Fédération Francophone de Cancérologie Digestive NOTE D’INFORMATION AU PATIENT FFCD 1302 Efficacité et tolérance de l’aflibercept associé à une chimiothérapie par FOLFIRI en 1ère ligne de traitement chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique N° EudraCT : 2013-004081-33 Promoteur : Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) Faculté de Médecine, 7 Boulevard Jeanne d’Arc, BP 87900 21079 Dijon Cedex, France Tel: + 33 (0)3 80 66 80 13 - Fax: + 33 (0)3 80 38 18 41 Madame, Monsieur, Il vous est proposé de participer à une étude intitulée « Efficacité et tolérance de l’aflibercept associé à une chimiothérapie par FOLFIRI en 1ère ligne de traitement chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique ». Avant de donner votre réponse, vous devez être informé(e) de l’objectif de cette étude, des contraintes, du bénéfice ainsi que des risques éventuels liés à votre participation. Aussi, vous ne devez prendre votre décision qu’après avoir lu et compris les explications qui suivent. Vous pourrez avoir recours à une personne de confiance pour lire la note d’information et vous aider dans votre prise de décision. Le médecin investigateur se tient à votre disposition pour vous fournir toutes les informations complémentaires souhaitées. Si vous acceptez de participer à cette étude, il vous est demandé de dater et de signer ce document dont un exemplaire vous sera alors remis. Pour pouvoir participer à cette étude, vous devez être affilié(e) à un régime de sécurité sociale ou être bénéficiaire d’un tel régime (y compris la Couverture Médicale Universelle – CMU). BUTS DE L’ETUDE L’un des traitements généralement utilisés dans votre maladie comporte une chimiothérapie appelée FOLFIRI (association de 3 molécules : acide folinique, 5 fluorouracil et irinotécan), proposée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire à au médecin investigateur et adaptée à votre situation. Le but de cette étude est d’améliorer l’efficacité de la chimiothérapie en ajoutant une protéine, proche des immunoglobulines, l’aflibercept, et d’en apprécier la tolérance. L’aflibercept est une protéine déjà étudiée dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques, en association avec une chimiothérapie comportant de l’irinotécan en plus du 5FU (FOLFIRI) en 2ème ligne de traitement, c’est-à-dire à un stade plus avancé de la maladie. Elle est commercialisée aux Etats-Unis et dans certains pays d’Europe. Son adjonction à cette association de chimiothérapie, apporte en effet un bénéfice pour l’efficacité du traitement. Le but de l’étude est de l’évaluer l’efficacité et la tolérance de cette association, plus tôt dans la prise en charge des cancers colorectaux métastatiques c’est-à-dire dès l’apparition de métastases. On parle alors de traitement de 1ière ligne. DEROULEMENT DE L’ETUDE Si vous acceptez de participer à cette étude, le médecin investigateur s’assurera, après vous avoir examiné, et avoir vu l’ensemble des examens habituellement réalisés pour faire le bilan de votre maladie (un bilan biologique complet, un scanner ou une IRM et un scanner pulmonaire) qu’il n’y a pas de contre-indication au traitement par FOLFIRI et par aflibercept. Une fois que vous aurez accepté, votre traitement par FOLFIRI et aflibercept débutera. Vous recevrez tous les 14 jours une cure de cette chimiothérapie jusqu’à progression de votre maladie. Etude FFCD 1302 Page 1 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013 Fédération Francophone de Cancérologie Digestive Si vous acceptez de participer à cette étude, vous ne pouvez pas participer simultanément à une autre recherche impliquant un autre médicament et ce pour des raisons d’interactions médicamenteuses potentielles. Si vous êtes un homme ou une femme en âge de procréer, vous devrez utiliser un moyen de contraception efficace durant toute la durée et pendant au moins 6 mois après la dernière dose du traitement. Il faut éviter toute grossesse pendant le traitement au vu du danger potentiel pour le fœtus. Calendrier des examens et du suivi PENDANT TRAITEMENT AVANT TRAITEMENT Dans les 3 semaines précédant l’inclusion Consentement éclairé clinique et biologique EXAMEN CLINIQUE (Poids, taille, surface corporelle, pression artérielle) EXAMENS MORPHOLOGIQUES (TDM, IRM…) BILAN BIOLOGIQUE Chimiothérapie + Aflibercept Avant chaque cure de traitement Tous les 14 jours APRES ARRET DU TRAITEMENT Toutes les 8 semaines Consultation de fin de traitement (30 jours après la date de la dernière administration) Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois X X X X X X X X X X X X X X X SCHEMA DU TRAITEMENT Le traitement consiste en une chimiothérapie appelée FOLFIRI administrée toutes les 2 semaines, à laquelle sera ajoutée, 1 heure avant, une perfusion d’aflibercept. L’aflibercept est une protéine spécifiquement fabriquée pour bloquer l’action des facteurs de croissance des micro-vaisseaux (VEGF 1 et 2), qui agissent pour augmenter la vascularisation