la protection de
l’enfant et de la mère allaitante
4. Le Comité Consultatif National d’Ethique
Le Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) est un organisme de réflexion
éthique, scientifique et philosophique français ayant uniquement un rôle consultatif.
Il a été fondé en 1983.
V.
La responsabilité médicale
La responsabilité médicale dérive de la responsabilité générale.
1. Procédures de mise en œuvre de la responsabilité

- Responsabilité
pénale :
Inflige des sanctions.
Elle correspond à la responsabilité personnelle, qui est non assurable. Les
sanctions aux infractions sont définies par le Code Pénal.
Exemples d’infractions : violation du secret, blessure involontaire, abstention de
porter secours …
25

- Responsabilité civile :
Indemnisation.
C’est le Code Civil qui régit les conflits d’ordre privé (de particulier à particulier) Un
médecin peut être sanctionné par le système pénal mais l’indemnisation des victimes
dépendra du civil.
Elle est assurable pour tous.

- Responsabilité administrative :
Mise en jeu dès lors qu’une administration (exemple : hôpital) est mise en cause.
- Responsabilité ordinale : 
 Avertissements, blâmes, interdiction d’exercer.
Correspond au Conseil de l’Ordre, qui sanctionne les manquements à la
déontologie. Le Conseil de l’Ordre est indépendant, c’est-à-dire qu’il peut
sanctionner différemment par rapport à la sanction donnée par un autre système. 
- Responsabilité disciplinaire : 
Concerne surtout le personnel hospitalier non médecins.

Les procédures sont différentes selon les systèmes : elles s’appliquent
différemment selon le mode d’exercice (privé/public) du professionnel que l’on
poursuit.
- Les systèmes pénal et ordinal concernent tous les modes d’exercice.
- Le système civil ne concerne que l’exercice privé/libéral (car dans ce cas le
contrat de soin s’exerce entre patient et professionnel uniquement).
- Le système administratif concerne l’exercice public (car contrat entre patient
et hôpital)
2. L’aléa thérapeutique
L’aléa thérapeutique est un risque d’incident lors d’un acte médical, en l’absence de
toute faute.
S’il n’y a pas de faute, ou impossibilité de prouver la faute, ET des conséquences
graves, le patient peut être indemnisé par la solidarité nationale (= pourcentage
prélevé sur chaque contrat d’assurance).
Un patient qui pense être victime d’une faute doit prouver cette faute.
Il existe une dérogation pour les infections nosocomiales : présomption de faute de la
part de l’hôpital qui doit alors prouver qu’il n’y a pas eu de faute.
26
La loi de 2002 relative aux droits des patients met en place des commissions
d’indemnisation des accidents médicaux :
- Au niveau régional : CRCI (= commission régionale de conciliation et
d’indemnisation). (aussi appelées CCI)
- Au niveau national : ONIAM (= office nationale des indemnisations des
accidents médicaux).
Comment ça marche ?
Toute personne pensant être victime d’une faute peut saisir le CRCI qui étudie le
dossier.
-
S’il y a une faute, la victime est indemnisée.
S’il n’y a pas de faute prouvée, le patient est indemnisé si les dommages sont
importants, sinon classement du dossier
Une fois le dossier classé, le patient peut poursuivre en justice.
Le but du CRCI est donc de désengorger les tribunaux.
27
SANTE PUBLIQUE
MME BINQUET
Mme Christine BINQUET est médecin dans le service biostatistiques et
informatique médicale, spécialiste en médecine sociale et Santé Publique. Elle vous
fera 5 cours d’1h30.
I.
Définition et missions du système de santé et du système de
soins
1. Système de santé VS Système de soins
Le système de santé est l’ensemble des éléments qui déterminent l’état de santé
d’une population. Il regroupe les institutions, les organisations et les ressources qui
vont participer à la production d’interventions sanitaires, dont la finalité est
d’améliorer l’état de santé de la population, en leur assurant une protection financière
et en répondant à leurs attentes en termes de prise en charge sanitaire.
Il s’étend à toutes les dimensions de la vie sociale : il regroupe le système politique,
économique, culturel, juridique, social, le système de soins…
 Pour résumer, ce sont les moyens mis en places par un pays pour assurer
une qualité de santé convenable pour la population.
Le système de soins est l’ensemble des pratiques mises en place spécifiquement
pour la prévention et la prise en charge de la maladie. C’est une sous partie du
système de santé : c’est l’organisation des soins.
Il comporte 4 dimensions :
- La demande de soins : correspond à l’identification des besoins de la
population.
L’usager du système de soins (=le patient) a une place centrale, et les droits
du patient sont maintenant reconnus (depuis la fameuse loi droits des patients
de 2002), ce qui le rend acteur de sa santé.
-
L’offre de soins : ce sont les établissements de soins, les professionnels de
santé…
Elle doit être adaptée aux besoins de la population cible.
-
Les financeurs : l’Assurance Maladie et les assurances privées.
-
L’Etat et les pouvoirs publics : ils mettent en place les normes, les cadres
réglementaires d’exercice, la régulation générale du système…
28
2. Les missions du système de soins
Il doit identifier les besoins de santé de la population et par la suite mettre en place
une politique adaptée à ces besoins.
Il doit choisir des priorités d’action, qui doivent respecter un équilibre entre préventif
et curatif, la mise en place de programmes d’action de santé (comme le dépistage
par exemple) et l’investissement dans des programmes de recherche.
Il existe différents modèles de ce système :
- Le système de soins étatique (comme au Royaume Uni).
- Le système de soins libéral (comme aux Etats Unis).
- Un mélange des 2 systèmes précédents (Mixte, comme chez nous !)
Ces différents systèmes seront détaillés dans la partie du cours du Pr. Lejeune.
II.
Organisation du système de soins
1. Les acteurs de l’offre de soins
On distingue les professions médicales, qui ont droit de prescription
(médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme) des professions
paramédicales (aide-soignante, IDE (=Infirmière Diplômée d’Etat), kiné,
ergothérapeute, diététicien, orthophoniste, manipulateur radio, ambulancier,
préparateur en pharmacie…).
Toutes ces professions doivent être munies d’un diplôme d’état pour exercer
SAUF les psychomotriciens, les ergothérapeutes, les laborantins et les
manipulateurs radio.
L’exercice ne peut se faire que s’il y a inscription à un Ordre :
→ Les Ordres professionnels sont indépendants et ont un financement propre (de
par des cotisations ordinales obligatoires). Ils ont un rôle moral (dans l’élaboration
d’un Code de Déontologie par exemple), administratif, juridictionnel (pour les
chambres pluridisciplinaires), consultatif (le gouvernement peut les consulter pour
avoir leur avis sur des projets de règlement, de décret ou de loi), un rôle dans la
formation continue (ils organisent le Développement Professionnel Continu ou
DPC) ainsi qu’un rôle d’entraide.
o
Les médecins
Ils doivent posséder un diplôme de docteur en médecine, qu’ils obtiennent après
la présentation d’une thèse d’exercice.
L’inscription à l’Ordre des médecins est obligatoire, ainsi que le respect du Code de
Déontologie.
29
Il existe différentes spécialités : médicales (médecine générale, médecine interne,
pédiatrie, radiologie…), chirurgicales (chirurgie générale, orthopédie, gynécologie,
ophtalmologie…), autres (biologie, psychiatrie, médecine du travail…).
Il existe également différentes modalités d’exercice :
-
Exercice libéral : liberté d’installation (peut être plus pour longtemps…).
Le plus souvent régit par une convention nationale, et séparé en secteur I
(honoraires fixés) et secteur II (honoraires libres).
-
Exercice salarié : dans un établissement de santé, une collectivité territoriale,
l’Education Nationale, l’OMS…
-
Exercice mixte
On observe de fortes variations géographiques (d’où le problème des déserts
médicaux), une féminisation de la profession (girls power !) et une croissance des
retraités (de moins en moins de médecins, et ça ne va pas en s’arrangeant : le creux
de la vague est prévu pour 2020 (youpidou ! ;) ) et le retour au niveau de 2009 pour
2040 !).
o Les chirurgiens-dentistes
L’exercice se fait sous condition de l’obtention d’un diplôme d’état, d’inscription à
l’Ordre des chirurgiens-dentistes et de respect du Code de Déontologie.
Il peut être libéral, salarié ou mixte.
On observe également une inégalité de répartition géographique, une féminisation
de la profession, une forte réduction de la densité (40 dentistes pour 100 000
habitants en 2030 !) ainsi qu’un certain vieillissement.
o Les pharmaciens
Il existe des pharmaciens d’officines (environ 70% des professionnels), des
pharmaciens biologistes, d’industries et les pharmaciens des établissements de
soins.
Les disparités sont moins importantes sur le plan géographique (pas de liberté
d’installation), mais on observe toujours une féminisation de la profession
(décidément, ça se passe de commentaire ) et une augmentation du nombre de
départs à la retraite.
o Les sages-femmes
Leurs missions sont : le suivi en autonomie des grossesses normales, du travail et
de l’accouchement, les soins à la mère et à l’enfant après l’accouchement.
30
Elles peuvent prescrire les examens et les traitements nécessaires, organiser des
cours de préparation à la naissance, faire les échographies, et travaillent en étroite
collaboration avec les médecins en cas de complications.
L’exercice nécessite un diplôme d’état et une inscription à l’Ordre. Il peut être
salarié, libéral ou mixte.
o Les infirmiers
Leurs missions principales vont des toilettes à l’administration de traitements
complexes sur prescription médicale. Ils participent également aux soins à domicile
des personnes âgées ou handicapées.
La profession nécessite l’obtention d’un diplôme d’état, une inscription à l’Ordre, et
la liberté d’installation est limitée (un infirmier ne peut s’installer dans une zone qui
compte déjà beaucoup de confrères que si un professionnel cesse son activité).
Elle est en croissance et est surtout féminine. L’exercice peut être libéral ou
salarié.
o Les masseurs kinésithérapeutes
Ils pratiquent la thérapie de la gestuelle humaine et ont un rôle important pour la
rééducation de la douleur. Leur action se fait sur prescription médicale.
L’exercice nécessite un diplôme d’état et une inscription à l’Ordre. Il peut être
libéral, salarié ou mixte.
2. Les différentes structures en charge de la santé
Les structures de soins de ville :
Elles sont gérées par les professionnels de santé libéraux, donc indépendants.
Elles peuvent regrouper des soins de 1er recours (par les médecins généralistes)
comme des soins de 2nde ligne (par les spécialistes).
 Les cabinets des professionnels de santé :
L’exercice se fait en toute indépendance, avec pour seule contrainte le respect du
Code de Déontologie. La rémunération se fait en fonction de l’acte réalisé.
Les contraintes à la liberté d’installation sont encore inexistantes, bien qu’une
incitation à s’installer dans les déserts médicaux contre une rémunération des études
soit présente.
 Les maisons de santé pluridisciplinaires :
Les maisons de santé pluridisciplinaires regroupent dans le cadre de l’exercice
libéral des professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Elles ont un fort
soutien politique et financier.
31
Elles ont pour avantage d’améliorer les conditions de travail et la qualité des soins,
ce qui favoriserait la prise en charge des maladies chroniques tout en conservant les
soins curatifs pour les problèmes aigus. Elles améliorent également la collaboration
et la communication entre les différents professionnels de santé.
 Les officines de ville :
Elles sont un lieu exclusif de vente de médicaments pour les soins de ville.
Les pharmaciens sont rémunérés par une part de prix de vente des médicaments.
Les structures de soins hospitaliers
Elles sont représentées par des établissements de santé avec hébergement
(court séjour, soins de suite et de réadaptation, longue durée) ou sans
hébergement (activité ambulatoire).
Petite parenthèse : définition de l’activité ambulatoire
Elle correspond à toute prise en charge permettant au patient de quitter le jour même
la structure où un acte de soin a été réalisé. En gros, ce sont des actes programmés
qui entraînent un séjour de moins de 12h. L’activité ambulatoire correspond donc à
des soins dispensés pendant des consultations externes d’établissements de santé
publics ou privés, au niveau de centres de soins ou de dispensaires, ou dans le
cabinet de ville d’un professionnel de santé libéral.
 Les établissements de santé :
Leur définition est fondée sur leurs missions : ils assurent les examens diagnostic,
de surveillance et de traitement des maladies, délivrent des soins avec
hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, et participent à la mise en place
de politiques de santé publique ou de sécurité sanitaire.
Ils ont un devoir d’accueil permanent, d’accueil social, d’aide médicale
d’urgence, d’enseignement et de recherche, tout cela dans un souci permanent de
sécurité sanitaire, de qualité et d’éthique.
-
-
Hôpitaux publics :
Ils peuvent être des centres hospitaliers (non universitaires, régionaux,
spécialisés…), des hôpitaux militaires…
Etablissements privés :
Répartition à moitié entre les établissements privés à but non lucratif (qui ne
font aucun bénéfice financier) et les établissements privés à but lucratif.
 Coopérations hospitalières :
Ce sont des unions entre établissements de santé publics, ou entre établissements
de santé publics et privés. Elles existent particulièrement depuis la loi HPST, et ont
pour avantage de favoriser les stratégies communes et la gestion en commun de
certaines activités. (par exemple, le CHU et le Centre Georges-François Leclerc)

