QUESTIONS / RÉPONSES SUR LE DÉPISTAGE DES CANCERS

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QUESTIONS / RÉPONSES SUR LE DÉPISTAGE DES CANCERS
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Quels sont les cancers pour lesquels le dépistage organisé peut générer une baisse
de la mortalité ?
Le cancer du sein
Le cancer de la prostate
Le cancer colo-rectal
Le cancer du poumon
2
Quelle est la fréquence retenue pour réaliser le test de recherche de saignement occulte
dans les selles dans le cadre du dépistage organisé du cancer colo-rectal ?
Tous les deux ans
Tous les trois ans
3
Quelle est la population cible du dépistage organisé du cancer colo-rectal par le test
de recherche de saignement occulte dans les selles ?
Une population ayant déjà des symptômes
Une population asymptomatique de 50 à 74 ans
Une population asymptomatique de 45 à 80 ans
4
Quelle est la fréquence retenue pour réaliser une mammographie de dépistage ?
Tous les ans
Tous les deux ans
Tous les trois ans
5
Quelle est la population cible du dépistage organisé du cancer du sein ?
Les femmes ayant déjà des symptômes
Les femmes de 50 à 74 ans n’ayant pas de symptôme
Les femmes de 40 à 75 ans
Les femmes de 70 à 74 ans ayant déjà participé à un programme de dépistage
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QUESTIONS / RÉPONSES SUR LE DÉPISTAGE
DU CANCER COLO-RECTAL
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Le cancer colo-rectal représente en France :
Environ 5 000 nouveaux cas et 2 000 décès par an
Environ 22 000 nouveaux cas et 10 000 décès par an
Environ 37 000 nouveaux cas et 16 000 décès par an
2
Quelle est la fréquence retenue pour réaliser le test de recherche de saignement occulte
dans les selles dans le cadre du dépistage organisé du cancer colo-rectal ?
Tous les deux ans
Tous les trois ans
3
Quelle est la population cible du dépistage organisé du cancer colo-rectal par le test
de recherche de saignement occulte dans les selles ?
Une population ayant déjà des symptômes
Une population asymptomatique de 50 à 74 ans
Une population asymptomatique de 45 à 80 ans
4
Selon les premières expériences réalisées, dans une population où au moins 50 %
des personnes participent au dépistage organisé du cancer colo-rectal, la mortalité due
à ce cancer pourrait être réduite de :
6à8%
15 à 18 %
30 à 35 %
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VOTRE AVIS SUR LES ASPECTS PSYCHOPÉDAGOGIQUES DU DÉPISTAGE
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Quelles sont les informations essentielles sur le dépistage organisé du cancer colo-rectal
à donner à un patient ?
2
Comment proposer un test de dépistage ?
VOTRE AVIS SUR LES ASPECTS PSYCHOPÉDAGOGIQUES DU DÉPISTAGE
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A PROPOS DU DÉPISTAGE
Dépistage
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VOTRE AVIS SUR LA FORMATION
La formation correspond-t-elle à vos attentes ?
concernant les informations scientifiques :
Les informations délivrées vous semblent-elles claires ?
––
–
+
++
+
++
Pensez-vous avoir reçu une formation suffisante ?
––
–
Pensez-vous avoir reçu une formation adaptée à vos besoins ?
––
–
+
++
Certaines questions restent-elles en suspens ?
Lesquelles ?
concernant les aspects psychopédagogiques :
Pensez-vous avoir reçu une formation adaptée à vos besoins ?
––
–
+
++
Vous sentez-vous à l’aise pour proposer un test de dépistage ?
––
–
+
++
Vous sentez-vous à l’aise pour mener un entretien pédagogique ?
––
–
+
++
Certaines questions restent-elles en suspens ?
Lesquelles ?
Autres commentaires :
V O T R E AV I S S U R L A F O R M A T I O N
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HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Le développement local d'une tumeur nécessite un nombre important de multiplications cellulaires.
La plus longue partie de l’histoire naturelle d’un cancer a lieu sans que l’individu porteur ou le médecin
puissent évoquer le diagnostic.
On estime à environ 10 ans l’intervalle de temps moyen entre le diagnostic d’un adénome
macroscopiquement visible et la transformation en cancer du côlon.
SÉQUENCE ADÉNOME – CANCER
adénome
> 1 cm
0
cancer
10 ans
6.1 Le cancer colo-rectal
Il existe deux types de cancer colo-rectal :
1. Les cancers de type végétant suivraient pour la plupart la filiation adénome cancer.
Ce sont les plus fréquents (60 à 80 % des cancers colo-rectaux).
2. Les cancers infiltrants : des adénomes très petits et très dysplasiques seraient rapidement remplacés
par une tumeur invasive.
Les adénomes (ou polypes adénomateux)
Après 65 ans, un tiers de la population a des adénomes.
Seule une petite proportion des adénomes se transformera un jour en cancer :
• 10 % des petits polypes adénomateux atteindront la taille d’1 cm.
• Un quart de ces derniers deviendront des cancers.
Les gros adénomes et les cancers saignent le plus souvent de façon intermittente et occulte (environ
2 à 3 fois par semaine). Les cancers, comme les adénomes qui les précèdent, se développent longtemps
silencieusement sans symptôme.
6.2 Le cancer du sein
Le cancer du sein demande en moyenne 6 à 10 ans pour passer de la première cellule cancéreuse
«acceptée par l’organisme» à une tumeur de 2 cm de diamètre.
Le dépistage vise à détecter des lésions cancéreuses à un stade précoce.
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
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Incidence des cancers
En France, en 2000, le cancer du sein et le cancer colo-rectal se situent dans les premiers rangs
des cancers.
Hommes Femmes
Sein
41 845
Prostate
40 309
Côlon Rectum
19 431
16 826
Poumon
23 152
4 591
O.R.L.
16 855
2 759
Lymphome
6 263
5 012
Vessie
8 986
1 785
Estomac
4 520
2 606
Foie
5 014
Corps utérin
962
5 064
Œsophage
4 040
Col utérin
928
3 387
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
Épidémiologie du cancer colo-rectal en France
Les données 2000 font état d’environ 36 300 nouveaux cas de cancers colo-rectaux,
l'incidence a augmenté de 51,3 % entre 1980 et 2000.
Le cancer colo-rectal est rare avant 50 ans.