nourrissant les tumeurs. Il est habituellement administré toutes les deux semaines, avec la chimiothérapie. Il sera administré en perfusion intraveineuse d’1 heure avant chaque chimiothérapie. Ensuite la chimiothérapie par FOLFIRI se déroule de la manière suivante : - une injection de vitamine (acide folinique) pendant 2 heures une injection d’irinotecan pendant 90 minutes une injection en 10 minutes d’une partie de la dose de 5FU une perfusion sur 46 heures de la dose restante du 5FU. Les doses d’aflibercept, d’irinotecan et de 5FU seront adaptées, le cas échéant, en fonction des résultats de vos examens sanguins et d’éventuels effets gênants ou toxiques, appelés effets indésirables. Le traitement peut être administré en hôpital de jour (vous arrivez le matin pour votre traitement et repartez le soir) ou en hospitalisation complète de 2 à plusieurs jours. La durée d’hospitalisation dépendra de votre état physique et de la décision du médecin investigateur. SUIVI AU COURS DU TRAITEMENT Etude FFCD 1302 Page 2 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013 Fédération Francophone de Cancérologie Digestive Comme lors de la prise en charge habituelle de cette maladie, des examens radiologiques (scanner thoraco-abdominal ou IRM abdominale + scanner thoracique) et biologiques seront réalisés toutes les 8 semaines de traitement pour en évaluer les résultats en termes d’efficacité et de tolérance. En fonction des résultats, il sera décidé de la poursuite du même traitement ou la proposition d’un autre traitement. Vous serez attentivement suivi pendant et après la période de traitement (même si vous recevez d’autres traitements en dehors du cadre de cette étude), afin de connaître l’impact du traitement de notre étude sur la suite de votre maladie. EFFETS INDESIRABLES PREVISIBLES DU TRAITEMENT Comme tous les médicaments qui empêchent la croissance de certaines cellules, l’irinotécan, le 5FU et l’aflibercept peuvent entraîner des effets gênants (effets indésirables). Ces effets sont inconstants et variables dans leur survenue et dans leur sévérité d’une personne à une autre. Vous pouvez au cours de cette étude ressentir un des effets indésirablesdécrits ci-dessous ; ils sont le plus souvent réversibles. Il peut exister des effets indésirablesimprévisibles. Compte-tenu des informations disponibles à ce jour, les effets indésirablesdécrits pour l’irinotécan sont : Pendant la première perfusion ou immédiatement après peuvent apparaître : - Nausées ou vomissements, crampes abdominales, sueurs, malaise, diarrhée, larmoiement, excès de salive ou troubles de la vue peuvent apparaître. Ces symptômes disparaissent spontanément ou avec un traitement adapté. Ils peuvent être prévenus ou pris en charge aux perfusions suivantes par un traitement spécifique. Les jours suivants : - De la diarrhée peut survenir. Dès l'apparition de la première selle liquide, vous devez : Informer le médecin investigateur qui vous a prescrit Campto®, il vous prescrira le traitement adapté Ne prenez jamais à visée préventive votre traitement anti-diarrhée, mais seulement en cas de selles liquides - Syndrome cholinergique aigu [manifestation telles que diarrhées, sueurs profuses, crampes abdominales, larmoiements, myosis (dilatation de la pupille) et hypersalivation] ; - De la fièvre peut apparaître et être le premier signe d'une infection sévère si vos globules blancs sont abaissés en même temps. Il faut donc prévenir le médecin investigateur. Toxicité pulmonaire (pneumopathie interstitielle non spécifique, œdème pulmonaire non cardiogénique). Compte tenu des informations disponibles à ce jour, les effets indésirablesdécrits pour le 5FU sont : Effets indésirables habituels : - Diminution du taux des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes ; - Perte de l’appétit et plus rarement nausées, vomissements peu intenses ; Effets indésirables occasionnels : - Diarrhée, souvent modérée et bien contrôlée par un traitement anti-diarrhéique oral ; - Inflammation buccale avec parfois l’apparition d’aphtes traités par des bains de bouche ; - Brûlures d’estomac (faciles à contrôler par anti-ulcéreux) ; - Troubles du goût ; - Eruption cutanée après exposition au soleil ; - Lésions cutanées des mains et des pieds (rougeur et desquamation réversibles). Effets indésirables rares : - Réactions allergiques ; - Spasme coronarien ; - Elévation des enzymes hépatiques. Etude FFCD 1302 Page 3 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013 Fédération Francophone de Cancérologie Digestive Compte-tenu des informations disponibles à ce jour, les effets indésirablesdécrits pour l’aflibercept sont : Effets indésirables habituels : - Fatigue, réaction allergique, perte de l’appétit, perte de poids, maux de tête ; - Nausées, vomissements, diarrhées, déshydratation, augmentation du taux de protéine dans les urines, anomalie de la fonction rénale ; - Modification de la voix (voix cassée), augmentation des enzymes du foie, hypertension