l`antibio-prophylaxiee en chirurgie orl
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Société Algérienne d’Otoneurochirurgie, d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico Faciale SAONORL - CCF 6 eme CONGRES NATIONAL D’RL Du 10 au 11 novembre 2016 ESHRA Ain Benian, Alger L‟ANTIBIO-PROPHYLAXIEE EN CHIRURGIE ORL Mokhtari M Eph Kouba Unité anesthésie ORL INTRODUCTION INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE 3ème infections liées au soins L‟infection, la complication postopératoire la plus fréquente Prévalence nationale 0,76% Toutes chirurgies confondues, taux brut d‟ISO estiméà2%,à rapporter aux 7 millions annuels d‟opérés et pour un coût moyen par infection de 3000€(France) Incidence: 1,5 ‰ environ (140 000-200 000 par an) Variations de 1 à 20% selon: 1. Urgence 2. Classe Altemeier 3. Modalités de chirurgie (VB coelio vs laparo: 0,3% vs 1%) 4. Score NNIS (ASA - durée intervention - classe Altemeier: X3) Surcoût INTRODUCTION FRÉQUENCE SIGNIFICATIVE ISO = 3ème cause (14%) d’infection nosocomiale dans enquêtes nationales de prévalence (N=19296) www.invs.sante.fr INTRODUCTION L‟ABP a pour objectif de «Participer la réduction en fréquence et en gravité d'un risque d'infection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée» Réduire la fréquence des infections du site opératoire (ISO) en s‟opposant à la prolifération bactérienne action contre bactéries les + svt rencontrées dans ISO efficacité ATB prouvée « cost-effective » INTRODUCTION • Antibioprophylaxie représente 30 à 50% de ces prescriptions • – 30 à 40 % des patients hospitalisés reçoivent des antibiotiques • • 20 à 50 % des prescriptions sont inappropriées et jusqu'à 90 % pour l„antibioprophylaxie • • • • BUTS : ⇒ Prévenir les infections du site chirurgical ⇒ Diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires ⇒ Réduire la durée d‟hospitalisation et les coûts associés INTRODUCTION RISQUE INFECTIEUX ABP et types de chirurgie: CLASSIFICATION D‟ALTEMEIER Classe I: Chirurgie propre Incision primitivement fermée non drainée, non traumatique, sans inflammation, ni faille ds la technique d‟asepsie, en l’absence d’ouverture de l’oropharynx, TD, app. génito-urinaire ou des voies respiratoires Classe II: chirurgie propre contaminée Ouverture de l‟app. génito-urinaire (uroc -), voies respi., TD ds bonnes conditions (sans contamination aNle), oropharynx, VB sans bile infectée, rupture minime asepsie, drainages mécaniques Classe III: chirurgie contaminée Plaies trauma, ouv tractus biliaire ou génito-urinaire avec bile ou urines infectées, contamination dig, inflammation aiguë Classe IV: chirurgie sale Plaies souillées, tissus dévitalisés, pus, contamination fécale, perforation viscérale RISQUE INFECTIEUX Risque infectieux postopératoire: score NNISS* 3 facteurs de risque indépendants : • classe ASA (3,4 ou 5) : 1 point • classe d'Altemeier (3 ou 4) : 1 point • durée d'intervention supérieure à un temps T (75p) : 1 point (T variable pour une chirurgie donnée) Score NNISS Risque infectieux (%) 0 1 2 3 1,5 2,6 6,8 13 •Gaynes RP et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis. 2001 ; 33 Suppl 2:S69-77. RISQUE INFECTIEUX ABP: risque infectieux selon le type de chirurgie Type de chirurgie (Altemeier) ABP - ABP + Classe I (propre) 1-5% <1% Classe II (proprecontaminée) Classe III (contaminée) 5-15% <7% >15% <15% Classe IV (sale) >30% diminué INDICATIONS Pour quelles chirurgies? Chirurgies associées à un taux spontané d'ISO > 5% => Chirurgie propre-contaminée Classe II de la classification d'Altemeier Chirurgies associées à des ISO rares mais grevées d'une morbidité élevée => Chirurgie propre Classe I de la classification d'Althemeier Chirurgies de classe III et IV relèvent de l'antibiothérapie curative INDICATIONS Autres indications Certains patients à risque particulier Colonisés par une flore nosocomiale, soumis à une ré-intervention précoce pour cause non infectieuse(réanimation, long séjour ou rééducation) Modification possible du choix de la molécule habituelle Patients ayant radiothérapie, chimiothérapie ou corticothérapie, diabète déséquilibré, très âgés, obèses ou très maigres Aucune modification justifiée Transplantés Patient ambulatoire(choix en fonction de l‟organe greffé) Patient colonisé par une flore nosocomiale INDICATIONS CHOIX DE MOLECULE CHOIX DE MOLECULE Un antibiotique présent au niveau du site opératoire(diffusion),à une concentration adéquate au moment de l‟acte(CMI),et se maintenant pendant toute l‟intervention(demi-vie) Un antibiotique aussi peu toxique que possible et sans interférence avec les drogues anesthésiques Un antibiotique avec un bon rapport coût-efficacité