L’incidence augmente rapidement à partir de 50 ans.
70 % des cas sont diagnostiqués entre 60 et 84 ans.
L’incidence est identique pour les deux sexes jusqu’à 65 ans, puis le cancer devient prédominant chez les
hommes (sex ratio = 1,59).
Le taux de survie brute à 5 ans, en France, est de 45 %.
Le taux de survie des cancers de stade précoce (stade 1) est de 90 %.
Le cancer colo-rectal représente 16 800 décès par an en 2000.
Les facteurs de risque du cancer colo-rectal
Age : après 50 ans en général, sauf dans les formes familiales
Facteurs héréditaires :
– risque très élevé, représentant 3 à 5 % des cas de cancer colo-rectal. Deux maladies associées aux gènes
majeurs de susceptibilité du cancer colo-rectal :
la polypose adénomateuse familiale, et le syndrome de cancer colique sans polypose
– risque élevé, représentant 15 à 20 % des cas de cancer colo-rectal. Il s’agit d’une prédisposition familiale
au cancer colo-rectal sans mutation identifiée.
Lésion précancéreuse : polypes adénomateux
Alimentation :
– rôle protecteur des légumes
– rôle favorisant des excès caloriques, de la sédentarité
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
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Les sujets à risque du cancer colo-rectal
Sujets à risque moyen
La population cible du dépistage organisé, soit les personnes de 50 à 74 ans (15,6 millions de personnes).
Risque de cancer colorectal au cours de la vie par âge et sexe, dans la population générale
Hommes
Femmes
40-44 ans
1/748
45-49 ans
1/382
50-54 ans
1/219
55-59 ans
1/113
60-64 ans
1/59
65-69 ans
1/36
70-74 ans
1/22
0,1%
1/951
0,1%
0,3%
1/443
0,2%
0,5%
1/247
0,4%
0,9%
1/145
0,7%
1,7%
1/88
1,1%
2,7%
1/59
1,7%
4,5%
1/39
2,5%
Sujets à risque élevé
Le risque de cancer colo-rectal est augmenté :
– Chez les sujets ayant des antécédents personnels de cancer colo-rectal ou d'adénome > 1 cm
(risque x 3 en cas de lésion unique, x 6 en cas de lésions multiples).
– Chez les apparentés au 1er degré de sujets atteints d'un cancer colo-rectal
(risque x 1,5 si cas index > 65 ans, x 3 entre 45 et 65 ans, x 5 avant 45 ans ou si deux parents atteints).
➞ Coloscopie de dépistage si cas index < 65 ans,
Si plus âgé, choix de la stratégie de dépistage après information éclairée du fait de la faible augmentation du
risque.
– En cas de rectocolite ulcéro-hémorragique et de maladie de Crohn
➞ En cas de pancolite au moment du diagnostic, une coloscopie de dépistage tous les deux ans,
après 15 à 20 ans d’évolution de la maladie, peut être proposée.
Sujets à risque très élevé dans les formes héréditaires
– La polypose adénomateuse familiale
Un syndrome autosomique dominant affectant environ 1 individu sur 10 000. Les sujets atteints développent
tous un cancer colo-rectal. Seule une colectomie totale préventive peut éviter une évolution maligne. Dans ces
familles, près d’un individu sur deux sera atteint d’un cancer colo-rectal.
➞ Consultation d’oncogénétique
Pour les sujets porteurs de la mutation : colectomie totale au début de l’âge adulte. Dans les familles
où la mutation délétère n'a pu être identifiée, une surveillance par coloscopie courte annuelle doit
être faite à partir de la puberté jusqu’à 40 ans. Les membres de la famille qui ne sont pas porteurs de
la mutation sont dispensés de surveillance endoscopique.
– Le syndrome de cancer colique sans polypose (ou syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC)
➞ Consultation d’oncogénétique
Pour les sujets atteints de la mutation, ou dans les familles où la mutation délétère n’a pu être
identifiée, une coloscopie totale doit être faite tous les deux ans à partir de 25 ans, ou 5 ans avant
l’âge qu’avait, au moment du diagnostic, le cas le plus précoce de la famille. En raison du risque de
cancer de l’utérus associé à cette pathologie, pour les femmes, un examen gynécologique annuel
après l’âge de 30 ans avec échographie endo-vaginale complétée d’un frottis est préconisé.
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
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Épidémiologie du cancer du sein en France, en 2000
Le cancer du sein représente globalement un cancer féminin sur trois (36%).
Environ 41 900 nouveaux cas.
75 % des cas de cancer du sein sont diagnostiqués après 50 ans.
L'incidence augmente progressivement à partir de 40 ans jusqu’à 65 ans.
L’incidence reste élevée jusqu’à 85 ans.
L’incidence globale est de 89 pour 100 000 (taux standardisé).
La mortalité est de 19,7 pour 100 000 femmes (taux standardisé).
La survie globale des femmes, tous stades confondus, est de 70 % à 5 ans et 60 % à 10 ans.
La survie des femmes atteintes de cancers invasifs sans atteinte ganglionnaire ni
métastase est de 90 % à 5 ans.
Le cancer du sein représente 11 600 décès par an.
Facteurs de risque du cancer du sein
Age : rare avant 40 ans (7 %).
Prédisposition familiale (5 à 8 % des cancers) : la présence de cancer du sein chez
les parents au 1er degré justifie une surveillance particulière.
Tumeur bénigne du sein avec hyperplasie et atypie cellulaire.
Puberté précoce (premières règles avant 12 ans) et ménopause tardive (après 55 ans).
Absence de grossesse ou grossesse tardive (après 30 ans).
Obésité, consommation d’alcool.
Irradiation thoracique.
Traitement hormonal substitutif.
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
DU CANCER COLO-RECTAL
Incidence des cancers
En France, en 2000, le cancer du sein et le cancer colo-rectal se situent dans les premiers rangs des
cancers.
Hommes Femmes
Sein
41 845
Prostate
40 309
Côlon Rectum
19 431
16 826
Poumon
23 152
4 591
O.R.L.
16 855
2 759
Lymphome
6 263
5 012
Vessie
8 986
1 785
Estomac
4 520
2 606
Foie
5 014
Corps utérin
962
5 064
Œsophage
4 040
Col utérin
928
3 387
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
Épidémiologie du cancer colo-rectal en France
Les données 2000 font état d’environ 36 300 nouveaux cas de cancers colo-rectaux, l'incidence a
augmenté de 51,3 % entre 1980 et 2000.