artérielle, saignement de nez, gêne dans les muscles ou les os, douleurs abdominales ; - Plaies à la bouche, rougeurs douloureuses des pieds et des mains, essoufflement, diminution du nombre des globules blancs (qui peut induire des infections), diminution du nombre des plaquettes sanguines (qui peut induire des saignements). Effets indésirables rares : - Formation d’un caillot de sang entrainant un gonflement d’un bras ou d’une jambe. Ce caillot peut parfois se détacher et se placer au niveau des poumons, provoquant un essoufflement ou des douleurs à la poitrine ; - Accident vasculaire cérébral, crises cardiaques ou affaiblissement du cœur se traduisant par des douleurs à la poitrine, saignements ou hémorragies, perforation intestinale, fistule (connexion anormale entre des organes) ; - Une difficulté de cicatrisation des plaies, une ostéo-nécrose (destruction des os, principalement dans les mâchoires à l’endroit des travaux dentaires : extractions, implants) et un syndrome de leuco- encéphalopathie postérieure réversible (résultant du gonflement de certaines parties du cerveau), provoquant des symptômes tels que confusion, crise ou troubles visuels, attaque cérébrale ; - Les lésions rénales en relation avec des modifications/altérations des petits vaisseaux des reins, peuvent entrainer de nouveaux examens et traitements, dont l’administration de produits sanguins. Ces effets indésirables, dont nous vous donnons le descriptif détaillé, ne surviennent pas chez tous les patients et lorsqu’ils surviennent, ils sont le plus souvent modérés et ne nécessitent pas l’interruption systématique du traitement. Il faut cependant les signaler au médecin investigateur qui vous proposera l’attitude la plus adaptée à votre situation. Tous ces effets indésirables feront l’objet d’une prise en charge appropriée. Il est également important de nous signaler tous les effets éventuels ressentis pour juger de la tolérance du traitement. Pour cela, nous vous demandons également de nous indiquer précisément les traitements médicamenteux que vous prenez occasionnellement ou qui vous sont prescrits par votre médecin traitant. CONTRAINTES SPECIFIQUES A VOTRE PARTICIPATION L’avantage que vous pouvez attendre de cette étude est une amélioration de votre état de santé si l’utilisation de l’association FOLFIRI et aflibercept apporte la même efficacité voire une meilleure efficacité que lors de son utilisation en 2ème ligne de traitement, c’est-à-dire pour un stade plus avancé de la maladie. Les résultats de cette étude seront également utiles aux patients qui pourraient dans le futur recevoir le même traitement. Inversement, il est possible aussi que les complications de l’administration de l’aflibercept (dont les plus fréquentes sont une diarrhée modérée, la présence de protéines dans les urines et une hypertension artérielle facile à traiter), soient considérées comme trop importantes pour en recommander l’utilisation en 1ère ligne de traitement (traitement de première intention utilisé dans les maladies nouvellement diagnostiquées). C’est en raison de notre méconnaissance de cette balance bénéfices-risques en 1ère ligne que nous vous proposons de participer à cette étude avec nous. CONFIDENTIALITE Les données recueillies seront analysées par informatique. Conformément à la Loi Informatique et Liberté (CNIL modifiée par la Loi 2004-801 du 6 Août 2004), vous pourrez exercer un droit d’accès Etude FFCD 1302 Page 4 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013 Fédération Francophone de Cancérologie Digestive et de modification par l’intermédiaire du médecin investigateur traitant. La confidentialité sera garantie par le fait que seul le numéro de votre dossier figurera dans les analyses et les documents écrits et que votre nom n’apparaîtra jamais. Les informations pourront être contrôlées selon la réglementation en vigueur. Votre dossier médical restera confidentiel et ne pourra être consulté que sous la responsabilité du médecin investigateur s’occupant de votre traitement ainsi que par les Autorités de Santé et par les personnes autorisées par le promoteur de la recherche (FFCD, Dijon). Les personnes mandatées par le promoteur seront soumises au secret professionnel. PROTECTION DES PERSONNES Le promoteur de cette étude, la FFCD, a pris toutes les dispositions prévues par la loi sur la protection des participants (Code de la Santé Publique, titre II, livre 1er, relatif aux recherches médicales) et a souscrit une assurance en responsabilité civile pour cette étude auprès de la société hospitalière d’assurances mutuelles (SHAM) sous le numéro de 137.681. Les modalités de ce protocole ont été soumises à l’examen du Comité de Protection des Personnes (CPP) Ile de France VIII (à Boulogne Billancourt), qui a pour mission de vérifier si les conditions requises pour votre protection et l’ensemble de vos droits ont été respectées. Ce Comité a donné son avis favorable le 6/01/2014. Les modalités de ce protocole ont été