 Etablissements médico-sociaux :
Ce sont des Etablissements d’Hébergement de Personnes Agées Dépendantes
(EHPAD), des logements en foyer, des maisons de retraite, des Unités de Soins de
Longue Durée (USLD)…
32
 Hospitalisation à domicile :
C’est une alternative à l’hospitalisation traditionnelle afin d’éviter ou de raccourcir une
hospitalisation. Elle nécessite une bonne coordination entre le médecin traitant et
les professionnels de l’établissement de soins.
Réseaux de santé :
Ils correspondent à un regroupement de professionnels de santé sur un territoire
géographique donné, afin de pouvoir créer des complémentarités qui serviront autant
à l’usager (au niveau de la cohérence et de la continuité des soins) qu’à la rentabilité
du système (valorisation des compétences de chacun).
Ils peuvent cibler une pathologie particulière (comme le VIH, l’hépatite C) ou une
population particulière (prise en charge de l’alcoolisme ou de la toxicomanie).
On peut trouver des réseaux ville-ville, des réseaux ville-hôpital, ou des
coopérations hospitalières (= réseaux hôpital-hôpital, mais ça serait trop simple si
le nom était logique ).
3. Le financement des acteurs de cette offre de soins
-
Financement de l’exercice salarié
La rémunération se fait sur la base d’un salaire mensuel, complété par des
gardes. Il n’y a donc pas de variabilité en fonction des actes réalisés.
Cas particuliers : médecins/pharmaciens hospitaliers-universitaires, médecins avec
exercice mixte (libéral + salarié).
-
Financement des établissements de santé : (pour les actes de Médecine,
Chirurgie, Obstétrique)
A partir de 1983, le budget global des établissements de santé est défini sur la
base du budget antérieur (de l’année précédente) et reconduit d’année en année.
Pour aider à la fixation de ce budget global (afin qu’il soit le plus équitable possible et
le plus possible connecté à la vie réelle), on a mis en place une informatisation de
l’ensemble des séjours des patients : le PMSI (Programme de Médicalisation du
Système d’Information), qui est une base de données médico-administratives où le
séjour de chaque patient est décrit.
Les données de ce PMSI sont ensuite transmises aux Agences Régionales de
l’Hospitalisation (ARH) puis au Ministère de la Santé, et permettent un financement
en fonction des diagnostics et des actes (création de Groupes Homogènes de
Malades (GHM) avec des diagnostics, des actes et des durées de séjour similaires).
Maintenant, les établissements de santé ne sont plus rémunérés sur la base du
PMSI, mais de la T2A ou Tarification A l’Activité, qui utilise des Groupes
Homogènes de Séjour. (Avantages dans l’équité entre les établissements).
33
Il existe cependant toujours des dérives : risque de sélection des patients avec un
GHS « rentable », réduction des durées de séjour afin d’améliorer la rentabilité,
codage opportuniste…
-
Financement de l’exercice libéral
Le paiement des professionnels est une rémunération à l’acte. Classiquement, on a
une avance des frais par le patient, qui est ensuite remboursé par l’Assurance
Maladie et la Mutuelle.
Les tarifs des actes sont fixés par convention (=accord) entre les syndicats des
professionnels de santé libéraux et l’Assurance Maladie (en l’absence de convention,
c’est le Ministère de la Santé qui sera en droit d’imposer les tarifs).
o Secteur 1 : regroupe les professionnels libéraux qui pratiquent les tarifs
conventionnels (sauf en cas d’exigence particulière, pour le suivi de
patients complexes, avec une maladie chronique, ou pour les patients hors
parcours de soins).
o Secteur 2 : dépassement du tarif conventionnel, à toujours annoncer avec
tact et mesure, et avec l’obligation du respect du tarif conventionnel pour
les patients bénéficiant de la CMU (Couverture Maladie Universelle).
o Hors convention : fixation libre des honoraires. C’est une fraction infime
des professionnels de santé.
- Le secteur ambulatoire
Le secteur ambulatoire a un financement particulier, basé sur 3 classifications, que
nous vous laissons le plaisir de découvrir en cours ! 
4. Couverture des dépenses de santé
Organisation générale :
La protection sociale regroupe tous les mécanismes qui permettent aux individus et
aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux
(baisse des ressources après un licenciement ou augmentation des dépenses après
une longue maladie par exemple).
Le principe repose sur l’assurance de revenus suffisants à tous les individus (en
contrepartie de versements de primes ou de cotisations), la mutualisation des
risques (on cotise même si on n’en est pas forcément le bénéficiaire direct car on ne
va jamais chez le médecin), la solidarité (les plus riches cotisent plus que les plus
pauvres) et l’équité (accès aux soins pour tous).
34
La Sécurité Sociale assure (système d’assurance) :
-
La maladie
La maternité
L’invalidité
Les accidents du travail et maladies professionnelles
Les décès
Les allocations familiales
L’assurance vieillesse
Branche
maladie
Protection
sociale
→ Système d’assurance
L’Etat, les collectivités territoriales et les associations caritatives assurent :
- L’emploi
- Le logement
- La pauvreté et l’exclusion sociale
- La dépendance
→ système d’assistance
La Sécurité Sociale possède plusieurs régimes différents selon l’appartenance de
l’individu à un métier ou un groupe de personnes (régime général, agricole, pour les
travailleurs indépendants, pour les agents de la SNCF…)
Le système du Régime général vous sera détaillé en cours.
5. Les assureurs
On y retrouve l’organisme de la Sécurité Sociale, qui est une assurance obligatoire,
et les Assurances maladie complémentaires.
Ces dernières peuvent être des Mutuelles (organismes à but non lucratif, sous
tutelle du ministère des affaires sociales et qui agissent uniquement dans le domaine
de la protection sociale) ou des Entreprises d’assurance, ou Instituts de
prévoyance (qui sont eux à but lucratif et qui assurent les biens et les
responsabilités des personnes).
Les assureurs proposent des prestations en espèces visant à augmenter les
ressources des ménages, ainsi que des prestations en nature, qui regroupent
principalement les remboursements de soins ou de médicaments.
Ces remboursements se font à différents taux selon les actes (non détaillés ici) par la
Sécu, et sont complétés ensuite par les Complémentaires, en fonction du contrat
choisi, avec possibilité de tiers payant (=pas d’avance de frais de la part du patient),
de prise en charge des dépassements d’honoraires, de compléments d’indemnités
journalières, de versement d’une rente (en cas d’incapacité permanente)…
Le ticket modérateur est ce qui reste à la charge de l’assuré une fois tous les
remboursements effectués. Il est de 1€ par consultation, 0,50€ par boîte de
médicaments et 2€ par transport. Certaines conditions permettent d’en être exonéré.
35
6. Parcours de soins
Les patients doivent consulter leur médecin traitant avant tout recours à un
spécialiste, sauf pour :
- Le suivi des enfants de moins de 16 ans.
- La gynécologie, l’ophtalmologie, et la neuropsychiatrie pour les moins de
26 ans.
- Une urgence loin du médecin traitant.
- Une nécessité d’un suivi spécialisé, dans le cadre de spécialistes déjà
consultés auparavant.
Si ce parcours de soins n’est pas respecté, les patients pourront voir une majoration
des honoraires des médecins en secteur 1, ainsi qu’une diminution des
remboursements par la Sécurité Sociale et la non couverture des frais par leur
Mutuelle.
36
SANTE PUBLIQUE
MME LEJEUNE
Mme Catherine LEJEUNE est maître de conférences, économiste de la santé et
professeur en Santé Publique. Elle vous fera 5 cours d’1h30.
I.
Le pilotage et le financement du système de soins
1. Le pilotage
Phénomène d’étatisation en France : c’est l’emprise croissante de l’Etat sur :
- le système de protection sociale (renforcement de la tutelle de l’état sur
l’assurance maladie).
- les services de soins (renforcement de la tutelle de l’état sur la régulation de
l’offre privée des soins).
Pour faire simple, l’Etat veut de plus en plus contrôler le système de soins, le but
étant l’amélioration de la santé des populations (logique, on est en Santé
Publique ) en maîtrisant les dépenses et en garantissant la qualité, l’accès et la
sécurité des soins.
2. La place actuelle de l’état dans la politique nationale de santé

La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) a pour but d’améliorer la
performance du système de soins donc de permettre l’accès permanent à des soins
de qualité sur l’ensemble du territoire. Mais l’objectif est aussi de trouver des
ressources nécessaires pour le fonctionnement du système sur le long terme.
En effet, il faut faire face à l’allongement de la durée de vie et à l’augmentation en
parallèle du nombre des maladies chroniques. Il est nécessaire de faire bénéficier
chacun des meilleurs soins sur l’ensemble du territoire et d’intégrer les
techniques médicales (qui sont de plus en plus performantes).
La loi HPST comprend 4 titres :
- Modernisation des établissements de santé.
- Accès à des soins de qualité pour tous.
- Prévention et santé publique.
- Organisation territoriale du système de santé.
37
3. Organisation de la politique de santé au niveau national

En trois étapes : expertise, concertation et coordination par : 
- Le HCSP = Haut Conseil de Santé Publique (pour l’expertise).
- La CNS = Conférence Nationale de la Santé (pour la concertation).
- L e CNSP = Comité National de Santé Publique (pour la coordination).
Définition des objectifs et pilotage : par le Ministère en charge de la Santé (mettant
en place des plans stratégiques et des programmes nationaux).
Mise en œuvre par :
-
L’Assurance Maladie.
L’INPES = Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé.
Les associations (CISS = Collectif Inter associatif Sur la Santé).
Les agences (ANSM = Agence Nationale de Sécurité du Médicament,
ANSES = Agence Nationale de SEcurité Sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail)
4. La politique régionale de santé 

Les instances chargées du pilotage sont à la fois le Préfet, le Conseil Régional et
les instances de la mise en œuvre : les ARS = Agences Régionales de Santé.
Focus sur les ARS :
Comme toujours (et à force ça va rentrer !) le but de la création des ARS est de
renforcer le pilotage territorial pour améliorer les performances et l’efficacité du
système de santé !
On a souhaité réunir les services de l’Etat et de l’assurance maladie au sein d’un
pilotage unifié, et responsabiliser tous les acteurs (en cours vous développerez les
missions des ARS, leur organisation et leurs ressources).
Les outils des ARS :
Le projet régional de Santé définit des objectifs pluriannuels de l’ARS et présente
les actions et les mesures nécessaires. Il est arrêté pour une durée de 5 ans par le
directeur de l’ARS et comporte 3 niveaux :
-
Objectif stratégique : le PSRS = Plan Stratégique Régional de Santé.
-
Objectif de planification : en 3 schémas régionaux :
o de prévention et de sécurité sanitaire.
o d’organisation des soins.
o d’organisation médico-sociale.
-
Objectif de mise en œuvre : Programme définissant les modalités
d’applications des 3 schémas cités ci-dessus.
38
II.
Analyse comptable des dépenses de santé
1. La comptabilité nationale
Tout d’abord, qu’est-ce que la comptabilité nationale ?
C’est un système qui regroupe toutes les informations chiffrées de l’activité
économique d’une nation sur un an. La comptabilité permet de prévoir des budgets
selon la conjoncture, et de déterminer des objectifs (et les moyens de les atteindre)
comme par exemple, baisser le taux de chômage.
Quel est le cadre central ?
Il est composé de tableaux de synthèse permettant de mesurer les flux monétaires
et d’agrégats.
Les agrégats sont des grandeurs économiques qui rassemblent et résument les
résultats de l’activité économique nationale comme par exemple le célèbre PIB =
Produit Intérieur Brut.
Rappel : le PIB est un indicateur de la production. Il mesure les richesses créées
dans un pays sur 1 an et permet de faire des comparaisons entre les pays.
C’est donc un indicateur de l’activité économique d’un pays (et comme par hasard on
retombe sur la définition d’un agrégat ).
2. Les comptes satellites
Un compte satellite c’est un compte articulé autour du cadre central de la
comptabilité nationale. En fait, il permet d’analyser un domaine particulier de la vie
économique et sociale.
Avec des exemples ça va (peut-être) vous paraître plus clair : en France il existe
plusieurs comptes satellites comme le compte satellite de la recherche, du transport,
de la protection sociale, de la santé (et ce sont les deux derniers qui vont nous
intéresser).
Compte satellite de la protection sociale : le risque social