Le cancer colo-rectal est rare avant 50 ans.
L’incidence augmente rapidement à partir de 50 ans.
70 % des cas sont diagnostiqués entre 60 à 84 ans.
L’incidence est identique pour les deux sexes jusqu’à 65 ans, puis le cancer devient prédominant chez
les hommes (sex ratio = 1,59).
Le taux de survie brute à 5 ans, en France, est de 45 %.
Le taux de survie des cancers de stade précoce (stade 1) est de 90 %.
Le cancer colo-rectal représente 16 800 décès par an en 2000.
Les facteurs de risque du cancer colo-rectal
Age : après 50 ans en général, sauf dans les formes familiales.
Facteurs héréditaires :
– risque très élevé, représentant 3 à 5 % des cas de cancer colo-rectal. Deux maladies associées aux gènes
majeurs de susceptibilité du cancer colo-rectal :
la polypose adénomateuse familiale, et le syndrome de cancer colique sans polypose.
– risque élevé, représentant 15 à 20 % des cas de cancer colo-rectal. Il s’agit d’une prédisposition familiale
au cancer colo-rectal sans mutation identifiée.
Lésion précancéreuse : polypes adénomateux.
Alimentation :
– rôle protecteur des légumes.
– rôle favorisant des excès caloriques, de la sédentarité.
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
DU CANCER COLO-RECTAL
Les sujets à risque du cancer colo-rectal
Sujets à risque moyen
La population cible du dépistage organisé, soit les personnes de 50 à 74 ans (15,6 millions de personnes).
Risque de cancer colorectal au cours de la vie par âge et sexe, dans la population générale
Hommes
Femmes
40-44 ans
1/748
45-49 ans
1/382
50-54 ans
1/219
55-59 ans
1/113
60-64 ans
1/59
65-69 ans
1/36
70-74 ans
1/22
0,1%
1/951
0,1%
0,3%
1/443
0,2%
0,5%
1/247
0,4%
0,9%
1/145
0,7%
1,7%
1/88
1,1%
2,7%
1/59
1,7%
4,5%
1/39
2,5%
Sujets à risque élevé
Le risque de cancer colo-rectal est augmenté :
– Chez les sujets ayant des antécédents personnels de cancer colo-rectal ou d'adénome > 1 cm
(risque x 3 en cas de lésion unique, x 6 en cas de lésions multiples).
– Chez les apparentés au 1er degré de sujets atteints d'un cancer colo-rectal
(risque x 1,5 si cas index > 65 ans, x 3 entre 45 et 65 ans, x 5 avant 45 ans ou si deux parents atteints).
➞ Coloscopie de dépistage si cas index < 65 ans,
Si plus âgé, choix de la stratégie de dépistage après information éclairée du fait de la faible augmentation
du risque.
– En cas de rectocolite ulcéro-hémorragique et de maladie de Crohn
➞ En cas de pancolite au moment du diagnostic, une coloscopie de dépistage tous les deux ans,
après 15 à 20 ans d’évolution de la maladie peut être proposée.
Sujets à risque très élevé dans les formes héréditaires
– La polypose adénomateuse familiale
Un syndrome autosomique dominant affectant environ 1 individu sur 10 000. Les sujets atteints développent
tous un cancer colo-rectal. Seule une colectomie totale préventive peut éviter une évolution maligne. Dans ces
familles, près d’un individu sur deux sera atteint d’un cancer colo-rectal.
➞ Consultation d’oncogénétique
Pour les sujets porteurs de la mutation : colectomie totale au début de l’âge adulte. Dans les familles
où la mutation délétère n'a pu être identifiée, une surveillance par coloscopie courte annuelle doit
être faite à partir de la puberté jusqu’à 40 ans. Les membres de la famille qui ne sont pas porteurs de
la mutation sont dispensés de surveillance endoscopique.
– Le syndrome de cancer colique sans polypose (ou syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC)
➞ Consultation d’oncogénétique
Pour les sujets atteints de la mutation ou dans les familles où la mutation délétère n’a pu être
identifiée, une coloscopie totale doit être faite tous les deux ans à partir de 25 ans ou 5 ans avant
l’âge qu’avait, au moment du diagnostic, le cas le plus précoce de la famille ; examen gynécologique
annuel après l’âge de 30 ans avec échographie endo-vaginale complétée d’un frottis.
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ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
DU CANCER DU SEIN
Incidence des cancers
En France, en 2000, le cancer du sein et le cancer colo-rectal se situent dans les premiers rangs des
cancers.
Hommes Femmes
Sein
41 845
Prostate
40 309
Côlon Rectum
19 431
16 826
Poumon
23 152
4 591
O.R.L.
16 855
2 759
Lymphome
6 263
5 012
Vessie
8 986
1 785
Estomac
4 520
2 606
Foie
5 014
Corps utérin
962
5 064
Œsophage
4 040
Col utérin
928
3 387
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5 000
10 000
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25 000
30 000
35 000
40 000
Épidémiologie du cancer du sein en France, en 2000
Le cancer du sein représente globalement un cancer féminin sur trois (36%).
Environ 41 900 nouveaux cas.
75 % des cas de cancer du sein sont diagnostiqués après 50 ans.
L'incidence augmente progressivement à partir de 40 ans jusqu’à 65 ans.
L’incidence reste élevée jusqu’à 85 ans.
L’incidence globale est de 89 pour 100 000 (taux standardisé).
La mortalité est de 19,7 pour 100 000 femmes (taux standardisé).
La survie globale des femmes, tous stades confondus, est de 70 % à 5 ans et 60 % à 10 ans.
La survie des femmes atteintes de cancers invasifs sans atteinte ganglionnaire ni
métastase est de 90 % à 5 ans.
Le cancer du sein représente 11 600 décès par an.
Facteurs de risque du cancer du sein
Age : rare avant 40 ans (7 %).
Prédisposition familiale (5 à 8 % des cancers) : la présence de cancer du sein chez
les parents au 1er degré justifie une surveillance particulière.
Tumeur bénigne du sein avec hyperplasie et atypie cellulaire.
Puberté précoce (premières règles avant 12 ans) et ménopause tardive (après 55 ans).
Absence de grossesse ou grossesse tardive (après 30 ans).
