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Douleurs sequellaires du Cancer ORL Douleur du cancer Actualités Perspectives Caen 27 mai 2013 M. Navez Centre Douleur CHU St Etienne Cancer des voies aérodigestives : les traitements Avant : standard chirurgie radicale + radiothérapie Maintenant : préservation oro-laryngée +++ [Lefebre Oncologie 2005] chirurgie partielle, endoscopique Progrès de la radiothérapie chimiothérapie (5 FU cysplatine et plus récemment Taxanes ) seule et/ou associée a la radiothérapie Épidemiologie Cancer Tête et cou 15.000 / an 5 e cause de cancer (4e chez Homme) Types Cancer de la cavité buccale Cancer ORL : pharyngolaryngé et nasopharynx Prévalence : homme > femme Tabac alcool Douleur rapportée par les patients : Epstein ( review 2011) 50% avant le traitement pour cancer 81% pendant le Traitement 70% en fin de traitement et 36% a 6 mois du traitement douleur considérée comme tres sévère dans 1/3 des cas Cancer tête et cou : Type de douleur Chua J Pain Symptom Management 99 De Boer Otolaryngol Head and Neck Surg 1994 57% EVA moy:5.7 33% Douleur sévère: base de crâne , mandibule 37,5%(Chua) 74%( Vetch) Douleur cervicale Épaule 38%( Chua )27,8% ( De Boer) 40% Nociceptives 32, 5% Dysfonction oromandibulaire Myofasciale 13% Dysphagie 82% dont 60% répondent aux analgésiques non opiacés Neuropathique pure 7,5% 31% 87,5% Autres mixtes 7,5% Altération image corporelle, fonctions Douleur mixte Nocicept.+ neuro Sequelles douloureuses en fonction du traitement Mowry Laryngoscope 2006 Terrel laryngoscope 2000 Type de traitement Type de douleur Radiothérapie Chirurgie+/- lambeau Chimiotherapie Oropharyngée Dysphagie Mucites +++ dysphagie dysphagie Mucites+ Dysphagie Dl neuropathique > 60 G lésions nerveuses Distales Atteinte musculo articulaire Fibrose muscles Trismus Lambeau musculaire Att XI , curage Douleur dentaires et os , cartilage Caries, osteoradionecrose Art. temporomandibulaire Dysfonctions Sécheresse buccale Déglutition, parole, image corporelle Sequelles differentes en fonction du traitement mais sévérité équivalente La douleur plus sévère précocement dans les chimio+ RT que chirurgie+RT -Facteurs pronostiques : -trachéostomie, gastrostomie, curage ganglionnaire, atteinte scapulaire , Age -Association de traitements / existence de Comorbidité Douleur neuropathique séquellaire Cancer tête et cou Étiologie : Douleur neuropathique cervico-faciale trijumeau , IX, Plexus cervical chirurgie radiothérapie [Perkins Anesthesiology 2000] Douleurs neuropathiques distales Chimiothérapie ( sel platine ,taxane ) Douleur neuropathique séquellaire Cancer tête et cou Douleur paroxystique Névralgie, entrapment Entrapment Du nerf transverse C3 Douleur neuropathique séquellaire Cancer tête et cou Douleur continue Demyélinisation, Topographie (Mahe 1998) Nerfs ( PCS) Plexite cervico-brachiale Myelite cervicale Douleur neuropathique séquellaire cancer tête et cou Antidepresseurs (tricycliques,IRSNA) Antiépileptiques( PGB,GBP) Autres traitements Neurostimulation transcutanée Topiques : compresse lidocaine capsaicine Blocs anesthésiques(Navez, SFAR2001) Ketamine : Mercadante 95 Douleur musculo-articulaire sequellaire •Dysfonction Articulation temporo mandibulaire, Trismus •Atteinte scapulo-humérale et cervicale Douleur : articulation temporo-mandibulaire Terada laryngoscope 2003 Etiologie: Buccopharyngectomie, hemimandibulectomie Radiothérapie trismus +++ Douleur Type articulaire : Sourde Quotidienne, Trismus douloureux Douleur myofasciale Topographie Homolaterale si RXTTT Controlatérale( BPTM) Pteryg. Digastrique mylohyoidien Fact aggravant : stress, Tr déglutition, Exces d’usage musculaire: contractures, dysfonction deséquilibre CAT: gouttière, rééquilibration,myorelaxant, Infiltration ATM Atteinte scapulo-humerale et cervicale Séquelles du curage ganglionnaire cervical Terrell Laryngoscope 2000, Capiello Laryngoscope 2005 • Nerf accessoire : XI • nerf moteur du trapèze et SCM • Lésion lors des dissections pour curage ganglionnaire (surtout du quadran posterieur ( Niveau V) Trapèze supérieur Angulaire Rhomboïde XI VJ SCM Séquelles du curage ganglionnaire cervical Terrell Laryngoscope 2000, Capiello Laryngoscope 2005 • Clinique Van Wilgen Head Neck 2004 • Altération fonction : Chute épaule :décollement omoplate , Capsulite , abduction< 90° • • Douleur mixte Facteurs pronostiques • • Curage radical, Résection nerf accessoire ,Veine jugulaire, Sternocleido mastoidien Radiothérapie complémentaire Séquelles du curage ganglionnaire cervical traitements Evaluation précoce +++ Antalgiques niveau 1, 2, + AINS Infiltrations Rééducation Précoce [ Terrell 2000,Capiello 2005] Maintenir mobilité passive éviter capsulite retractile et fibrose Orthèse [Kizilay. 