C’est une situation susceptible de compromettre la sécurité économique et
financière de l’individu ou de sa famille en provoquant une baisse de ses
ressources et/ou une hausse de ses dépenses.
Les principaux risques de la protection sociale sont les accidents du travail et
maladies professionnelles, l’emploi (insertion et réinsertion professionnelle,
chômage), la maladie, l’invalidité, la maternité, la famille, la vieillesse (retraite), la
survie (décès), le logement, la pauvreté et l’exclusion sociale.
Les dépenses du système de protection sociale sont dans l’ordre croissant liées au
risque vieillesse, puis maladie, famille, survie et les autres. (A savoir !)
39
Ces dépenses se présentent sous différentes formes : les prestations sociales ou
de services sociaux, les frais de gestion, les transferts, les outils de
financement…
Tout cela sera détaillé en cours, pas de panique !
Les recettes du système de protection sociale :
Ce sont à la fois les cotisations sociales, les contributions sociales (CSG =
Contribution Sociale Généralisée, CRDS = Contribution au Remboursement de la
Dette Sociale, C3S = Contribution Sociale de Solidarité des Sociétés), les
cotisations publiques (versements de l’Etat), les taxes (sur le tabac, alcool etc.) et
autres recettes diverses.
A retenir ! : Ce sont les cotisations sociales qui pèsent le plus lourd dans le PIB
(mais c’est en diminution), puis les impôts et les taxes (dont le poids est en
augmentation, et ce n’est pas vraiment étonnant car l’Etat intervient de plus en
plus… petit rappel : c’est l’étatisation ). Ensuite viennent les contributions
publiques et enfin les autres financements.
Compte satellite de la santé

Pourquoi crée un compte de la santé ? Tout simplement car certains aspects
importants de la vie économique ne peuvent pas être décrits par la nomenclature
utilisée par le cadre central. Ce compte évalue le montant total des soins et des
biens médicaux consommés en France et analyse son évolution. Il utilise des
agrégats spécifiques (à bien maîtriser) :
-
La CMT = Consommation Médicale Totale
C’est la Consommation des Soins et de Biens Médicaux (CSBM) et la
Consommation de Services de Médecine Préventive (CSMP).
Et si vous préférez les maths : CMT = CSBM + CSMP (bien sûr, à savoir
par cœur !).
-
La DCS = Dépense Courante de Santé.
Elle regroupe la CSMB mais aussi la consommation des soins aux personnes
âgées, d’aides aux malades, et autres. Bref, elle est beaucoup plus large
que la CSMB.
-
La DTS = Dépense Totale de Santé.
C’est elle qui permet la comparaison des dépenses de santé entre les
différents pays, elle s’exprime en pourcentage du PIB de chaque pays. Bien
qu’elle soit proche de la DCS elle n’est pas équivalente.
(je vous laisse découvrir les différences en cours, il faut bien garder un peu de
suspens ! )
Attention durant son cours Mme Lejeune donne beaucoup de chiffres qui sont
à apprendre bien sûr,elles les actualisent chaque année ! (Attention aux
réponses des annales)
40
3. Les déterminants des dépenses de santé
Les déterminants démographiques :

On observe un vieillissement de la population (effet du papy-boom) en Europe,
avec un allongement de l’espérance de vie et une baisse du nombre de
naissances. Or les dépenses de santé augmentent avec l’âge !
Les déterminants épidémiologiques :

On observe une évolution de la morbidité avec une augmentation des cancers, de
l’HTA (Hyper Tension Artérielle), du diabète et de la maladie d’Alzheimer dans le
monde donc un poids important des pathologies lourdes (qui peuvent engager le
pronostic vital) et des médicaments onéreux (et donc une augmentation des
dépenses…).
Le poids des ISS (Inégalités Sociales de Santé) :

- Pour les ouvriers : ils vont plus souvent à l’hôpital (notamment aux
urgences) où ils n’ont rien à payer immédiatement (alors que chez le médecin
ils devraient avancer les fameux 23€ de consultation). De plus ils attendent
souvent le dernier moment pour consulter (dépistage faible).
- Pour les cadres : c’est en ambulatoire que les dépenses sont les plus
élevées, ils consultent 2 fois plus que les ouvriers, et notamment chez les
spécialistes.
Influence des modalités de couverture sociale sur le niveau de dépense.
En 2013, 94% des français étaient couverts par un contrat d’assurance maladie
complémentaire, ce qui a permis une augmentation des soins ambulatoires mais
n’a que très peu influencé le recours à l’hospitalisation et les dépenses de
médicaments.
La démographie médicale :

Une offre de soins plus abondante pourrait-elle expliquer une augmentation des
dépenses ?
- Pour les patients, cela leur permettrait un accès plus facile au soin.
- Pour les médecins, cela inciterait à la concurrence donc à une tentative de
fidéliser leur patient.
41
Le mode de rémunération des médecins (FORFAITS) 

- Rémunération à l’acte : en fonction de l’activité et du volume de soins. Ce
forfait serait un facteur explicatif de l’augmentation des dépenses de santé
(augmenter les soins est profitable pour le médecin).
-
Paiement à la capitation : en fonction du nombre de patients (comme en
Angleterre). Le risque de ce forfait est une restriction de l’effort en envoyant
les patients vers les spécialistes et la sélection des patients « faciles et
rapides ».
-
Salariat : globalement invariant selon l’activité.
-
Paiement au résultat : en fonction des objectifs atteints en termes de
prévention primaire et secondaire. Il y a une incitation individuelle à la
performance ! En France, c’est l’exemple des CAPI (Contrats d’Amélioration
des Pratiques Individuelles) où le médecin s’engage en termes de prévention,
de suivi des pathologies chroniques et d’optimisation des prescriptions. Il peut
recevoir une rémunération à l’année de 5000 à 7000 € !!! (ça vaut le coût,
non?)
Attention : la rémunération globale du médecin peut combiner plusieurs méthodes de
paiement.
III.
Le financement des systèmes de santé en France et en Europe
Les financeurs sont la Sécurité Sociale >> les organismes complémentaires > les
ménages > (et enfin) l’Etat.
Mais la participation des financeurs est variable selon les pays.
Il existe trois modèles de système de santé :
- Le modèle d’inspiration libérale.
- Le modèle Beveridgien.
- Le modèle Bismarckien.
1. Modèle d’inspiration libérale (USA)
Il n’y a aucune obligation d’assurance. C’est un système mixte combinant une
assurance privée volontaire (favorisant la concurrence) et des mesures
d’assistance publique.
Les avantages :

Il y a une liberté de choix offerte aux assureurs pour la négociation des contrats,
ainsi qu’une concurrence entre les offreurs de soins favorisant une offre de soins au
meilleur coût, une limitation des gaspillages et une responsabilisation des acteurs.
C’est un système privatisé donc le pouvoir de décision n’est pas donné à l’Etat.
L’Etat définit les règles du jeu et assure les contrôles réglementaires indispensables.
L’avantage pour les professionnels c’est d’être mieux payés qu’en France !
42
Les inconvénients :

Le niveau de protection est fonction du degré d’intégration dans le marché du
travail, des moyens financiers, de la taille et le secteur d’activité de l’entreprise,
de l’âge et de l’état de santé : 15% de la population n’est pas couverte par une
assurance maladie.
Pour les professionnels, l’inconvénient est d’avoir plus de frais et aussi une perte
d’autonomie car ils doivent rendre des comptes en matière de prescriptions aux
assurances qui les emploient.
La réforme Obama (2010)

Elle inspire à garantir une couverture sociale aux américains qui en sont
dépourvus, accentuer la concurrence des assurances pour faire baisser le prix des
contrats et faire participer des assurances et l’industrie pharmaceutique au
financement du système de santé.
2. Le modèle Beveridgien (Grande-Bretagne)
C’est un système basé sur les « 3U » :
- Universalité : toute la population est couverte.
- Uniformité : un niveau minimum de prestation est assuré à tous en fonction
des besoins quand un risque social se réalise.
- Unité : tous les risques sont gérés au sein d’un même régime : service public
unique avec une autorité directe du gouvernement et un service national de
santé gratuit, sans avance de frais.
Donc l’Etat joue un rôle principal, contrôleur et planificateur : il finance
l’ensemble du dispositif (grâce à l’impôt).
3. Le modèle Bismarckien (Allemand !)
C’est un système d’assurances sociales obligatoires qui garantit un revenu de
compensation en cas de perte de revenu lié à un risque social, destiné à protéger
les travailleurs.
La politique sociale est fortement contrôlée par l’Etat, qui joue un rôle fort MAIS
pas majoritaire car la gestion est confiée aux partenaires sociaux et le financement
principal ne se fait pas par l’impôt mais par les cotisations sociales (basées sur le
salaire).
43
IV.
Les mesures pour équilibrer les finances de santé
Pendant les années 1960 et jusqu’en 1974, il n’y avait pas de contraintes pesant
sur le système de santé. Ensuite sont apparues des contraintes financières avec la
fin de la correspondance spontanée entre dépenses et ressources (eh bien oui
c’était trop beau pour durer !).
Il y a alors eu la nécessité de réformer le système de santé et de maîtriser des
dépenses.
Pour preuve, sachez que le solde du régime général (2012) pour la branche maladie
est en déficit de – 5.9 milliards d’euros … (à méditer).
1. ONDAM et loi de financement de la sécurité sociale : des outils
politiques
1996 : loi de financement de la sécurité sociale = dispositions sur les ressources
et les dépenses des 3 branches de la sécurité sociale (maladie-famille-vieillesse).
Fixation de l’ONDAM (= Objectif National des Dépenses d’Assurances Maladie) pour
l’année à venir, et à ne pas dépasser.
C’est un outil de cadrage, de débat, d’arbitrage et de communication.
Une fois l’ONDAM fixé, il est divisé en 4 sous enveloppes (à bien connaître)
- Frais d’hospitalisation.
- Dépenses du secteur médico-social.
- Soins de ville répartis entre médecins libéraux et les autres.
- Dotation nationale de développement des réseaux.
Les mesures « classiques » pour maîtriser les finances sont une augmentation des
recettes (par fiscalisation et augmentation de la participation des usagers) et une
réduction des dépenses (quoi de plus logique ? )
2. La maîtrise comptable des dépenses de l’Assurance maladie
Plusieurs items seront détaillés en cours :
-
Le ticket modérateur : participation forfaitaire de 1€.
-
Les franchises : sommes déduites des remboursements effectués par la
caisse d’assurance maladie sur les médicaments (0.50€ par boite), les actes
paramédicaux (0.50€ par acte) et les transports sanitaires (2€ par transport).
-
Le déremboursement et la baisse du taux de remboursement sur la base
du SMR= Service Médical Rendu (que vous verrez en cours).
-
Les génériques avec le droit de substitution accordé aux pharmaciens (ils ont
donc le droit de donner des génériques à la place du médicament princeps).
44
-
La vente libre de médicaments non soumis à la prescription et non
remboursés (favorisant l’automédication pour responsabiliser le patient,
réduire les dépenses de santé et inciter les officines à plus de transparence et
de concurrence).
-
Les remboursements conditionnés au choix du médecin : réforme du
médecin traitant (nécessité de passer par le médecin traitant avant d’accéder
aux spécialistes, sauf exceptions), le but étant d’éviter les redondances et
consultations inutiles.
3. Les réformes structurelles : la décentralisation
Le concept :
La décentralisation est l’accroissement des attributions et de l’autonomie
d’acteurs périphériques par rapport au niveau central sur l’organisation des soins, le
financement et la gestion des services de santé. Elle s’exerce à trois niveaux :
administratif (régional et municipal) de l’établissement (hôpital, scolarité) et de
l’individu.
(En cours, vous découvrirez avec grand plaisir les avantages et les inconvénients
attendus de cette décentralisation).
Si vous êtes arrivés jusque-là BRAVO, en espérant que ce petit aperçu vous soit
utile !
45
PSYCHOLOGIE : LA RELATION MEDECINMALADE
M. BONIN
Bernard BONIN est chef de service en psychiatrie générale et addictologie. Son
cours se déroulera sur quatre séances de 1h30. Il traitera le sujet de la
communication médecin-patient, c’est-à-dire : comment s’adresser à un malade,
lui annoncer des mauvaises nouvelles, l’accompagner dans sa maladie, comprendre
ses attentes, ses espérances, ses craintes, à travers une conversation habile, et
réfléchie…
Ce cours est en 4 parties : la communication, la relation médecin-malade, pratique
quotidienne, et une dernière partie un peu plus vague et regroupant des sujets un
peu différents.
Bref, ici, on vous a fait un résumé (qui ne traitera pas la totalité du cours mais les
parties floues ou mal comprises des étudiants)
 de son cours, avec le plan qu’il nous
a donné l’année dernière. Bonne lecture ! 
LA COMMUNICATION
I.
La communication
« Communication » vient du latin « communicare » qui a plusieurs significations :
- C’est l’action de transmettre quelque chose à quelqu’un (exemple : utiliser
ses doigts pour écrire un mail).
- C’est CE qui est transmis (exemple : un ragot).
- Le moyen de transmettre (exemple : envoyer un mail).
- Le fait d’être en relation avec quelqu’un (exemple : parler avec sa meilleure
amie).
On a mis beaucoup d’exemples, qui ne sont absolument pas à savoir, mais juste
pour que le cours soit plus parlant ! 
La communication permet non seulement d’échanger des informations mais c’est
également une situation d’interaction avec des interlocuteurs.
46
1. Les modèles
En gros, ce sont des gens qui ont essayé de schématiser l’action de communiquer.
Ils sont aux nombres de trois :
-
En 1948, Lasswell a décrit la communication comme :
émetteur  message  medium  récepteur  impact.
Exemple : je dis que je parle 60 langues, par téléphone, à Noémie, qui ne me croit
pas.
 En 1949, Shannon décrit le
contenu
d’un
message : émetteur 
codage  message  décodage  récepteur.