Obésité, consommation d’alcool.
Irradiation thoracique.
Traitement hormonal substitutif.
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DU CANCER DU SEIN
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GÉNÉRALITÉS SUR LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
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Le dépistage en population générale s'intéresse à une collectivité, à un groupe qui ne présente aucun signe clinique
et n’exprime aucune demande. Il s'agit d'identifier les personnes qui justifient la recherche d'un diagnostic.
Le dépistage doit satisfaire à des exigences opérationnelles rigoureuses.
10 critères de l’OMS définissent le cadre et les contraintes d'un dépistage,
quel que soit l'organe considéré
1
Un problème majeur de santé publique : importance de la maladie concernée par le programme dans la
population ciblée (fréquence, gravité).
2
La connaissance de l'histoire naturelle de la maladie : utile pour déterminer à quel moment le test peut
être appliqué avec le maximum de bénéfice et d'efficacité, et pour estimer le délai entre deux tests, ainsi
que l'âge de début du dépistage.
3
La possibilité d'un diagnostic précoce.
4
L'existence d'un traitement efficace.
5
Le test de dépistage doit être sensible, spécifique et avoir une forte valeur prédictive.
6
L'acceptabilité du test par la population : le taux de participation de la population concernée
est essentiel pour assurer le succès de la campagne.
7
L'accessibilité des moyens adéquats pour le dépistage et pour le traitement.
8
Le rythme des tests (leur fréquence) doit être déterminé : problème des «cancers de l'intervalle».
Le rythme ou la fréquence des tests de dépistage ne doit être ni trop fréquent, car alors le pourcentage de
malades risque d'être trop faible, ni trop lent car le nombre de cancers apparaissant dans l'intervalle devient
trop important. Le rythme optimal est donc choisi en fonction des performances du test et de la vitesse
d'évolution de la maladie. Modifier le rythme, notamment en augmentant la fréquence d'un dépistage,
a donc toute chance de diminuer le service rendu.
9
Des risques acceptables. Les nuisances physiques (effets délétères du test) et psychologiques
(anxiété, fausse réassurance des faux négatifs, faux positifs) engendrées doivent être inférieures
aux bénéfices attendus.
10
Le coût économique du programme doit être compensé par les avantages attendus. L'intérêt
du dépistage doit être apprécié sur l'importance de la diminution de la mortalité, voire de l'incidence.
La réduction des traitements, entraînant une meilleure qualité de vie, est un autre bénéfice.
Sensibilité, spécificité d’un test
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GÉNÉRALITÉS SUR LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
2
Par exemple
Avec un test 100 % sensible et 99,8 % spécifique et une prévalence faible de la maladie : 10/1 000 000.
Malades
Non malades
Total
Test+
10
2 000
2 010
Test -
0
997 990
997 990
Total
10
999 990
1 000 000
VPP = 10 / 2010 = 0,5 %
La probabilité que la personne ayant
un test positif soit réellement malade
est de 0,5 %. Proposeriez-vous ce test ?
Avec un test 100 % sensible et 99,8 % spécifique et une prévalence plus élevée de la maladie : 100/1 000 000.
Malades
Non malades
Total
Test+
100
2 000
2 100
Test -
0
997 900
997 900
Total
100
999 900
1 000 000
VPP = 100 / 2100 = 4,8 %
La probabilité que la personne ayant
un test positif soit réellement malade
est de 4,8 %.
➞ Plus la prévalence est faible,
plus la Valeur Prédictive Positive (VPP)
du test de dépistage est faible.
Pour une prévalence de la maladie de 500/100 000, à savoir la prévalence du cancer colo-rectal dans
la population cible de 50 à 74 ans. Avec un test 50 % sensible et 98 % spécifique, à savoir
les caractéristiques d’un test au gaïac.
Malades
Non malades
Total
Test+
250
1 990
2 240
Test -
250
97 510
97 760
Total
500
99 500
100 000
VPP = 250 / 2240 = 11 %
La probabilité que la personne ayant
un test positif ait réellement un cancer
est de 11 %.
La valeur prédictive positive
globale du test au gaïac, à savoir
la VPP cancer et adénome, est de 25 %.
Si l’on fait varier la sensibilité du test : Pour une prévalence de la maladie de 500/100 000, à savoir
la prévalence du cancer colo-rectal. Avec un test 80 % sensible et 98 % spécifique.
Malades
Non malades
Total
Test+
400
1 990
2 390
Test -
100
97 510
97 610
Total
500
99 500
100 000
VPP = 400 / 2390 = 16,7 %
La probabilité que la personne ayant
un test positif soit réellement malade
est de 16,7 %.
➞ La performance du test dépend
peu de la sensibilité du test.
Si l’on fait varier la spécificité du test : Pour une prévalence de la maladie de 500/100 000, à savoir
la prévalence du cancer colo-rectal. Avec un test 50 % sensible et 90 % spécifique.
Malades
!
Non malades
Total
Test+
250
9 950
10 200
Test -
250
89 550
89 800
Total
500
99 500
100 000
VPP = 250 /10 200 = 2,5 %
La probabilité que la personne
ayant un test positif ait réellement
un cancer est de 2,5 %.
➞ La performance d'un test
de dépistage dépend de la spécificité
du test.
Au total : la performance d'un test de dépistage dépend donc de la prévalence de la maladie,
de la spécificité du test et moins de la sensibilité.
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GÉNÉRALITÉS SUR LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
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DÉPISTAGE ORGANISÉ
Versus
DÉPISTAGE INDIVIDUEL
– Laisse de côté une partie de la population
– Ne garantit pas la qualité
des examens
– Ne permet pas de vérifier le rythme
des examens
– Ne permet pas d’évaluer les pratiques
– Implique le maximum de personnes
– Vérifie la qualité des examens et le suivi
des positifs
– Permet une démarche d'évaluation
– Optimise les investissements
– Est proposé à tous équitablement
Expériences de dépistage du cancer colo-rectal en population générale
Intérêt de la remise du test par un médecin dans une campagne de dépistage organisé.
En Aquitaine (campagne réalisée entre 1990 et 1992), la participation après l'envoi à la population cible
d'une prise en charge permettant de retirer gratuitement le test au gaïac en pharmacie et sans consulter
son médecin traitant a été de l'ordre de 22 %.