2005] TTT spécifiques Toxine botulique Van Daele 2002 , Witekind 2005 Chirurgie de re-innervation Les douleurs neuropthiues et musculaires apres chirurgie des cancers ORL Douleur des lambeaux de reconstruction - Douleur myofasciale et musculo-articulaire - Traitement : Etirement Reeducation point trigger musculaire Douleur neuropathique focalisée - traitement : compresse lidocaine Hors AMM, - tramadol, antiépileptiques, antidépresseurs Sequelles liées à la radiothérapie dans les cancers tête et cou C O M P L I C A T I O N S Perte du goût mucites *** hyposialie Caries dentaires *** Possibilité de radionécrose Durant RXTTT *** semaines Après RXTTT Diagramme délai d’apparition et durée des EI et séquelles induites par la RXTTT au niveau oropharyngé. Kielbassa Lancet oncol 2006 Les douleurs induites par les traitements curatifs du cancer ORL: Mucites radio-induites bucco-pharyngées Incidence moyenne : 80% ( Trotti 200 », Mannas 2009) Mucite sévère( grade 3-4) Douleur sévère 54% Perte de poids> 5kg (60%) Hospitalisation 16% ( 34% si RT fractionnée) Arret de traitement curatif 11% Toxicité aigue de la radiothérapie (0-90jrs) (Caillot2012) Facteurs predisposants: Association radiotherapie+chimiotherapie Sujet jeune Alcool tabac Facteurs genetiques (TNFα…) Les douleurs induites par les traitements curatifs du cancer ORL: radiothérapie(4) traitement des mucites (Worthington Cochrane Reviews 2006 Traitement de la douleur AINS en cures courtes Opioides Per os si possible ou voie nasale ( voir conditions) PCA morphine si douleur sévère Autres propositions ( à confirmer):ketamine /Morphine topique. Soins locaux Bains de bouche bicarbonates systématiques ++ (+/benzydamine HCl,Sucralfate, tetrachlorodecaoxide, chlorhexidine, Diphenhydramine, hydrochloride aluminum, hydroxide suspension Antifongiques si infection documentée Laser basse energie Keefe 2007, Bjordal 2011 Cryotherapie ++ Anesthésiques locaux topiques si lesions limitées ? Radionécrose Kiebassa Lancet Oncol 2003 Prévalence: 5 à 15% ( 2% sévères) Pré radiotherapie CNS tardives ( 371,7jrs) Mahe 1999 Localisations: Mandibulaire (86/3157 P) Chondrite laryngée( 16/3157P)(Mahe 1999) Base de crâne [Donovan 2005] 13 mois apres RT Clinique : douleurs séveres fractures os pathologiques Traitement: Opioides , resection chirurgie 20 mois apres RT Douleur sequellaire , Souffrance psychologique liée à l’handicap Troubles de la voix [Tamura Laryngoscope 2003 ; Meleca Laryngoscope 2003] - L. partielle : Voix intelligble 60% - L totale : voie oesophagienne Laryngectomie : Castration Symbolique ( frustration/privation ) Neutralisation des affects / Absence d’expression des emotions transfert vers le regard et l’écriture Dépendance +( proches , épouse ) apprehension isolement Sentiment d’infériorité : “celui qui ne parle pas ne pense pas” Douleur sequellaire , Souffrance psychologique liée à l’handicap Troubles de la déglutition [Larsson M J Clin Nurs 2003;Terada Laryngoscope 2003; Chua J Pain Symptom Manag. 99] perte du plaisir oral - 48% : nourriture moulinée - dysphagie douloureuse ++ Dysmorphie faciale et image corporelle [Aarstad HJ Eur J - Cancer 2003 ; Vickery Head Neck 2003] - Poids du regard des autres Vécu de la maladie et parcours médical Souffrance psychologique liée aux sequelles fonctionnelles Ramirez MJ Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, Dysphonie Dysphagie Dysmorphie Difficulté de communication Perte du plaisir de manger Isolement Perte de l’estime de soi dépression Peur du regard des autres Prise en charge Rééducation Psychologique Fonction Soutien familial TTT Douleur CONCLUSION Cancer ORL = Douleur sequellaire Fréquente Mixte souvent sévère / souffrance psychologique Retentissement sur la qualité de vie Impose une stratégie repérage et évaluation (Toujours évoquer la récidive néoplasique) Prévention Prise charge précoce multidisciplinaire et spécialisée