Exemple : Coraline parle, en rigolant, de la façon dont elle a troué son jean. Victor
interprète ce sourire comme une « autorisation » de se moquer d’elle.
Contre-exemple : Coraline parle, en pleurant, de la façon dont elle a déchiré son jean
préféré. Tristan se moque d’elle. Car Tristan est méchant.
Le codage est un ensemble de signes organisés, il constitue la structure du
message de l’émetteur. Le décodage est l’identification de ces différents signes par
le récepteur. S’ils sont différents l’information passe mal.
Plus le codage est connu de beaucoup de monde, plus le décodage sera efficace (ex
: si quelqu’un boite, on sait, sans lui demander qu’il a mal à la jambe).
 Wiener parle de la régulation de la transmission. C’est-à-dire que
lorsqu’on parle à quelqu’un, l’interlocuteur va avoir des réactions, qui en
retour, moduleront le message de l’émetteur.

Exemple : si un chinois parle à Angélique, elle froncera les sourcils (car elle ne
comprend pas le chinois), et ainsi, il essaiera de parler dans une autre langue,
comme l’anglais.
2. Le message
C’est le contenu de la communication. Il peut être interprété en fonction de
l’environnement, des sens (odorat, toucher, goût…), du contexte, des personnes en
présence… (Exemple : si un gars se met aux genoux de sa copine, avant qu’il sorte
la bague, elle comprend qu’il va la demander en mariage).
Quelques définitions :
-
Le langage sert à communiquer chez les Hommes.
La parole est l’acte individuel, qui exprime la pensée.
La langue est un code arbitraire, qui ne signifie quelque chose, que si les
autres le comprennent.
47
Le mot est un signe, le signifiant du mot contient un signifié qui renvoie à un
référent :
-
-
Le signifiant : c’est la structure graphique et phonique du mot (ex : le mot «
chien » avec son intonation)
Le signifié : c’est le sens du mot (un animal à quatre pattes avec une truffe
…)
Le référent est ce à quoi renvoie le mot dans la réalité (le chien en chair et en
os)
Jakobson a décrit les fonctions du message, qui sont présentes dans chaque
conversation, en des proportions différentes :
- Fonction expressive : donnée par l’attitude de l’émetteur en fonction de la
situation, du message (pleurs, rires…).
- Fonction conative : l’action exercée sur l’interlocuteur (ordre, demande,
interrogation…).
- Fonction référentielle : ce à quoi renvoie le message (description…).
- Fonction phatique : ce qui maintient l’attention de l’interlocuteur (exemple : je
vais vous expliquer, écoutez bien…).
- Fonction méta-linguistique : le code de la langue (conjugaison,
orthographe…).
- Fonction poétique : c’est la création et l’esthétisme d’un message (rime, …).
II.
Technique de communication
1. Questions
Il existe différents types et formes de questions : ouvertes, fermées,
d’approfondissement, inductives, indirectes
(Sera très clairement vu en cours).
2. Réponses
Réponses d’évaluations (implique un jugement, un point de vue personnel),
rassurantes (encouragements, consolations), investigatrices (réponse par une
autre question), solutions de problème (apporter une solution à la question),
compréhensives (empathique).
48
3. Entretien
Porter a classé les attitudes qui facilitent le patient à parler, et celles qui le
découragent.
Ce tableau est plus à comprendre qu’à apprendre ! 
-
Attitudes qui facilitent
Etre disponible = écoute active
Etre compréhensif
Etre centré sur l’autre
Poser des questions
Se centrer sur le ressenti du
patient et pas sur les faits
Porter de l’intérêt à la personne et
non pas au problème
-
-
Attitudes décourageantes
Juger, évaluer le patient
Apporter une solution au problème
du
patient
(exemple :
antidépresseurs dès que le patient
dis qu’il se sent un peu perdu…)
Enquête (plein de questions à la
suite sans laisser de temps pour
répondre)
Interprétation
4. Communication non verbale
Elle donne une information, sans passer par la langue. Ça peut être la façon de
s’habiller (exemple : si on porte une insigne religieuse, l’interlocuteur en déduit que
vous êtes croyant), les larmes, les gestes…
Elle complète la communication verbale, peut nuancer la portée des mots, et
peut aussi entrer en contradiction avec le message verbal communiqué
(exemple : si un toxico dit qu’il n’a pas rechuté, mais qu’il sue, agite nerveusement
les jambes…).
5. Eléments à considérer
-
L’espace personnel : c’est la distance relationnelle entre deux individus, qu’il
faut réguler en fonction des rapports qu’entretiennent ces individus entre eux.
Il existe trois distances : d’observation, individuelle, intime. 
-
Les silences : ils peuvent être plus évocateurs qu’une parole, et peuvent être
d’embarras, de compassion, d’inquiétude… Ils permettent aussi de réfléchir. 
-
Le code de comportement (politesse…), le groupe social (âge, sexe…),
l’affectivité (sentiments, émotions…). 



6. L’écoute
Elle est très importante et permet d’essayer de comprendre toutes les sortes de
messages et de s’adapter !
49
7. Technique d’entretiens
Il existe différentes techniques d’entretiens comme l’écho (répéter mot à mot ce que
le sujet a dit), l’onomatopée (hum hum…), le silence, les questions, la
reformulation…
La reformulation est très importante ! (Partie trèèès importante, mais encore une fois,
parfaitement traitée par le prof)
III.
Relation médecin malade
1. Différents types de relations
Elles sont de civilité, fonctionnelles, de compréhension, de soutien, d’aide
thérapeutique…
2. Relation médecin malade
Relation complexe. Elle est unique (différente entre chaque patient), dynamique
(évolue dans le temps), et dépend de la qualité de la communication.
-
Elle aide le patient à gérer son rapport avec la maladie, la mort.
Sous-tend l’acte thérapeutique (c’est-à-dire qu’elle est présente et importante
pour chaque acte thérapeutique).
Peut avoir un rôle thérapeutique en elle-même.
Il ne faut pas forcer le patient à parler de quelque chose, mais l’amener habilement à
évoquer ce qu’on veut savoir, éviter les questions fermées (même si parfois elles
relancent une communication). On laisse s’exprimer le patient, et on complète son
discours par des questions adaptées.
Pour un bon examen il faut une neutralité affective (protéger sa vie privée mais être
tout de même proche du patient). Il faut donc faire preuve d’empathie (sans pour
autant s’identifier à son patient !).
3. Situation particulière
On laisse à Mr BONIN, ce qui appartient à Mr BONIN.
Si on se permet de faire ça, c’est que ce n’est pas une partie dure ! 
50
IV.
Altération de la communication
Les dysfonctions de la communication qui vont suivre peuvent permettre de poser un
diagnostic (=étiologie). Cependant, ce qui est pathologique, c’est de répéter ces
anomalies dans une même conversation (IMPORTANT).
-
Réponse tangentielle de Ruesch : c’est quand on répond complétement à
côté de la plaque (exemple : tu viens manger des œufs à la maison ? Non
ma chemise est bleue).
-
Disqualification transactionnelle de Sluzki : c’est quand on joue sur le
sens des mots (exemple : Dis-donc, t’as la pêche ! Non, je déteste ce fruit).
-
Mystification de Laing : Contradiction entre le contenu du message et la
réalité (exemple : Je jure sur tout ce que j’ai de plus cher, que mon pied s’est
détaché de ma jambe et a joué au foot tout seul).
-
Communication paradoxale : C’est un paradoxe (exemple : Je mens (je dis
que je mens, donc est-ce que je dis la vérité quand je dis que je mens ?)).
Le médecin doit savoir écouter et comprendre le patient. Il doit adhérer aux notions
suivantes : secret, alliance, patient = acteur de ses soins.
51
RELATION MEDECIN/MALADE
La psychologie médicale est un aspect majeur de la médecine, qui s’intéresse à
certains moments, dans le monde de la médecine, qui font intervenir des émotions
(ex : apprendre qu’on a un cancer).
C’est un intermédiaire entre la psychologie (étude du fonctionnement normal du
psychisme) et la psychiatrie (étude et fonctionnement du psychisme pathologique).
Elle s’intéresse à toutes les réactions, tous les comportements d’un malade. Le but
étant de considérer des patients aussi bien dans leurs aspects biologiques
qu’émotionnels.
La relation médecin malade est intersubjective (=entre deux personnes), évolutive,
d’attente réciproque, et dynamique. Elle dépend des facteurs socio-culturels, du
patient, … (Partie bien traitée par Mr BONIN).
I.
Caractéristique générale
1. Malade-maladie
Important, mais très clair dans le cours de Mr BONIN. Je ne vous mets que les
passages qui peuvent être mal compris.
La relation du malade avec sa maladie se fait en fonction :
- De sa personnalité
- De la représentation sociale de la maladie (ex : Un patient qui a de l’herpès,
vivra moins bien sa maladie qu’un patient qui a un bleu au coude).
- Du temps : le malade va d’abord vivre pour sa maladie (on déprime, on pense
tout le temps à la maladie), puis contre (on se bat, on essaie d’y mettre un
terme, de se soigner), et enfin avec (compromis des deux autres situations).
2. Relation soignant-soigné
C’est une relation d’inégalité, il livre toute sa vie physique, psychique et sociale, au
médecin, supposé tout puissant. Les rôles, la demande, le pouvoir sont différents.
Les appréhensions sont également différentes. Pour le patient, on aura la peur d’être
malade, de perdre son mode de vie habituel, alors que pour le médecin, il y aura la
peur de devoir annoncer une maladie grave, ou de se tromper dans son diagnostic.
52
3. Relation d’attente et d’espérance mutuelle
Le médecin et le patient n’ont évidemment pas les mêmes attentes et espérances !
Mais vous verrez ça en cours, c’est easy. 
4. Caractéristiques
Le problème du malade se situe au niveau du corps, mais la relation passe en
grande partie par la parole. Cette relation d’inégalité peut rappeler aux patients la
relation père/fils, car ils sont face à une autorité déterminante dans leur avenir. Ils
ne doivent donc pas se le mettre à dos. Ainsi, ils peuvent réactualiser cette situation.
II.
Le malade face au médecin
1. Personnage du médecin
Le médecin a une double image : rassurante car il peut nous aider, mais
également inquiétante, car il a le moyen de complétement chambouler notre
existence (en diagnostiquant une maladie grave).
Il incarne trois personnages : 
- Un père : la régression place le patient dans la situation de l’enfant. Le
médecin est autoritaire, et influence l’avenir du malade (tout comme un père
pour son fils).
- Une mère : il rassure, conseille, encourage.
- Un médicament : le seul fait de parler avec le médecin, de se sentir écouté,
peut faire du bien au malade.
2. Mouvement affectif du malade envers le médecin
Le transfert (très important) : c’est les réactions affectives conscientes et
inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son médecin.
Chaque sujet va projeter sur l’interlocuteur une série d’images préétablies, et espérer
que l’interlocuteur va ressembler au maximum aux images projetées (le patient
espère que le médecin va faire comme lui ferait).
Il peut être positif (bonne relation) ou négatif (quand ça se passe mal).
53
III.
Le médecin face au malade
1. Respect de l’Homme
Il faut prendre l’Homme dans sa globalité, pas que sa pathologie, mais toutes ses
émotions, réflexions…
2. La neutralité affective
Il ne faut pas être trop distant avec son patient mais pas non plus trop familier,
proche, afin de réaliser un examen clinique optimal. Ce juste milieu est difficile à
trouver pour le médecin !
3. Contre transfert
Le contre-transfert : c’est l’opposé du transfert, c’est-à-dire tous les mouvements
affectifs, conscients ou pas, du médecin, en écho à ceux de son patient, et en
relation à son propre vécu.
Il peut être :
- Positif : tout se passe bien
- Trop positif : le médecin a tellement de considération pour le malade, qu’il en
perd ses objectifs thérapeutiques (exemple : médecin qui soigne sa maman
♥).
- Négatif : risque de rejet, d’agressivité…
- Absent : risque d’abandon thérapeutique.
Approfondissement avec M BONIN.
IV.
Eléments pour une relation médecin malade optimale :
La psychologie a un rôle très important dans l’accompagnement et la guérison des
malades. D’où l’importance de la relation médecin malade. 
Le malade idéalise son médecin et vice versa. 
Il existe plusieurs formes de relation médecin-malade : 
- Relation d’aide : mise en confiance. 
- Relation pédagogique : utilisation d’un code commun pour augmenter la
fluidité des transmissions afin d’arriver à un but commun : la santé. 
- Relation d’autorité : pose un certain cadre quand cela s’avère nécessaire. 
54
Pour avoir une bonne relation médecin/patient :
- Il faut trouver la bonne distance dans cette relation (on veut un professionnel
rigoureux et doué d’humanisme, mais pas un pote !). 
- Avoir une attitude empathique (= comprendre et considérer les émotions, le
ressenti du patient, mais ne pas se mettre à sa place !). 
- Il faut également accepter qu’un patient émette des réserves, répondre à ses
questions embarrassantes. 