Dans le Calvados (campagne réalisée entre 1991 et 1993), après une remise médicale exclusive du test
pendant 6 à 8 mois, l'envoi d'une prise en charge à toute personne n'ayant pas fait le test, permettant
de se procurer gratuitement le test auprès d’un médecin ou d’un pharmacien, et l'envoi d'une relance
à chaque non-participant à deux mois, a généré une participation de l'ordre de 43 %.
Résultats obtenus en Bourgogne depuis 1988 :
Participation
globale de
53 à 58 %
Population reçue par
les Médecins Généralistes
➞ Remise du test à entre 38 à 46 %
de la population
Participation = 85 %
Population non reçue par
les Médecins Généralistes
➞ Envoi postal des tests
Participation = entre 25 et 35 %
Bénéfices
Des études contrôlées et randomisées réalisées dans la population générale ont démontré
qu'un programme de dépistage basé sur un test au gaïac, répété tous les deux ans et suivi
d'une coloscopie en cas de positivité, pourrait diminuer la mortalité par cancer colo-rectal de 15 à 18 %,
8 à 10 ans après sa mise en place.
Importance de la participation de la population au test de dépistage
Participation
Mortalité
100 %
40 %
50 %
20 %
10 %
4%
Facteurs motivant la réalisation du test
Les explications du médecin dans plus de 50 % des cas.
Le courrier individuel reçu par la poste (30 à 45 %).
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La population cible : population asymptomatique de 50 à 74 ans = 15,6 millions de personnes.
Les critères d'exclusion du dépistage par test au gaïac
– Les sujets ayant une symptomatologie digestive récente (douleur abdominale inhabituelle, trouble
du transit récent, saignements digestif) ➞ Proposer d'emblée un examen coloscopique.
– Exclusion définitive :
• Les personnes ayant des antécédents personnels de cancer ou d'adénomes colo-rectaux qui doivent effectuer
un contrôle endoscopique programmé.
• Les personnes ayant un parent du 1er degré atteint d'un cancer colo-rectal avant 65 ans ou au moins deux parents
du 1er degré atteints ➞ Une coloscopie de dépistage est recommandée à partir de 45 ans (ou 5 ans avant l'âge au
diagnostic du cas index).
– Exclusion temporaire :
• Les personnes atteintes d'une maladie grave extra-intestinale ou pour lesquelles le dépistage est momentanément
inopportun (cas de la dépression, motifs éthiques).
• Les personnes ayant réalisé un test dans le cadre d'un examen de santé systématique.
• Les sujets ayant réalisé une coloscopie complète normale depuis moins de 5 ans. Un test au gaïac sera proposé au
bout de 5 ans.
Une démarche en deux temps
1
La recherche de saignement occulte dans les selles par test au gaïac
– Deux tiers des cancers colo-rectaux saignent au moins une fois par semaine, les polypes de 2 cm saignent presque autant
que les cancers.
– Principe : le test est constitué d'une carte imbibée d'une résine de gaïac sur laquelle on applique un échantillon de selles.
Une couleur bleue apparaît en cas de présence de sang (activité pseudo-peroxydasique de l'hémoglobine). Il est révélé avec
une solution alcoolique d'eau oxygénée. La lecture doit se faire au bout de 60 secondes par deux lecteurs expérimentés.
En dépistage systématique, aucune restriction alimentaire n'est indispensable.
Éviter de réaliser le test en période de règles (risque très faible de contamination des selles).
Éviter de réaliser le test après une prise de vitamine C (risque de faux négatif).
La prise d'aspirine à petite dose (effet anti-agrégant) ne représente pas une contre-indication au test au gaïac.
Le test détecte un cancer colo-rectal asymptomatique sur deux et un adénome de 1 cm sur cinq. Cette sensibilité reste
acceptable du fait d'une réalisation tous les deux ans du test et des critères de sélection d'un test de dépistage (simple
à réaliser, sans danger, peu coûteux, acceptable).
2
La coloscopie en cas de test positif
– La coloscopie permet le diagnostic du cancer, des lésions associées et l'exérèse des adénomes.
– Elle permet également le diagnostic et la réalisation de biopsie pour les cancers.
– Sa sensibilité est de 95 %.
Complications
Le taux de complications sérieuses est de 3 à 10 pour 10 000 examens.
Pour 10 000
coloscopies
réalisées :
2à5:
perforations
4à8:
hémorragies
3 à 7 : fièvre, frissons, troubles
cardio-vasculaires, etc.
0 à 1 décès
Elles peuvent être favorisées par les antécédents chirurgicaux ou par certains traitements (anticoagulants).
Risque infectieux en endoscopie
– Bactériémies fréquentes :
• 4 à 27 % après coloscopie, le plus souvent sans conséquence,
• prévention du risque d'endocardite par antibioprophylaxie ++ si valve cardiaque.
– Absence de risque infectieux rapportée pour la fibroscopie «standard», c'est-à-dire sans geste invasif.
– Une infection bactérienne pour 1,8 à 2 millions d'actes endoscopiques, le plus souvent lors d'un geste invasif.
Transmission via endoscopes
– Absence de transmission croisée documentée du VIH.
– Risque exceptionnel de transmission d'hépatite C :
• moins d'une dizaine de cas rapportés,
• erreur dans le processus de désinfection.
– Les procédures usuelles détruisent les virus du sida et de l'hépatite B et C.
– Risque exceptionnel de transmission du prion.
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Résultats attendus
– 2 à 3 % de tests au gaïac positifs.
– Cancer dans 10 % des tests positifs.
– Adénomes dans 25 à 35 % des tests positifs.
1 000 tests
20 coloscopies
2
cancers détectés
3à4
gros adénomes
Selon les premières expériences réalisées, pour obtenir une diminution de 15 à 18%
de la mortalité par cancer colo-rectal à l'échelle de la population, il serait nécessaire
qu’au moins 50 % des personnes concernées effectuent le test de recherche
de saignement occulte dans les selles.
Il est possible de diminuer la mortalité par cancer colo-rectal en faisant le test au gaïac
tous les deux ans si :
– La participation initiale dépasse 50 %.
Participation
Mortalité
100 %
40 %
50 %
20 %
10 %
4%
– Les sujets continuent à participer régulièrement.
– Une coloscopie est faite systématiquement en cas de test positif.
– Un traitement adéquat est instauré pour les cas de cancers et de polypes dépistés.
