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Acute on chronic liver failure: Critères diagnostiques et facteurs pronostiques 20ème Journée d’hépatologie et de transplantation hépatique 9 Juin 2014 F. Lebossé, Z. Schmitt Services d’hépatologie et de réanimation chirurgicale Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon ACLF : définition « Détérioration aigue d’une pathologie hépatique chronique connue ou inconnue secondaire à un facteur précipitant hépatique ou extra-hépatique » Jalan et al. J.Hepatol 2012 Physiopathologie SEPSIS SRIS ↓ Réponse anti-inflammatoire ↓ Dysfonction immunitaire Hotchkiss et al. Lancet Infect Dis 2013 Physiopathologie ACLF Jalan et al. J. Hepatol 2012 Physiopathologie D’après Antoniades EASL 2015 Facteurs déclenchants HEPATIQUES EXTRA-HEPATIQUES - Hépatite alcoolique aigue - Traumatiques - Hépatites virales (A, E, réactivation VHB) - Post-opératoires - Thrombose veineuse (porte ++) - Hémorragies digestives - Ischémie hépatique (choc) - Infections +++ - Médicamenteuses ou toxiques - Autres (poussée d’hépatite autoimmune,Wilson…) FR = - Infection initiale nosocomiale - MELD score à l’admission - Infection autre qu’ILA INDETERMINES Jusqu’à 43% selon les auteurs Sarin et al. Hepatol Int . 2009 Jalan et al. J. Hepatol 2012 Bajaj et al. Hepatology 2014 Facteurs déclenchants Verbeke et al. Critical Care 2011 PIRO concept Jalan et al. J. Hepatol 2012 Critères diagnostiques Défaillances d’organe Moreau et al. Gastroenterology 2013 Critères diagnostiques ACLF STADE 1 †28j 22% -Défaillance rénale seule † 90j 41% Ou -Monodéfaillance extra-rénale (foie, coagulation, circulation, respiration) + créatinine entre 132 et 167 µmol/L +/- EH stade 1 2 Ou -Défaillance cérébrale + créatinine entre 132 et 167 µmol/L ACLF STADE 2 -2 défaillances d’organe †28j 32% † 90j 52% ACLF STADE 3 -3 défaillances d’organe ou plus †28j 77% † 90j 79% Moreau et al. Gastroenterology 2013 ACLF et mortalité: CANONIC study Mortalité majeure: 33% Principales causes de décès: Défaillance multi viscérale sans choc septique/hypovolémique: 44% Infection: 28% Hémorragie: 8% Moreau et col. Gastroenterology 2013 Facteurs pronostiques? Intérêt d’un score pronostique? Qui est susceptible d’ACLF? ACLF et facteurs pronostiques: PIRO concept Facteurs pronostiques? Jalan et col. Hepatology 2014 ACLF et facteurs pronostiques: L’inflammation Moreau et col. Gastroenterology 2013 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs extra hépatiques L’infection Principale cause d’admission Principale cause de mortalité CANONIC Study: Incidence de l’infection et ACLF ACLF > pas d’ACLF ACLF 3 > ACLF 2 > ACLF 1 Moreau et col. Gastroenterology 2013 Infection, ACLF et pronostic? % Type de défaillance d’organe Objectif: identifier les patients infectés à risque de décès selon I – ACLF I – ACLF: Infection + ≥ 2 défaillances d’organes Encéphalopathie III / IV Etat de choc 25% Ventilation mécanique Dialyse Survie des patients cirrhotiques avec infection % I – ACLF < 50% survie Décès à J30: 23% Nb de défaillances d’organe 100 % Mortalité des patients cirrhotiques infectés selon le type de défaillance d’organe Facteurs indépendants mortalité Encéphalopathie Etat de choc Ventilation mécanique 80 60 40 Mortalité 20 0 Encéphalopathie Choc Importance de la défaillance d’organe hors hépatique dans le pronostic Dialyse Ventilation mécanique ACLF et facteurs pronostiques Nombreux facteurs intervenants dans le pronostic de l’ACLF selon le PIRO concept Intérêt d’un score pronostique? ACLF et score pronostique Intérêt d’un score pronostique Identification des patients à risque de décès Identification des patients à risque de développer ACLF Elaborer une prise en charge: PIRO concept Niveau de soins Transfert vers un centre spécialisé, TH? ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF CLIF – C ACLF: + simple et tient compte de l’inflammation Jalan et col. J Hepatol 2014 ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF Orientation de la prise en charge? Jalan et col. J Hepato 2014 Score pronostique et dépistage des patients à risque d’ACLF Moreau et col. Gastroenterology 2013 Dépistage des patients présentant un décompensation de cirrhose à risque d’ACLF et de mortalité? Score pronostique et dépistage des patients à risque d’ACLF Score pronostique chez les patient présentant une décompensation de cirrhose sans ACLF: CLIF – C ADs Patients à haut risque: CLIF – C ADs ≥ 60 Patients à faible risque: CLIF – C ADs ≤ 45 Mortalité > 30% à 3 mois Mortalité < 2% à 3 mois Jalan et col. J. Hepatol 2015 ACLF et Prise en charge Evaluation rétrospective pronostic post TH patients ACLF Inclusion de patients pris en charge pour cirrhose de 2002 à 2010: 144 patients présentant les critères d’ACLF selon Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus Résultats: Médiane de survie sans TH: 48 jours 49% des patients inscrits sur liste de TH Mortalité sur liste 54% ACLF et TH (23%): survie à 85% à 29 mois CONCLUSIONS ACLF = mode de décompensation à part INFLAMMATION Dysfonction immunitaire Défaillance multiviscérale PRONOSTIC - Nécessité de savoir reconnaitre ACLF ou les patients à risque - Importance des scores pronostiques à la prise en charge et lors du suivi - décider le niveau de soins - délai / urgence pour référer à un centre de greffe - déterminer l’efficacité des soins ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques VHB et ACLF Mortalité globale 58% Sun QF et col. Journal of Viral Hepatitis 2009 Tenofovir vs Placebo: Mortalité: 15% vs 57% gpe placebo Cause de décès: défaillance multi-viscérale Facteur de survie: ↓> 2 log DNA HBV à J15 Garg et col. Hepatology 2011 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques Hépatites virales et ACLF VHA et VHE: mortalité 45% à 3 mois Complications: Infection 30% IRA 45% Hémorragie digestive 11% Facteurs de mortalité: Encéphalopathie III/IV IRA Hyponatrémie Krishna et col. Liver Int 2008 Facteurs intriqués Défaillance d’organe ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques Alcool et ACLF: CANONIC Study Moreau et col. Gastroenterology 2013 ↑ Prévalence de l’ACLF et de la gravité de l’ACLF chez les patients présentant une cirrhose alcoolique non sevrée ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d’organe L’encéphalopathie Complication majeure de la cirrhose: 1/3 des patients Patients avec ACLF: ↑ mortalité chez les patients présentant une encéphalopathie Encéphalopathie et ACLF: pronostic Age jeune Alcool Défaillance hépatique sévère Réaction inflammatoire (infection) Cordoba et col. J Hepatol 2014 ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d’organe Défaillance respiratoire Ventilation mécanique: facteur indépendant de mortalité Levesque et col. J of Hepatology 2012 Mortalité à 1 an: 89% Facteurs indépendants de survie: Durée de VM (< 9 jours) Bilirubinémie < 64,5 μmol/l Levesque et col. J of Hepatology 2014 ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d’organe Défaillance rénale IRA: facteur de mortalité chez le cirrhotique Dialyse chez le patient cirrhotique et pronostic: Pas d’études… Au cours d’une infection: la nécessité de dialyse n’apparaissait pas comme facteur indépendant de mortalité Bajaj et col. Hepatology 2014 En attente de la TH? ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF CLIF – C ACLF: ↑ Performance pronostique avec le temps Evaluation de la prise en charge?