Groupe Balint : réunion de thérapeutes, dans le but d’ajuster au mieux, la relation
médecin malade. 

Il existe différents modes d’entretien :
- Interrogatoire méthodique : sert à dépister une maladie organique, dans le
but d’entreprendre une opération.
- Anamnèse psychosociale : (anamnèse = moment de l’entretien où le
médecin pose des questions au patient), permet de percevoir le malade dans
son environnement.
- Entretien non directif : modulé selon chaque situation, chaque malade.
- Entretien complémentaire.
55
PRATIQUE QUOTIDIENNE
Attention, cette partie du cours est incomplète ici, car il s’agit d’un résumé, et que
cette partie n’est pas très dure.
I.
Dépend de l’âge du patient
1. Chez l’enfant
La demande provient des parents (souvent de la mère), mais l’autorisation de soin
est donnée par les deux parents.
L’examen se passe donc en leur présence.
On doit rassurer l’enfant (par des jeux avec le stéthoscope, faire parler le nounours
à sa place…), mais aussi les parents.
L’examen ORL doit TOUJOURS se faire en dernier, car il est angoissant pour
l’enfant ! Bien sûr il faut aussi garder son calme.
2. Chez l’adolescent
La demande provient des parents, ou de lui-même.
On respecte sa pudeur (son corps change), et le secret par rapport à la famille (il
existe des cas à part). On peut rencontrer des situations d’agressivité à gérer.
Savoir être à la bonne distance (ni un parent, ni un pote).
3. Chez la personne âgée
L’inégalité de la relation est très marquée, craintes dues à la proximité de la mort,
transfert massif ! Il est important de les voir en tant qu’Homme total (= organe,
pathologie + psychologie, craintes…).
La personne âgée est angoissante à soigner pour le médecin, car elle peut lui
rappeler ses parents, ou lui montrer les signes de son propre vieillissement, et lui
faire ressentir un sentiment d’incapacité, d’inutilité des soins (car on est submergé
par le nombre de problèmes médicaux).
Dans ce contexte, la maitrise du contre transfert importante !
II.
Différentes pathologies :
1. Chirurgicale
C’est l’acte opératoire. On est dans des soins plus techniques (on a un « objet » à
réparer).
56
2. Maladie chronique
-
Pour le patient on a une sévère perte de la sensation d’infaillibilité, avec une
perte de la qualité de vie, de l’autonomie, des difficultés d’inscription
sociales…
-
Pour le médecin : nécessité de supporter un « échec » (il n’y a pas de
guérison à proprement parler de la maladie), d’où des risques d’agressivité,
d’impatience, d’intolérance, d’explications incomplètes… alors qu’au contraire,
il faut expliquer au patient sa maladie, son évolution, ses conséquences :
Education thérapeutique.
3. Pathologie douloureuse
Importance de l’empathie, de l’objectivation de la douleur (échelle de douleur).
4. Pathologie grave
Il faut bien écouter, informer, aborder la question de la mort, traiter les douleurs
physiques, psychiques, il ne faut dire que la vérité (sans non plus déprimer le
patient. Exemple : vous avez un cancer donc bientôt plus de cheveux, fatigue +++,
chambre d’hôpital…), accepter le déni (si les patients ne veulent pas connaître leurs
pronostics), et surtout, prendre le temps !
Fin de vie : accompagner le patient, la famille, le personnel soignant, il faut
beaucoup être à l’écoute !
5. Pathologie psychiatrique
III.
-
Névrose : conflits intrapsychiques, le patient s’en rend compte. Le transfert
est donc important. La demande est variée (de médicaments, de soutien, de
psychothérapie…).
-
Psychose : modification profonde de la personnalité, avec altérations du
système de la réalité (le patient ne se rend pas compte de sa folie). La
demande vient donc de l’entourage, et on peut utiliser des psychotropes
(médicaments calmants) comme médiateurs.
Deuil
C’est le vécu de la perte de tout être aimé. Il se déroule en trois phases :
- Phase de détresse.
- Phase dépressive 
- Phase de réadaptation. 
Le temps est variable (un à deux ans en général). 
57
IV.
Personnalités

C’est l’ensemble de l’organisation dynamique des aspects affectifs, intellectuels et
psychologiques de l’individu (se rapporter au cours ! ).
La partie du cours qui suit est traitée par Mr Bonin, mais ressemble au cours de Mme
Francois-Pursell.
La médecine est réglée par différents textes : Déclaration des Droits de l’Homme,
constitution de l’OMS, Codes Pénal et Civil, Code de la Santé Publique… Ainsi, il
faut respecter la vie humaine, ne pas discriminer les patients, dire la vérité, chercher
le consentement, respecter le secret professionnel…
- Serment d’Hippocrate (cf Pr François).
- Loi du 04 Mars 2002, loi des droits des patients.
Le patient est acteur de ses soins, il choisit après avoir été informé.
o Notion de lieu de contrôle :
C’est la tendance à attribuer les événements heureux ou malheureux de son
existence.
Il peut être interne : les événements arrivent grâce ou à cause de nous-même,
(exemple : si je ne guéris pas, c’est que je n’ai pas pris mes cachets), ou externe : ils
arrivent grâce ou à cause de facteurs externes, (exemple : si je ne guéris pas c’est
que le médecin a dû se tromper de traitement).
o Notion d’éducation thérapeutique :
Elle permet à des patients atteints de maladies chroniques, d’en savoir plus sur
leur maladie et leurs traitements, et ainsi, de mieux les comprendre et les gérer au
quotidien. Elle associe une information, une éducation, des démarches
pédagogiques, une réelle communication.
Ainsi, les patients pratiqueront de l’auto-soin, de l’auto-vigilance (augmentation de
l’autonomie).
Etudié plus en détail dans le cours de Mme MILLOT, et revu dans ce cours.
o Notion de secret professionnel :
Base de la discipline médicale (on vous fait pas un speech dessus, vous aurez le
temps de le revoir mille fois !).
o Notion de personne de confiance :
Tout patient majeur peut désigner une personne de confiance (de la famille ou
pas), qui sera consultée et informée au cas où lui-même ne serait pas apte à
répondre. Cette décision est faite par écrit, et réversible à tout moment. Elle apporte
un soutien au malade, elle le conseille, l’aide dans ses décisions… Elle est
également soumise au secret professionnel.
58
ADDICTOLOGIE
M. TROJAK
Benoît TROJAK est médecin dans le même service que Bernard Bonin donc en
psychiatrie et addictologie. Il vous fera cours 4 fois 1h30.
I.
Introduction
L'addiction peut se définir comme une relation de dépendance à une substance
particulièrement aliénante (drogue, alcool...) mais aussi dépendance à un
comportement ou à une situation (boulimie, kleptomanie...) et parfois dépendance à
une relation affective.
L'addiction est donc une conduite qui repose sur une envie répétée et irrépressible,
en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour s'y soustraire.
Définition de l'addiction selon le Dr. Goodman (1990) :
« Un processus, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour
soulager un malaise intérieur, et qui est utilisé sous un mode caractérisé par :
- L'échec répété dans le contrôle du comportement (impuissance).
- La persistance de ce comportement en dépit des conséquences graves
(défaut de gestion). »
Le Dr. Goodman décrit les troubles addictifs selon 6 critères (qui seront développés
en cours plus longuement).
Le concept actuel des « pratiques addictives » :
Avant, on faisait la séparation entre alcoolisme, tabagisme, toxicomanie...
Désormais, on aborde l'ensemble des addictions avec une approche commune. Le
concept est donc plus global et inclut un large spectre de dépendances.
Ainsi, il assimile tous les consommateurs et prend en compte aussi les addictions
sans drogue : addiction au travail, achats compulsifs, jeux pathologiques, addiction
au sexe...
Ce qu'il faut retenir c'est que dans tout comportement addictif, on retrouve l'avidité,
la répétition et l'impossibilité de lutter contre la dépendance.
Il y a trois grands types de comportements dans l'addiction :
 Usage 
 Abus 
 Dépendance
L'usage n'est pas considéré comme pathologique mais certaines formes d'usage
comportent des risques (« usage à risque »).
Les risques peuvent être situationnels (exemple : prendre la voiture après avoir bu,
sans avoir d'accident) ou quantitatifs (exemple : boire beaucoup en l'espace d'une
soirée).
59
Cependant, dans l'usage, même à risque, il n'y a pas de dommage (sinon on passe
à l'abus).
L'abus, aussi appelé usage nocif, correspond à la concrétisation des dommages
liés à la prise de risques.
Exemple : avoir un accident de voiture après avoir trop bu.
Il est responsable de dommages physiques, psychiques et sociaux et nécessite des
soins (on n’est plus dans la prévention). Toutefois, l'état est réversible donc on
parle plus de trouble que de maladie car le sujet n'est pas encore dans la
dépendance.
La dépendance est l'impossibilité de s'abstenir.
On distingue :
- La dépendance psychique : besoin de retrouver les sensations (« craving »),
et éviter les sensations de malaises psychiques (« sevrage psychique »).
- La dépendance physique : besoin irrépressible de consommer une SPA
(substance psychoactive) pour éviter un syndrome de manque et l'apparition
d'une tolérance.
Il faut savoir que tous les abus ont une rapidité variable dans le passage à la
dépendance mais que tous les abus n'évolueront pas vers la dépendance.
Attention : ne pas confondre « usage » ; « usage à risques » ; « usage nocif » =
« abus » et « dépendance » !
II.
Clinique et psychopathologie
L’addiction est un déséquilibre cérébral ! Le cerveau addict ne fonctionne pas selon
la norme donc l’addiction n’est pas seulement un problème de volonté !
Chronologie de l'addiction : 




Intoxication initiale.
Processus récurrent. 
Intoxications répétées. 
Installation d'une tolérance, d'une dépendance et d'un besoin compulsif de
consommer. 