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La population cible : toutes les femmes de 50 à 74 ans
Ne sont pas causes d'exclusion :
– L'existence d'un symptôme clinique découvert au moment du dépistage par le radiologue
➞ ces cas doivent être répertoriés et faire l'objet d'un suivi.
– Le port de prothèses, les antécédents de chirurgie plastique, les antécédents chirurgicaux pour lésion
bénigne, les antécédents de traumatisme (le programme prévoit un interrogatoire permettant d'adapter
la mammographie au contexte).
– Les difficultés d'analyse ou la densification du conjonctif du sein en raison de la prise d'un traitement
hormonal substitutif.
Les critères d'exclusion
– Les femmes qui sont orientées vers un cabinet de radiologie pour un symptôme (nodule, placard,
inflammation, écoulement, signe cutané ou mamelonnaire, adénopathie axillaire)
➞ mammographie de diagnostic.
– Les femmes ayant eu une mammographie normale il y a moins d'un an
➞ revenir deux ans après cette mammographie.
– Les femmes en traitement pour un cancer du sein ou surveillées après traitement
➞ suivi personnalisé hors dépistage organisé (DO).
– Les femmes en surveillance pour une image anormale ➞ suivi personnalisé.
– Les femmes présentant des facteurs de risques importants (existence d'une néoplasie lobulaire
ou d'une hyperplasie épithéliale atypique, existence ou probabilité d'existence (antécédents familiaux)
d'un gène de prédisposition) ➞ surveillance personnalisée hors DO.
La mammographie
– Le dépistage du cancer du sein repose sur une mammographie comportant deux incidences par sein,
faisant l'objet d'une deuxième lecture en absence d'anomalie à la première lecture.
– L'intervalle entre deux examens est de 2 ans.
– Le dépistage organisé du cancer du sein pourrait réduire de 15 à 20 % la mortalité due à ce cancer et permet
d'intervenir précocement, c'est-à-dire avec des traitements moins agressifs, mieux tolérés et à l’origine de
moins de séquelles.
Résultats attendus
1000
mammographies
120 mammographies
positives avant bilan
10 biopsies
réalisées
5 à 7 cancers
détectés
Dans les mammographies suivantes,
le nombre de cancers dépisté sera
inférieur (de l'ordre de 3 à 5)
Dans une population où au moins 60 % des femmes de 50 à 74 ans participent
à un dépistage organisé, la mortalité par cancer du sein pourrait être réduite de 15 à 20 %
Après la ménopause, 9 cancers sur 10 sont détectables à la mammographie.
Le taux de mammographie entraînant des examens complémentaires doit tendre à 7 %.
Les cancers de l'intervalle sont rares les deux premières années (0,6 à 1 pour 1 000), leur taux augmente
au fur et à mesure que le délai écoulé depuis la dernière mammographie s’allonge.
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Les indicateurs des programmes de dépistage du cancer du sein
– Taux de participation
• Taux de mammographies positives du premier et du deuxième lecteur avant bilan diagnostic.
• Taux de rappel après deuxième lecture pour image jugée anormale par un second radiologue et
nécessitant un complément d'investigation.
– À court terme
• Taux de biopsies réalisées
• Valeur prédictive positive de l'indication de la biopsie
• Taux de cancers pour mille femmes dépistées
• Pourcentage de cancers canalaires in situ
• Pourcentage de cancers invasifs 10 m.
• Pourcentage de cancers sans envahissement ganglionnaire
• Pourcentage de cancers détectés par le deuxième lecteur
– À moyen terme et dans le département où il existe un registre
• Taux de cancers de l'intervalle
• Stades de tous les cancers (dépistés, intervalles et diagnostiqués)
– À long terme
• Mortalité par cancer du sein
Taux acceptables
Classification BI-RADS de l'American College of Radiology (ACR)
•
•
•
•
ACR
ACR
ACR
ACR
0
1
2
3
• ACR 4
• ACR 5
Des investigations complémentaires sont nécessaires : classification en attente
Mammographie normale
Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme
est conseillée
Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique
Il existe une anomalie évocatrice de cancer
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La population
– Reçoit une information préalable par lettre individuelle, qui l'invite à retirer le test chez son médecin
traitant.
– Le consultant effectue le test, l'identifie avec la fiche et les étiquettes, l'envoie dans une enveloppe
pré-affranchie au centre de lecture.
– Une personne qui n'a pas consulté reçoit le test par la poste lors de la deuxième relance après
l’invitation.
Le médecin
– Vérifie les critères d'inclusion et d'exclusion.
– Remet le test lors d'une consultation.
– Fournit les explications nécessaires, s'assure de la bonne compréhension de son utilisation, et informe
de la conduite à tenir en cas de positivité du test (et annonce la coloscopie).
– Remplit avec la personne les indications nécessaires à la réception des résultats.
– Signale à la structure de gestion les personnes auxquelles il a remis le test.
– Signale à la structure de gestion les personnes ne relevant pas du dépistage ou le refusant et assure
le suivi des patients positifs.
– Reçoit les résultats des tests, propose une coloscopie lorsque le test est positif.
La structure de gestion
– Organise la campagne (formations des médecins, documents d'information du public).
– Constitue le fichier des personnes à inviter (assurés sociaux), envoie les invitations.
– Organise l'envoi des tests aux médecins et leur approvisionnement.
– Reçoit les informations de remise de test, d'exclusion et les résultats.
– S'assure auprès des médecins que les tests positifs sont suivis d'une coloscopie.
– Suit les résultats des coloscopies avec les gastro-entérologues.
– Relance postale simple à 3 mois.
– Relance à 6 mois les personnes n'ayant pas réalisé le test (relance + test).
– S'assure de la traçabilité des tests
– Analyse les indicateurs de qualité du programme (nombre de cancers, d'adénomes dépistés, nombre
de faux positifs, etc.) et les transmet à l'Institut de veille sanitaire, aux services de l'État et de l'Assurance
maladie (ou aux GRSP).
– Informe les professionnels de santé : retour périodique de statistiques individuelles et globales
permettant à chaque médecin d'évaluer sa pratique.
– Veille aux aspects réglementaires et à la confidentialité.
Le gastro-entérologue
– Informe des modalités et risques de l'examen.
– Réalise la coloscopie.
– Adresse le compte-rendu de la coloscopie ainsi que le résultat histologique, si des prélèvements ont été
réalisés à la structure de gestion.