Un antibiotique injecté par voie IV(perfusion brève) pour atteindre rapidement un taux plasmatique élevé et une concentration tissulaire appropriée CHOIX DE MOLECULE ABP: quelles molécules? Les plus fréquemment utilisées: C1G: céfazoline C2G: céfamadole, céfoxitine, céfuroxime pénicillines: péni G, péni+inhibiteur blact. aminosides glycopepetides: vancomycine clindamycine CHOIX DE MOLECULE • Active sur bactéries potentiellement pathogènes – En fonction de la chirurgie – En fonction de l‟écologie locale et du patient • Faible risque d'émergence de résistance – Spectre le plus étroit possible: “ne doit pas prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées” • Réservée à la prophylaxie/éviter antibiotiques dont on veut préserver l‟activité CHOIX DE MOLECULE Quels antibiotiques alors ? C1G: céfazoline Active sur Cocci Gram + (SAMS) Peau = chirurgie propre C2G: céfamandole, céfuroxime (Peau et arbre respiratoire ou digestif haut) Actives sur Cocci Gram + et BGN « communautaires » Céphamycine: céfoxitine Active sur les anaérobies Amox - ac clav: Pas bien +++ Actif sur Cocci Gram +, BGN et anaérobies CHOIX DE MOLECULE MODALITES DE PRESCRIPTION Recommandations Sfar. Conférence de consensus. Pratique de l‟antibioprophylaxie en chirurgie, 1992 Sfar. Actualisation des recommandations pour la pratique de l‟antibioprophylaxie en chirurgie, 1999 Sfar. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Patients adultes). Actualisation, 2010 www.sfar.org MODALITES DE PRESCRIPTION MODALITES DE PRESCRIPTION MODALITES DE PRESCRIPTION Antibioprophylaxie en chirurgie ORL Dans la chirurgie ORL avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique) le risque infectieux est élevé (environ 30% des patients). De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être supérieure à 24 heures, comme le démontrent les études méthodologiquement correctes. Au-delà de ce délai, il s'agit d'une antibiothérapie curative. La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de l'ABP. Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae , E. coli. MODALITES DE PRESCRIPTION MODALITES DE PRESCRIPTION Un antibiotique administré avant l‟incision L‟étude clinique de Classen (1992)a montré que les antibiotiques ne réduisaient le taux d‟infection que s‟ils sont donnés avant l‟acte chirurgical Une durée d‟ATP aussi courte que possible pour limiter la sélection et la diffusion de bactéries résistantes – Le plus souvent limitée à la période peropératoire, – Parfois 24heures, – Jamais au-delà de48heures MODALITES DE PRESCRIPTION Points essentiels (Sfar 2010) Pas de recommandations pour l‟ensemble des situations cliniques (nombreux actes sans évaluation scientifique) En l‟absence de recommandations, possibilité ou non, de choisir de prescrire une ABP (se rapprocher de pathologies ou techniques similaires) ABP pour certaines chirurgies «propres» ou «propre-contaminées» Diminution d‟environ 50 % du risque d‟ISO par l‟ABP Cible bactérienne fonction type de chirurgie, flore endogène du patient et écologie de l‟unité d‟hospitalisation MODALITES DE PRESCRIPTION Points essentiels (Sfar 2010) Administration 30 minutes avant début de l‟intervention d‟environ (injection des produits d‟induction séparée de 5 à 10 minutes de celle de l‟ABP) Application de la « check-list » (vérification de l‟administration de l‟ABP) Médecin responsable de la prescription de l‟ABP (anesthésisteréanimateur, chirurgien, gastroentérologue, imageur…) Dose initiale au double de la dose usuelle. Chez l‟obèse (IMC > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, dose de bêtalactamines encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2) CONCLUSION ABP adaptée en fonction du terrain, type de chirurgie, écologie locale problème de santé publique respect des indications respect des protocoles CONCLUSION L‟ATP en chirurgie ne doit, ni ne peut, se substituer aux autres mesures de prévention Concernant le patient - Durée du séjour préopératoire - Toilette et dépilation préopératoire - Préparation du champ opératoire Concernant l‟équipe opératoire - Tenue des opérateurs - Hygiène des mains - Surveillance des infections Concernant la salle d‟opération - Discipline - Ventilation - Nettoyage CONCLUSION L‟antibioprophylaxie est. une pratique validée “L‟ ABP diminue d‟environ 50% le risque d‟infection du site opératoire.” Actualisation SFAR 2010 Elle permet des économies de santé. Arjona MF, Economical saving due to prophylaxis in the prevention of surgical wound infection. Eur J Epidemiol 1996 CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION LES ATB NE SONT PAS DES ANTIPYRETIQUES NI …… DES TRANQUILISANTS A L’USAGE DES MEDECINS