Les facteurs de risques : 
-
Facteurs individuels, de vulnérabilité. 
Facteurs environnementaux.
Facteurs liés aux produits. 
60
Les facteurs de risques individuels comprennent :
- Le tempérament (recherche de sensations, de nouveauté, faible évitement du
danger, faibles capacités attentionnelles). 
- Les traits de personnalité (faible estime de soi, auto dépréciation, timidité...). 
- Les facteurs biologiques et génétiques : variations interindividuelles au
stress qui peuvent favoriser la prise de substances : la génétique et les
interactions gènes/environnement. 
- La co-morbidité psychiatrique : principalement 2 grands troubles
psychiatriques: les troubles de la personnalité et les troubles de l'humeur. 
Les facteurs liés à l'environnement comportent :
- Les facteurs culturels : consommation et exposition au produit. 
- Les facteurs familiaux : fonctionnement ou dysfonctionnement familial. 
- Rôle des pairs avec deux facteurs: usage au sein d'un groupe et tolérance
du produit par le groupe. Initiation: « faire comme les autres » et rôle
renforçateur : « pression de groupe ». 
- Facteurs sociaux : perte de repères sociaux habituels (chômage, misère,
exclusion ou rupture scolaire...). 
- Evénements de la vie traumatisants: deuil, rupture, maltraitance... 
Les facteurs de risque liés aux modalités de consommation :
Ce sont de puissants indicateurs et ils sont facilement identifiables.
Les différentes modalités sont :
- La précocité de consommation qui est un problème majeur car si le sujet
est jeune, son cerveau est encore en développement donc les dégâts
cérébraux risquent d'être majeurs. De plus, plus la consommation est
précoce, plus le risque d'abus et de dépendance est élevé. 
- La consommation auto-thérapeutique dont l'objectif est de diminuer une
souffrance et dont l'usage se fait en solitaire. 
- Les conduites d'excès où l'on recherche un anéantissement, une «
défonce ». 
- Les poly-consommations qui peuvent êtres très dangereuses car les
interactions entre plusieurs produits augmentent les risques. 
Adolescence et addiction :
L'adolescence est une période sensible au développement des comportements de
dépendance pendant laquelle le risque de débuter un comportement addictif est
accru, notamment car c'est une période où l'on est à la recherche de nouvelles
expériences et sensations.
Le problème c'est que dans un premier temps, les produits produisent des effets
agréables, euphorisants, stimulants, planants...et les effets délétères
n'apparaissent que bien plus tard !
61
Les modes de consommation chez l'adolescent :
Consommation
Effet recherché
Mode social de
consommation
Scolarité
Activités sociales
Facteurs de
risques familiaux
Facteurs de
risques
individuels
Convivial
Euphorisant
Thérapeutique
Anxiolytique
En groupe
Solitaire surtout
Cursus habituel
Conservées
Décrochage
Limitées
Toxicomaniaque
Anesthésiant
Solitaire et en
groupe
Exclusion
Marginalisation
Absents
Absents
Présents
Absents
Présents (troubles
du sommeil,
anxiété…)
Présents
Ce tableau est à bien savoir !
III.
Neurobiologie des addictions
L'addiction n'est pas un simple problème de volonté, c'est une perte de contrôle
avec répétition des comportements et leur poursuite malgré la connaissance des
effets néfastes. Le principal problème est la rechute.
De plus, le cerveau addict est malade, il ne fonctionne pas comme un cerveau «
normal », c'est-à-dire sain.
1. Théorie de la récompense : la voie méso-limbique
La consommation des Substances Psycho-Actives (SPA) procure généralement une
sensation de plaisir qui nous donne envie d'en reprendre. C'est la récompense.
Le « système de récompense », faisant partie du système limbique, est ancien
dans l'évolution et avait pour but la survie de l'humanité en récompensant
(produisant du plaisir) les comportements indispensables à la survie tels que la
recherche de nourriture et d'eau, la reproduction...
Le renforcement est la tendance induite par une drogue qui procure du plaisir à en
poursuivre l'auto-administration.
(Pour faire simple, la récompense c’est le plaisir alors que le renforcement c’est la
tendance à en redemander )
Toutefois, une tolérance est fréquemment observée avec les SPA, c'est-à-dire une
diminution des effets. Le problème c'est qu'il faudra augmenter les doses pour
parvenir aux mêmes effets!
62
Pour expliquer les rechutes après une longue période d'abstinence, on considère que
la prise prolongée d'une SPA provoque des phénomènes neuro-adaptatifs qui
contribuent à faire persister un état addictif compulsif.
Le neurotransmetteur de la récompense est la dopamine. En effet, la libération de
dopamine dans l'encéphale provoque la sensation de plaisir. Sa libération peut se
faire secondairement à des récompenses naturelles telles qu'une réalisation
intellectuelle, une performance athlétique mais elle peut aussi être induite par les
SPA.
De plus, le plaisir provoqué par les SPA est obtenu :
-
Plus rapidement (les SPA court-circuitent les neurotransmetteurs naturels).
Plus intensément.
A la demande (on n'a plus besoin de retrouver soi-même des phénomènes
naturels de récompense car on les obtient artificiellement).
Est inégalable (il est vraiment très très très supérieur aux récompenses
naturelles telles que la nourriture, le sexe, la boisson...)
L'hypersensibilité dopaminergique va mener à un dérèglement du système de
récompense après avoir été massivement activé par les SPA, les récepteurs
dopaminergiques ont besoin à nouveau d’être réapprovisionnés massivement en
dopamine: c’est un cercle vicieux !
2. Trois mécanismes sont impliqués dans les addictions
-
La récompense (sensation de plaisir) qui mène au renforcement (poursuite
du comportement). Elle augmente dans l'addiction
-
L’apprentissage (mémoire): il y a apprentissage des circonstances
rattachées à la consommation des SPA et qui va provoquer un réflexe
conditionné en présence de ces circonstances. On parle de conditionnement.
Il augmente dans l'addiction.
-
Le contrôle cortical inhibé ce qui va induire une perte de contrôle des
consommations, une impulsivité. C'est la fonction exécutive. Donc lors de
l’addiction, le contrôle cortical, lui, est diminué et il y a déconnexion (au moins
partielle) du contrôle inhibiteur sur le cortex frontal. Le cerveau devient
hypersensible aux stimuli environnementaux.
63
64
III.
Principales drogues et niveaux de consommation
On distingue :
- L’expérimentation= au moins un usage au cours de la vie.
- L’usage régulier
o Alcool : au moins 3 consommations par semaine
o Tabac= quotidien
o Cannabis : au moins 10 consommations par mois
- Les ivresses répétées : déclarer avoir été ivre au moins trois fois durant les
12 derniers mois. (autant dire que ça va très vite ! )
Parmi les jeunes de 17 ans en France en 2014 :
- 48 % ont expérimenté le cannabis. 
- 3,2 % ont expérimenté la cocaïne.
- 3,8 % ont expérimenté l'ecstasy. 
- 1,0 % ont expérimenté l'héroïne. 
Concernant le tabac, à 17 ans, l'usage quotidien du tabac est de 32%.
Le tabac provoque 78 000 décès annuels en France dont 59 000
hommes et 19 000 femmes.
L'alcool quant à lui provoque 49 000 décès annuels en France (2009). 19,9%
(diminution) des Français de 18 à 75 ans sont des consommateurs réguliers d'alcool.
(29,5% d’hommes vs 10,6% de femmes).
Pour un conducteur avec une alcoolémie non nulle, le risque d'être responsable d'un
accident est multiplié par 8,5 !
Attention : les chiffres que vous donnera Mr Trojak changeront peut-être ! De plus il y
en aura pleins dans cette dernière partie de cours, à vous faire perdre la tête! Tous
ne sont pas à retenir mais beaucoup seront à connaître par cœur et il y a souvent
des QCMs là-dessus! Il vous précisera les chiffres les plus importants. Alors bon
courage ! 
65
MEDECINE SOCIALE
MME MILLOT
Isabelle MILLOT est spécialiste en Santé Publique et médecine sociale et directrice
de l’IRPES et médecin épidémiologiste de l’ORS (elle vous expliquera…).
Elle vous fera cours 5 fois 1h30.
LE SOIN
I.
Définitions
1. Care/cure
Le « care » renvoie au fait de « prendre soin », « s'occuper de », y compris par la
famille, les profanes (non professionnels de santé).
C’est un trait souvent transparent du monde soignant car souvent le care se
remarque quand il n’est pas fait. (Ex : ne pas donner à boire a un patient alité se
remarque facilement alors que si on le fait le geste passe inaperçu.)
Le « cure » réfère au traitement mais aussi à la guérison par les professionnels de
santé.
2. Traiter/soigner
Le travail des professionnels de santé oscille de plus en plus entre :
- Une fonction thérapeutique dont le moyen est le traitement et le but la
guérison. 
- Une fonction soignante dont le moyen est une relation d'aide et de
soutien appuyée sur un programme de soins répondant aux besoins du
malade. Le but étant d'assurer le confort et la qualité de vie du malade.
Même si un PS possède ces deux caractéristiques, il penchera plus vers
l’une en fonction de son métier (chirurgien  traiter +++ alors qu’aidesoignante  soigner +++)

II.
Les différents types de soins
-
Dimension préventive : vaccins, suivi de la femme enceinte... 
Dimension éducative : conseils d'hygiène alimentaire 
Dimension curative : appendicectomie par exemple (« curare » =
soigner) 
Dimension palliative : soins de confort 
66
III.
Les différentes relations soignant/soigné
-
Modèle paternaliste : le médecin décide alors que le patient participe peu. 
Modèle informatif : le médecin transmet les informations au patient, c'est le
patient qui au final décide. 
Modèle partenarial: écoute, échange, prise en compte des craintes. 
Nous avons évolué d'un modèle paternaliste vers un modèle d'autonomie
(partenarial).
IV.
L'éducation thérapeutique
Elle concerne les maladies chroniques comme le diabète, l'hypertension artérielle
(HTA)...
L'éducation thérapeutique est un processus qui permet « aux patients d'acquérir ou
de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière
optimale leur vie avec leur maladie.
Elle a pour but aussi d'aider le patient et la famille à comprendre la maladie et le
traitement. »
Trois notions importantes par rapport au suivi du traitement:
-
Observance : degré de concordance entre le comportement d'un individu et
les prescriptions ou recommandations du médecin. 
Compliance : plus ou moins grande flexibilité ou désobéissance du malade et
de son désir de se conformer aux directives médicales. 
Adhésion : ensemble des conditions (motivation, acceptation, informations)
qui permettent le suivi du traitement. 
Deux autres notions :
-
L'empathie : notion complexe par laquelle un individu peut comprendre les
sentiments et les émotions d'une autre personne. 
L'empowerment : donner le pouvoir, l'autorité. Donc passer du modèle
paternaliste au modèle d'autonomie correspond à l'empowerment du patient. 

V.
Les soins de santé primaire (SSP)
Après la conférence d'Alma-Ata (1978) les soins de santé primaire sont des soins
de santé essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux
familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables pour eux et à un
coût que les communautés et le pays puissent assumer.
Les SSP ont 4 grands principes :
 couverture universelle. 
 services centrés sur la personne.
 politique publique saine. 
 leadership (les populations les plus vulnérables doivent pouvoir s'exprimer) 
67
APPROCHES DE LA SANTE
I.
La santé : définitions et modèles
1. Évolution du concept de la santé
-
Avant 1945 : la santé c'est l'absence de maladie et d'infirmité. C’est une
vision négative de la santé. 
1946 (OMS) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et
social ». C’est une conception globale et positive mais utopique. 
1986 (OMS) : « La santé est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu
peut d'une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre
part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci ». C’est une vision
dynamique.
2. Les modèles de santé sous-jacents
Il y a différentes façons de voir la santé:
- Modèle biomédical : absence de maladie ou désordre physique. 
- Modèle des comportements sains : c'est le produit des choix sains que fait
le sujet. 
- Modèle socio-environnemental : influence des déterminants sociaux,
économiques et environnementaux. 
- Modèle bio-psycho-social : état de complet bien-être physique, mental et
social. 
- Modèle dynamique : capacité d'adaptation permanente et tout au long de sa
vie à son environnement. 