Le centre de lecture
– Peut participer à l'approvisionnement des médecins en tests lors du démarrage de la campagne,
ou à celui de la structure de gestion lors de la relance postale.
– Reçoit les tests effectués, en fait la lecture puis envoie les résultats à la personne dépistée et au médecin
traitant désigné.
– Communique les résultats à la structure de gestion.
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LE RÔLE DU MÉDECIN
La population cible
La structure de gestion
Signale les exclus,
les personnes ayant reçu
le test, les refus
Si tests + :
prescription de
la coloscopie
Sensibilise, informe
et remet
les tests
Assure le suivi
des patients positifs
Le médecin
Le gastro-entérologue
L’anatomopathologiste
Sollicite
un réapprovisionnement
en test
LE RÔLE DE LA STRUCTURE DE GESTION
Le centre de lecture
Envoi
des résultats
Envoi
des résultats
Envoi
des résultats
La population cible
Lettre d'information et d'invitation
relance
Le médecin
La structure de gestion
Information
et formation
Transmission
des indicateurs
Services de l’État
Assurance Maladie
GRSP
Institut National
du CAncer
Institut de veille
sanitaire
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LE DÉROULEMENT DE LA CAMPAGNE DE DÉPISTAGE
Invitation à réaliser un test au gaïac
Population cible :
population asymptomatique de 50 à 74 ans
Pas de visite chez
le médecin traitant
Médecin traitant
Exclusion
Remise du test
Non-réalisation du test
Réalisation du test
Test négatif
Test positif
Relance postale
simple à 3 mois
Non-réalisation du test
Réalisation d'une coloscopie
Relance postale
à 6 mois :
lettre + test
Lésions à la
coloscopie
Prise en charge
du patient
Coloscopie
normale
Invitation à renouveler
le test de dépistage
tous les 2 ans
Invitation à renouveler le test
de dépistage 5 ans plus tard
Incitation à consulter
si des signes apparaissent
dans l'intervalle
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Information des médecins : lettre-type de résultat d'un test négatif
Cher confrère,
Les tests au gaïac réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer
colo-rectal par vos patients dont les noms suivent n’ont pas révélé la présence de sang
dans les selles.
Vos patients ont été informés de ces résultats.
Conformément à l’état actuel des connaissances, il leur a été conseillé de renouveler
ce dépistage dans deux ans, et de vous consulter rapidement en cas de troubles intestinaux
ou de rectorragies.
Veuillez agréer, cher confrère, l’assurance de ma considération.
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Information des médecins : lettre-type de résultat d'un test positif
Cher confrère,
Le test au gaïac réalisé dans le cadre du dépistage organisé du cancer
colo-rectal par votre patient dont le nom suit a révélé la présence de sang
dans les selles.
Votre patient a été informé de ce résultat ; il lui a été conseillé de vous consulter
afin que vous puissiez l’orienter vers un gastro-entérologue de votre choix
pour qu’il bénéficie des examens de spécialité justifiés par cette présence de sang
dans les selles.
Veuillez agréer, cher confrère, l’assurance de ma considération.
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Information des patients : lettre-type de résultat d'un test négatif
Madame, Monsieur,
Le test au gaïac que vous avez réalisé dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal n’a pas révélé la présence de sang dans vos selles.
Votre médecin traitant, le docteur
, est informé de ce résultat.
Il n’y a donc pas lieu d’effectuer des examens médicaux supplémentaires.
Il conviendra de renouveler ce dépistage tous les deux ans. Dans l’intervalle,
il faudrait consulter votre médecin en cas d’apparition de troubles intestinaux
ou de présence de sang dans les selles.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération.
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LE PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL
Information des patients : lettre-type de résultat d'un test positif
Madame, Monsieur,
Le test au gaïac que vous avez réalisé dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal a révélé la présence de sang dans vos selles.
Il est nécessaire de rechercher la cause de ce saignement.
Votre médecin traitant, le docteur
, est informé de ce résultat.
Je vous conseille vivement de le contacter, afin qu’il envisage avec vous les suites à donner.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération.
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LE PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN
La population
– Les femmes invitées peuvent se rendre chez le radiologue agréé et habilité de leur choix (liste jointe à
l’invitation).
– La personne doit recevoir le résultat des deux lectures sous 20 jours.
– Lorsque le résultat est négatif, elle sera invitée à refaire une mammographie deux ans plus tard.
– Lorsqu'un résultat positif est vu en première lecture, le radiologue réalise des examens complémentaires.
– Lorsqu'un résultat positif est vu en deuxième lecture, la femme est invitée à contacter son médecin
traitant et/ou à revenir chez son radiologue pour réaliser les examens complémentaires.
Le médecin
– Informe ses patientes, propose la mammographie au cours d'une consultation usuelle, les adresse vers les
radiologues du programme.
– Reçoit les résultats de la mammographie, les commente à la personne.
– Reçoit, en cas d'anomalie indéterminée ou évocatrice de cancer, un compte-rendu des examens
complémentaires.
– Oriente le suivi en cas d'anomalie.
– Transmet à la structure de gestion les informations sur les explorations complémentaires réalisées
et le diagnostic final.
La structure de gestion
– Informe les médecins, fournit la liste des radiologues.
– Informe les femmes (invitation, document d'information, liste des radiologues, relance).
– Traite le dossier de la femme, en particulier la fiche d'interprétation, la deuxième lecture et le rendu
des résultats.
– Centralise et organise les deuxièmes lectures des clichés avec les radiologues.
– Rend compte régulièrement du déroulement du programme et des indicateurs à l'Institut de veille
sanitaire, aux services de l’Etat, à l’Assurance maladie, au GRSP.
– Informe le radiologue de ses résultats personnels.
Le radiologue
– Accueille la femme et l'informe des modalités et des conséquences possibles du dépistage.
– Recueille les coordonnées du médecin traitant.
– Interroge la personne et réalise l'examen clinique.
– Fait les examens qu'il juge nécessaire soit pour innocenter une image douteuse soit pour aider
au diagnostic (incidence supplémentaire ou agrandissement, échographie, ponction à l'aiguille
pour suspicion de kyste).
– Transmet l'ensemble des informations et les clichés à la structure de gestion.
– Fait réaliser un contrôle de qualité de son appareil tous les 6 mois et transmet le résultat à l’Afssaps.