soumises à l’examen de l’Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui nous a donné l’autorisation le 30/01/2014 . En cas d’arrêt prématuré de l’étude, le médecin investigateur vous tiendra au courant et vous communiquera les raisons éventuelles d’un tel arrêt. Toute information nouvelle survenant pendant votre participation vous sera communiquée. A l’issue de la recherche, si vous le souhaitez, vous pourrez être informé(e) par le médecin investigateur des résultats globaux de cette recherche lorsqu’ils seront disponibles, comme le prévoit l’article 15 de la loi N° 2002-303 du 4 mars 2002. VOS DROITS Vous êtes libre d’accepter ou non de participer à cette étude. Si vous acceptez, vous pourrez vous en retirer quand vous le souhaiterez et sans avoir à vous justifier. Votre refus de participer n’aura aucun effet sur vos relations avec le médecin investigateur, ni sur la qualité de votre traitement. De même, vos relations avec l’équipe médicale ne seront aucunement modifiées quelle que soit votre décision. Vous êtes invité(e) à discuter de votre éventuelle participation à cette Recherche avec vos proches et le médecin investigateur si vous le souhaitez. Si vous avez des questions concernant cette étude, n’hésitez pas à les poser au médecin investigateur. (Tél*………………………..) Nom et prénom du patient : Nom et prénom de l’investigateur : *Téléphone à compléter au moment de la signature Etude FFCD 1302 Page 5 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013 Fédération Francophone de Cancérologie Digestive FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DE PARTICPATION FFCD 1302 Efficacité et tolérance de l’aflibercept associé à une chimiothérapie par FOLFIRI en 1ère ligne de traitement chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique N° EudraCT : 2013-004081-33 Je soussigné(e)....................................................................né(e) le ……., confirme mon accord pour participer à l’étude promue par la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), Association Loi 1901, intitulée FFCD 1302 «Efficacité et tolérance de l’aflibercept associé à une chimiothérapie par FOLFIRI en 1ère ligne de traitement chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique» et consens à être traité(e) comme cela est prévu dans le protocole de l’étude et dans les conditions suivantes : Ma participation à cette étude est volontaire, et je suis libre de retirer mon consentement et d’arrêter ma participation à l’étude à n’importe quel moment et pour n’importe quelle raison sans que cela porte préjudice à la prise en charge de ma maladie. Dans ce cas, un autre traitement me sera proposé par le médecin investigateur. Le protocole a notamment obtenu l’avis favorable du Comité de Protection des Personnes Ile de France VIII (Boulogne Billancourt) le 06/01/2014 et l’autorisation de l’ANSM le 30/01/2014. Le promoteur a souscrit une police d’assurance (SHAM) adaptée à cette recherche. J’ai reçu du Docteur (Nom et prénom)..................................................... toutes les informations sur le produit étudié, particulièrement sur ses bénéfices et inconvénients potentiels. De plus, il m’a été clairement expliqué le but et la durée du traitement, les méthodes d’évaluation, les examens demandés et leurs risques éventuels. En cas de refus de ma part de participer ou de souhait de quitter l’étude, un autre traitement me sera proposé. J’ai pu poser toutes les questions que j’avais, et je sais que je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire au médecin investigateur qui me suit dans le cadre de cette recherche. J’ai eu le temps de réflexion suffisant pour prendre ma décision. J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette recherche soient étudiées par les Autorités de Santé ou les personnes autorisées. J’accepte que toutes recherches futures sur le cancer puissent être réalisées sur ces données d’enregistrement. En cas de collaboration de la FFCD avec un tiers, j’accepte que ces données puissent être cédées à ce tiers. J’ai bien noté que le droit d’accès ou de rectification prévu par la Loi Informatique et Liberté (CNIL modifiée par la Loi 2004-801 du 6 août 2004 ) s’exerce à tout moment auprès du médecin investigateur qui me suit dans le cadre de cette étude. Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de l’essai de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi. J’accepte de coopérer pleinement avec le médecin investigateur et de lui signaler tous les médicaments que je pourrais prendre. J’ai reçu une copie du présent document, ai été informé (e) qu’une copie serait également conservée par mon médecin investigateur dans des conditions garantissant la confidentialité et j’y consens. Date et signature PATIENT à_______________ date_________________ Signature INVESTIGATEUR à________________ date_________________ Signature Etude FFCD 1302 Page 6 sur 6 Version 1.1 Note d’information et consentement du patient autorisée Date : 24/12/2013