II.
La maladie
La maladie est à la fois un état et une construction sociale.
A few words in English again :)
- Disease : altérations biologiques (maladie vue par le médecin).
- Illness : la maladie en tant que vécu subjectif du malade (maladie du patient).
- Sickness : la maladie socialisée, vue par la société (comportement que le
malade va adopter). 
Où commence le pathologique ?
Selon la thèse de Canguilhem sur le normal et le pathologique (1943), la pathologie
n'est pas le contraire de la norme mais le contraire de la santé.
68
III.
Les déterminants de la santé
L'état de santé des populations et individus est déterminé par plusieurs facteurs :
-
Facteurs liés à la biologie humaine : maturation, vieillissement, physiologie,
génétique. 
Facteurs environnementaux : social, psychologique, physique. 
Facteurs comportementaux : profession, loisirs, consommation. 
Organisation des services de santé : réadaptation, soins curatifs,
prévention.
La santé est donc multifactorielle.
C’est le facteur environnemental qui influence le plus sur l’état de santé
contrairement à ce que l’on pourrait croire !!!
69
L'ETAT DE SANTE DES FRANÇAIS
I.
Les indicateurs de l'état de santé des Français
Il s'agit de :
-
L'espérance de vie : elle est d'environ 85 ans pour les femmes et 78 ans
pour les hommes. (chiffres sous réserve).
-
La mortalité : 
o Mortalité infantile : nombre d'enfants de 0 à 1 an décédés divisé par le
nombre de naissances vivantes la même année. 
o Mortalité générale avec 3 causes principales de décès en France :
cancers, maladies cardio-vasculaires et les morts violentes (suicides,
traumatismes...).
o Mortalité prématurée : correspond à la mort avant 65 ans qui est élevée
en France, surtout chez les hommes. Les principales causes de
mortalité prématurée sont les cancers du poumon et du larynx. 

II.
Grands problèmes de santé
-
-
III.
Maladies cardio-vasculaires: elles sont en baisse, facteurs de risque : tabac,
diabète, alcool... 
Cancers : l'incidence (nombre de nouveaux cas) augmente à cause du
vieillissement de la population et du fait que les dépistages sont plus
efficaces. 
o Les cancers les plus fréquents sont d'abord la prostate, puis le cancer
du sein. 
o Mais attention ! Le cancer le plus meurtrier est celui du poumon. 
Morts violentes : accidents de la circulation, suicides, accidents de la vie
courante (domestiques). 
SIDA : devenu une maladie chronique. 
Santé mentale : 12% de la population française souffriraient de dépression
majeure au cours de la vie. 
Addiction : tabac, alcool, toxicomanie. 
Nutrition : alimentation + activité physique. Surpoids et obésité en hausse. 
Les maladies émergentes
Définition : Toute pathologie dont les dimensions épidémiologiques transforment une
maladie individuelle inconnue (ou anecdotique) en problème de santé publique.
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Quelles sont les tendances favorables à l’émergence (ou ré-émergence) de certaines
maladies ?
 Explosion démographique et urbanisation
 Mondialisation (ex des voyages en avion : transport très rapide des
personnes et des maladies, d’où une contamination rapide)
 Elevages intensifs
 Déforestation
 Changements climatiques
Exemples de maladies (ré) émergentes :
-
VIH/sida
Hépatites
Maladie de Creutzfeld-Jacob (maladie de la vache folle)
Rougeole, siphilis
Grippe avaire
Ebola
Bioterrorisme (charbon)
Exemple de surveillance en France
Le moustique tigre qui est responsable de la dengue et du chikungunya. On le
retrouve notamment dans le sud de la France !
Donc, à bien retenir : en France, la première cause de décès sont les cancers,
suivi des maladies cardio-vasculaires, puis des morts violentes.
71
PREVENTION, EDUCATION POUR LA SANTE,
PROMOTION DE LA SANTE
I.
Prévention
1. Définition
Selon l'OMS, la prévention est l'ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire
le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps.
2. Découpage en 4 formes
-
-
-
-
Prévention primaire : éviter l'apparition d'une maladie donc diminuer
l'incidence d'une maladie dans une population. Elle se fait en amont de
l'apparition d'une pathologie. 
Prévention secondaire : éviter le développement de la maladie donc
diminuer la prévalence en diminuant la durée de l'évolution. Elle se fait au
début de la maladie, dépistage précoce. 
Prévention tertiaire : éviter les comportements ou les récidives de la maladie
donc diminuer les invalidités fonctionnelles. Elle se fait en aval d'une
pathologie. Exemple : éducation thérapeutique. 
Prévention quaternaire : actions d'accompagnement de l'invalidité et du
processus de la mort. 
3. Nouvelles notions en prévention
-
-
Prévention universelle : destinée à la population générale (exemples :
campagnes de vaccination obligatoires, prévention en milieu scolaire...). 
Prévention sélective : vise un sous-groupe d'individus ayant un risque
significativement plus élevé que la moyenne de développer un trouble
(exemple : actions de dépistage). 
Prévention indiquée : pour des sujets ayant des facteurs de risque identifiés
(exemple : alcool, drogue...). 

II.
Éducation pour la santé
Avant 1945, on parlait d'éducation sanitaire, aujourd'hui, on parle d'éducation
pour la santé (EPS) qui est « un ensemble de méthodes et de démarches
pédagogiques et de communication pour accroitre l'autonomie, la capacité de faire
des choix favorables à la santé » :
 en respectant la liberté, en promouvant la responsabilité des personnes 
 en développant les connaissances et les compétences 
 en favorisant l'estime de soi et l'attention aux autres 
Le but est donc que chaque citoyen acquière tout au long de la vie les compétences
et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi
que celle de sa collectivité.
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III.
Promotion de la santé
La Charte d'Ottawa (1986) propose un cadre de réflexion pour faire évoluer les
stratégies de promotion de la santé :
- Élaborer des politiques publiques saines.
- Créer des milieux favorables.
- Développer des actions communautaires. 
- Développer les aptitudes personnelles.
- Réorienter les services de santé (vers des actions préventives). 
Sachant que les conditions préalables à la santé sont : la paix, un abri, la nourriture
et un revenu.
La Charte de Bangkok (2005) inclut de nouveaux facteurs décisifs pour la santé tels
que l'urbanisation, les nouveaux modes de consommation et de communication, la
commercialisation, les changements environnementaux mondiaux...
IV.
Les acteurs de la prévention
-
-
Assurances : Assurance Maladie, mutuelle, assurances privées... 
État : Ministère de la Santé et autres ministères, ARS (Agence Régionale de
la Santé), INCa (Institut National pour le Cancer), MIDLT (Mission
Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie), INPES
(Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé)... 
Régionaux: Conseil Régional, Conseil Général, municipalités... 
Locaux: médecins, hôpitaux, associations, éducation nationale... 
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SOCIOLOGIE
M. SCHEPENS
Ces cours seront assurés par Florent SCHEPENS, Maître de Conférence en
sociologie. Il vous fera cours pendant 3 fois 1h30.
I.
Introduction :
1. Définitions

La sociologie est la science qui s’intéresse aux phénomènes sociaux humains.
Ces phénomènes sont en effet intéressants à étudier chez l’Homme, car
contrairement à l’animal, il possède la capacité de symboliser un environnement
(symbolisation religieuse, politique…) et donc de permettre l’étude de questions
sociales fondamentales : pourquoi les Hommes acceptent-ils de vivre ensemble ?
Quels sont les principes fondamentaux de cette vie en communauté propre à
l’espèce humaine ? 
Ces quelques questions existentielles, rassurez-vous, ne font pas partie de votre
programme ! Elles permettent simplement de comprendre la base de la socio. (Si
vous venez d’avoir une révélation, vous savez ce qu’il vous reste à faire, et je serai
ravie de vous avoir aidés à trouver votre passion ! Comme dirait Mme Lejeune :
« Pour la SSH, il faut ouvrir vos chakras ! »)
Attention, à ne pas confondre avec l’anthropologie et l’ethnologie, qui traitent aussi
de l’existence de la société, mais qui elles, s’intéressent à d’autres cultures que la
nôtre ; des choses tout à fait naturelles dans notre société ne le sont pas du tout pour
d’autres (coutumes dans le mariage, la relation homme/femme, la mort…) et ces
sciences servent en partie à éviter l’ethnocentrisme (retenez bien ce mot, on vous le
servira à toutes les sauces !) 

L’ethnocentrisme, c’est considérer que sa propre culture est la seule à détenir la
vérité, c’est se centrer sur sa propre culture pour étudier les autres. (Et c’est
comme ça que des populations d’Amérique et d’Afrique se sont retrouvées dans des
cages lors d’expositions universelles ou coloniales au XIXème siècle, ou qu’Hitler a
réussi à exterminer plus de 5 millions de juifs sans que ça ne choque
particulièrement un certain nombre de personnes.) 
A ne pas confondre également avec la psychologie. En effet, la psychologie
s’intéresse à l’individu seul alors que la sociologie s’intéresse aux groupes
d’individus.
74


2. Réel/Réalité

En sociologie, on fait une distinction importante entre le réel et la réalité :
-
Le réel n’a pas besoin du regard des Hommes pour exister, il a en lui-même
peu d’influence sur le comportement humain. C’est ce qui est, ce qui existe
fondamentalement
-
La réalité, c’est la manière dont les Hommes vont interpréter le réel. Elle sera
différente selon la religion, la société, la culture, l’époque, le point de vue…
C'est le réel réinterprété à travers nos représentations sociales. Elle est
différente pour chaque sous-groupe humain, on parle de réalité de référence.
Elle est très importante pour comprendre les comportements humains
Je m’explique : dans le réel, manger est une nécessité vitale, la nourriture
nous apporte les nutriments essentiels pour vivre, nous fournit notre
énergie…et cela quel que soit notre culture.
Dans la réalité du PACES, manger devient plus réconfortant que vital (c’est
d’ailleurs pour ça que vous pouvez vous retrouver à réviser vos cours avec un
paquet de chips à 15h un dimanche après-midi, juste après avoir bu un
chocolat chaud et 3h après votre dernier repas… Ou alors y a que moi qui
faisait ça ?), le rapport à la nourriture n’est pas du tout le même que dans la
réalité du petit africain par exemple.
3. La mort
Sujet principal de ce cours, très réjouissant !
Toutes les cultures ont un rapport particulier à la mort, qui a, par conséquent des
représentations sociales très peu semblables selon les croyances.
Il existe cependant une séparation systématique entre le monde des morts et le
monde des vivants, ainsi qu’une certaine peur de cette mort (peur de l’inconnu, peur
de ne pas savoir…).
On la symbolise donc pour essayer de lui donner une réalité (à ne pas confondre
avec le réel, rappelez-vous !) et essayer de la comprendre.
En effet, le cadavre inspire toujours une sorte de crainte car il est ce que nous ne
comprenons pas : il a une apparence humaine mais n’est plus vraiment humain, il
n’est finalement qu’une enveloppe corporelle, et en même temps il n’est pas rien ; il
a forcément une importance pour certains vivants (qui ont des souvenirs, des photos,
et lui érigent une tombe). Mourir, c’est ne plus exister, mais ce n’est pas ne jamais
avoir existé !
On cherche donc toujours à rendre inoffensif le mort, en l’expulsant de la
communauté des vivants pour celle des morts (chambres funéraires en Occident par
exemple).
75
II.
Où se trouve l’opéré ?
Quel est le rapport à la mort lors d’une chirurgie ?
En effet, le patient endormi sur la table d’opération a les mêmes réactions qu’un
cadavre. On peut alors se demander où se trouve l’opéré quand le chirurgien opère
?
1. Extravagance de l’âme
On a souvent coutume de dire que l’opéré est « en voyage » (on pense en fait que
l’âme est en dehors du corps). Le retour de ce voyage va impliquer une reprise de
conscience, de connaissance, qui va réanimer le corps, l’âme et l’esprit.
Les patients eux-mêmes ont l’impression d’avoir fait un voyage, d’avoir pendant
quelques instants quitté le monde des vivants.
Mais alors, si le patient ne revient pas à lui, où va-t-il lorsqu’il abandonne son corps ?
Dans les services de médecine post opératoire, le personnel côtoie souvent des
fantômes, des revenants: ce sont les « mal morts » (c’est-à-dire des opérés morts
après un acharnement lors de l’opération) qui reviennent.
(Petite parenthèse: nous sommes d’accord, les fantômes n’existent pas, et je suis
tout à fait sobre en écrivant ce cours. C’est juste une façon de parler pour dire qu’il y
a une manifestation liée aux revenants perçue par le personnel des services post op,
qui côtoie la mort, la douleur et la souffrance au quotidien.
C’est en fait une manière d’expliquer la sensation pesante perçue en permanence
qui existe dans ces services.)
De ce fait, les services de soins palliatifs organisent ce qu’ils appellent un deuil de la
chambre, pour laisser le temps à l’individu qui vient de mourir de partir (car ça ne se
fait pas de mettre un nouveau patient dans la chambre d’un fantôme ).
2. Un rapport au sacré
Le bloc chirurgical est défini comme un temple, un lieu sacré.
En effet, dans les années 60-70, la chirurgie a cru qu’elle pouvait donner une
immortalité potentielle aux patients avec la découverte de la transplantation et de la
réanimation. Les chirurgiens ont ainsi flirté avec le sacré (ils étaient considérés
comme des demi-dieux !)
Ce statut d’ « intouchable » a beaucoup évolué depuis, les chirurgiens l’ont d’ailleurs
perdu, et doivent souvent faire face à des procès.
(En parlant de ça, petit intermède blague pour vous détendre un peu: Quelle est la
différence entre Dieu et un chirurgien ? C’est que Dieu, lui, ne se prend pas pour un
chirurgien )
76
Mais le médecin est quand même capable de sauver (comme dans les opérations
de la dernière chance), de donner la vie (pour la fécondation in vitro par exemple),
et joue avec la vie et la mort (il prend des décisions de fin de vie dans les unités de
soins palliatifs).
Ainsi, même si l’information de plus en plus complète du patient lui permet de
réaliser que la médecine n’est pas toute puissante, on retrouve quand même cette
notion de lieu sacré lorsqu’on parle de la salle d’opération.
Petite parenthèse sur l’euthanasie:
Les médecins ont été amenés à prendre des décisions qui pouvaient être des
décisions d’euthanasie, particulièrement il y a quelques années, dans les débuts de
la réanimation, où elle faisait presque partie des actes de soins. (La technique
n’étant pas forcément au point, il arrivait souvent que les patients réanimés
deviennent en fait des « légumes » qui ne se réveillaient plus jamais.)
Bien qu’illégale, elle fait partie de la vie des médecins, et notre société refuse en
quelque sorte de juger les cas d’euthanasie dans le cas où ce sont les médecins qui
la pratiquent.
3. Du malsain au sain (partie à bien connaître !)
On remarque la présence de rites de passage en ce qui concerne l’hospitalisation
(comme il pourrait y en avoir pour le mariage ou la mort par exemple). Toujours trois
étapes distinctes : (à bien savoir)
- Le temps de séparation :
C’est en fait le temps de la maladie ; le patient est considéré comme malsain, il faut
donc le séparer des personnes saines (par l’arrêt de travail, l’hospitalisation…).
L’hôpital devient donc un lieu où l’on isole les individus malsains, « dangereux »,
afin qu’ils se fassent soigner et redeviennent sains et productifs
- Le temps liminaire :
C’est la chirurgie en elle-même, un temps où le patient n’a en fait plus vraiment
d’identité. Il correspond au passage du malsain au sain, mais le patient n’a pas
encore les droits des personnes saines. Le malade subit une rupture avec son
identité, sa vie d’avant.
L’opération va en fait symboliquement tuer le patient pour le faire renaître sous la
forme d’une personne saine.
- Le temps d’agrégation :
Il correspond à la réintégration dans la société des personnes utiles et productives.
Un petit exemple pour illustrer tout ça : en ce qui concerne le mariage, le temps de
séparation est le célibat, le temps liminaire correspond à la période de fiançailles
avant le mariage (pas célibataire mais sans les droits des mariés), et le temps
d’agrégation correspond au mariage.
Deuxième exemple pour la route: en médecine, le temps de séparation, c’est la P1,
le temps liminaire correspond au WEI (on n’a plus vraiment d’identité et on n’a pas
encore « les droits » des années supérieures) et le temps d’agrégation est la P2 !
77
III.
La mort comme construction sociale
1. Qu’est-ce qu’être mort ?
La vie est le contraire de la mort (c’est fou hein ?) et la mort est la fin de la vie
(encore plus fou !)
Mais paradoxalement, la mort se définit toujours par rapport à la vie. Comment
définir la mort simplement, en elle-même ?
-
-
Jusqu’au XVIIIème siècle, on considère qu’un individu meurt car son âme doit
se séparer de son corps et doit rejoindre le Ciel. La mort est quelque chose
d’irréversible et d’instantané.
A partir du XVIIIème siècle, on commence à définir la mort par rapport à des
critères scientifiques. 
La mort correspond alors à l’arrêt cardiaque. (Le flux vital ne circule plus dans le

corps, la mort est ici toujours instantanée et irréversible.)
Ce critère cardiaque a perduré longtemps, et est resté le nôtre jusque dans les

années 60.

-
Dans les années 50, on observe la mise en place de la transition
épidémiologique
 ; les Alliés ont débarqué en 1945, et avec eux les
antibiotiques !
Ceux-ci permettent une focalisation sur les maladies chroniques, qui va donc
entraîner une amélioration colossale des techniques médicales.
On assiste alors à l’invention de la réanimation et de la médecine
transplantatoire, qui va entraîner une nouvelle définition de la mort : on passe
d’un critère cardiaque à un critère encéphalique, la mort correspond à un
encéphalogramme plat.
Grâce à la réanimation, la mort n’est plus quelque chose d’irréversible. (Attention
cependant à ce que les malades n’aient pas été privés d’oxygène trop longtemps ;
réanimés, ils seraient alors des « morts à cœur battant ».)
Grâce à la transplantation, la mort n’est plus quelque chose de fatal, et les
Hommes à l’époque ont caressé l’idée de l’immortalité.
De nos jours, on est peut-être dans une nouvelle définition de la mort : la mort
commence-t-elle là où la conscience s’arrête ? Un patient âgé ne s’alimentant plus
par lui-même, ne communiquant plus (et j’en passe) … est-il encore vivant ?
 C’est une notion que Mr Schepens expliquera mieux que nous mais c’est pour
vous faire un peu réflechir avant le cours 
Ce qu’il faut comprendre, c’est que la mort est une construction sociale. Attention,
elle est bien réelle, mais on se construit une réalité de la mort (d’où la différence
importante entre réel et réalité). En effet, la mort est définie directement en
fonction d’une culture ou d’un temps particulier.
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2. Bon et mauvais mort
Dans notre société, le bon mort correspond à une personne qui meurt avant la
génération suivante. (Les parents doivent mourir avant leurs enfants.) Il aura vécu la
totalité du temps qui lui était impartit.
Le mauvais mort, lui, peut correspondre à deux notions différentes :
- C’est tout d’abord celui qui meurt prématurément, avant l’heure.
A notre époque, il est considéré comme scandaleux que des enfants meurent
avant leurs parents ; il n’existe même pas de mot pour désigner un parent
ayant perdu un enfant ! (Alors qu’un enfant sans parents est de suite désigné
comme orphelin.).
Attention, ceci est vrai pour notre culture et notre époque. Dans d’autres, la
mort des enfants est moins scandaleuse, plus commune car plus fréquente.
La médecine passe donc son temps à retarder l’heure de la mort. Ce qui nous
amène à l’autre notion du mauvais mort :
- La mort retardée à outrance
Les médecins, de par leur formation, sont tentés de réaliser geste médical sur
geste médical pour sauver au maximum l’individu. Malheureusement, cela
peut mener à de l’obstination thérapeutique, de l’acharnement
déraisonnable.
En gros, la personne ne doit mourir ni trop tôt ni trop tard. Si elle meurt trop tôt, on
accuse le médecin de n’avoir rien fait, et si elle meurt trop tard, on l’accuse
d’acharnement ! (Eh oui, on est un peu masochistes de vouloir faire médecine au
final )
En conclusion, le bon mort est au final celui qui ne se rend pas compte qu’il va
mourir. On ne trouve donc pas les bons morts à l’hôpital…
IV.
Savoir médical et régulation sociale
1. La médecine entre recherche et clinique
Grâce à la redéfinition de la mort, la médecine est devenue l’autorité absolue en ce
qui la concerne. Elle passe d’ailleurs son temps à la faire reculer. (On meurt chaque
année de plus en plus vieux).
Une nouvelle catégorie d’individus est alors née : le mourant. Le mourant est en vie
mais va vers sa mort (il est en transit), on lui réserve un statut particulier de
l’humanité afin de reculer encore l’échéance de la mort dans nos têtes. (Les vivants
ne meurent plus, seuls les mourants meurent.)
Avec l’apparition du mourant, la médecine a inventé un nouveau rite de passage,
une nouvelle identité puisque le mourant ne redevient pas sain. Son nouveau statut
sera sa dernière identité avant la mort.
79
Ils ont des droits et des devoirs différents de ceux des vivants. Ils sont d’ailleurs
morts socialement ; considérés comme morts par la société avant d’être morts
physiologiquement.
La mort sociale apparaît donc avant la mort physiologique, on le voit très bien en
soins palliatifs (deuil anticipé, détachement et isolement, demandes d’euthanasie…).
2. Le gouvernement des corps
Notre société actuelle délivre un message permanent : il faut bien vieillir !
En effet, la vieillesse est considérée comme l’antichambre de la mort. Socialement, le
vieux est inutile, en trop. On a peur de la déchéance, la dépendance, la douleur…
On tente donc d’agir sur son corps et son esprit, de suivre des recommandations
diététiques, pour vieillir le moins tôt possible.
On entend partout qu’il faut vieillir sans être vieux, vivre sans vieillir, or tant qu’on
vieillit on vit !
Mais toutes ces injonctions pour bien vieillir pourraient nous amener à bien vieillir
sans vivre! Notre propre corps est devenu un capital qu’il faut entretenir…
(A méditer ! )
V.
Conclusion :
Ce cours est assez compliqué, dans le sens où il pose beaucoup de questions sans
réponse, et où ce qui est dit est intéressant pour la réflexion (vous verrez d’ailleurs
que M. SCHEPENS sera beaucoup plus pédagogue que nous !).
Si ce cours ne vous a pas paru très palpitant au premier abord, vous vous y
intéresserez surement beaucoup plus en direct live, grâce à toutes les anecdotes qui
vous aideront à comprendre et rendront le cours interactif.
Cependant, ce cours ne représente souvent pas une vérité générale : d’où la
difficulté de répondre aux QCMs (et de les faire accessoirement). Tout n’est pas à
prendre au premier degré ou à apprendre par cœur, on vous demande en fait pas
mal de réflexion (pour changer) !
80
ENGLISH
Comment se passeront vos cours d’anglais cette année ? Vous serez répartis en
« petits » groupes, et comme pour les EDs vous aurez le prof en face de vous.
L’ambiance vous rappellera un peu le lycée, vous allez :
- Etudier un texte et répondre à des questions dessus (le prof vous donnera
une correction type).
- Avoir des mots de vocabulaire sur le texte à apprendre (attention ce n’est pas
l’encadré du début de chapitre mais bien le vocabulaire après le texte qui est à
apprendre !) ainsi que leur définition en anglais à connaître, leurs
synonymes et antonymes…
- Avoir des cours de grammaire avec des exercices associés
Tous les textes au programme, le vocabulaire ainsi que les cours de grammaire sont
sur un seul et unique livre qu’il vous faudra donc acheter :
L’anglais médical à la faculté (nouvelle édition), Carnet / Charpy / Bastable / de la
Grange, Ellipses. (Les profs vous donneront la référence, mais l’édition a encore
changé cette année, il faut se munir de l’édition « verte » à présent !)
Alors maintenant, parlons de l’épreuve d’anglais au concours : l’épreuve dure 45
minutes, elle se compose de questions rédactionnelles courtes (fini les petites cases
à colorier, passons aux choses sérieuses) réparties généralement ainsi :
-
2 questions de compréhension sur un texte inconnu court, de 200
mots environ.
-
3 ou 4 phrases de thème grammatical.
-
1 ou 2 exercices de grammaire (ressemblant fortement à ceux que
vous aurez l’habitude de faire en cours... si vous y allez !)
-
1 exercice de vocabulaire (les mots et expressions à apprendre se
trouvent après chaque texte, ce vocabulaire sera explicité en cours
évidemment) où il peut vous être demandé des traductions en anglais
ou en français, des définitions en anglais, des synonymes et
antonymes… Bref sur tout ce que vous aurez appris par cœur avec
passion !
Et tout ceci vous fera une note qui sera comptabilisée pour 20% de la note globale
de l’UE7.
Morale de l’histoire : apprenez votre anglais car sinon ça vous fera baisser votre
note de SSH qui compte, elle, pour un coefficient 8 (c’est énoooorme). Et surtout
venez bien au cours car ce n’est pas super compliqué et le fait de l’entendre une
première fois facilite beaucoup l’apprentissage.
A vous de jouer ! 
81