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LA RÉALISATION PRATIQUE DU TEST AU GAÏAC
Aucune restriction alimentaire n'est indispensable
Test au gaïac
Le test consiste à prélever 2 échantillons d'une même selle sur 3 selles consécutives.
Le test est constitué d'une pochette contenant 3 plaquettes avec 2 fenêtres, et de 6 spatules.
Mode d'emploi
– Identifier chaque plaquette du test avec les étiquettes code barre ainsi que la fiche d'identification.
– L'échantillon de selles doit être prélevé dans un endroit propre et sec : il ne doit pas être en contact avec
de l'eau, ou de l’eau de Javel (déposer un récipient au fond d'une cuvette).
– Prélever un fragment de selles de la taille d'une lentille et appliquer sur la fenêtre A.
– Sur les mêmes selles, avec une autre spatule, prélever un fragment à un autre endroit, appliquer sur la
fenêtre B.
– Refermer chaque plaquette avec soin.
– Conserver les plaquettes à température ambiante dans un endroit sec ; ne mettre les plaquettes dans le
sac plastique qu'au moment de les envoyer.
– Répéter les prélèvements de la même manière avec les deux selles suivantes.
– Renvoyer les tests après utilisation de la troisième plaquette, le plus rapidement possible, dans
l'enveloppe pré-affranchie, au centre de lecture.
– Éviter de réaliser le test en période de règles (risque très faible de contamination des selles) et/ou après
la prise de vitamine C (risque de faux négatif).
– La prise d'aspirine à petite dose (effet anti-agrégant) ne représente pas une contre-indication au test
au gaïac.
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LA RÉALISATION PRATIQUE D'UNE COLOSCOPIE
– L'examen utilise un endoscope souple qui est introduit par l'anus.
– L'appareil est poussé et guidé par l'opérateur jusqu'au bas fond cæcal.
– De l'air est insufflé pour déplisser les parois.
– Cet appareil permet un examen visuel direct.
– Il est possible de laver, aspirer, faire des prélèvements et des gestes thérapeutiques tels
que la polypectomie.
– L'appareil mesure environ 1,30 m et 10 à 13 mm de diamètre.
– L'examen dure en moyenne 20 minutes. Il est souvent fait sous anesthésie.
– En cas d’anesthésie, le patient reste dans le centre d'endoscopie 3 à 4 heures.
– Les complications sont rares et représentées essentiellement par la perforation et l'hémorragie (l'un et
l'autre accru après polypectomie). Dans le cadre d'une coloscopie de dépistage, le taux de perforation
est de 1/10 000 et l'hémorragie de 2/1000.
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LA RÉALISATION PRATIQUE D'UNE MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE
L'organisation est basée sur les structures existantes de radiologie.
Les installations doivent être conformes au cahier des charges.
– La mammographie permet d’analyser les glandes mammaires, leur prolongement axillaire jusqu’au
muscle grand pectoral, et le creux axillaire.
– Le radiologue ou le manipulateur interroge la femme sur :
• le port de prothèses,
• les antécédents de chirurgie plastique,
• les antécédents chirurgicaux pour lésion bénigne,
• les antécédents de traumatisme,
• les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein.
Cet interrogatoire permet de connaître les facteurs d’exclusion et de faciliter l’interprétation.
– Il pratique deux incidences par sein, face et oblique externe. Pour obtenir de bonnes images, il faut bien
étaler la glande mammaire pour éviter les superpositions en comprimant le sein contre la plaque de
l'appareil. Ceci peut être ressenti comme désagréable, voire douloureux par la femme.
– Le radiologue pratique un examen clinique pour confirmer l'absence de symptôme et éviter certaines
erreurs de diagnostic évidentes.
– L'examen (déshabillage / examen / rhabillage) dure environ un quart d'heure.
– La découverte d'une anomalie radiologique peut conduire à réaliser d’emblée
des incidences complémentaires (profil externe ou interne, obliques, incidence localisée comprimée) ou
une échographie.
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UTILITÉ DES REPRÉSENTATIONS DANS LA PRATIQUE
QUOTIDIENNE DE LA MÉDECINE
Chacun a sa propre idée de ce que sont la santé et la maladie
• Il se réapproprie le discours scientifique, le discours médical.
• Il le structure, le transforme.
• Il émet des hypothèses sur lui-même et sur le monde.
Le discours du médecin est réintégré et réinterprété
Le consultant procède à une sélection et à une simplification du discours médical
en cohérence avec son histoire, son vécu, son propre système de représentations.
Ceci lui permet :
• de s’approprier l'environnement,
• d'assurer ses choix de comportement,
• d'expliquer les évènements.
Selon Denise Jodelet (1989) :
«La représentation sociale est une forme de connaissance socialement
élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant
à la construction d'une réalité commune à un ensemble social.»
Le concept de représentation sociale
– C'est un ensemble organisé d'opinions, d'attitudes, de croyances et d'informations se référant à un objet
ou à une situation.
– Elle est déterminée à la fois par la personne elle-même (son histoire, son vécu), par le système social et
idéologique dans lequel elle est insérée.
– Forme de savoir, la représentation est repérable au niveau du langage et du comportement..
– La représentation a une visée pratique : elle sert à agir sur le monde et autrui.
PAR EXEMPLE
Si une personne pense que le cancer est inéluctable et que l'on en meurt systématiquement, elle risque d’être peu
accessible à l’idée du dépistage.
Informer cette personne sur le cancer et le dépistage organisé ne suffira pas à lui faire accepter la réalisation d'un test.
En effet, pour observer une adhésion à la démarche de dépistage, il faudra d'abord qu'évolue la représentation de
cette personne sur le cancer.
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UTILITÉ DES REPRÉSENTATIONS DANS LA PRATIQUE
QUOTIDIENNE DE LA MÉDECINE
Pour accepter un test de dépistage, un consultant doit :
– Être persuadé qu'il peut être atteint par le cancer : la personne se sent plus ou moins vulnérable à une
maladie donnée, elle fait une estimation de ses prédispositions personnelles à développer la maladie.
– Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves pour lui :
la personne ressent plus ou moins la sévérité de la maladie, elle fait une estimation des conséquences
médicales et sociales de la maladie.
– Penser que le test de dépistage sera efficace.
– Penser que les bienfaits d'un dépistage précoce contrebalancent les contraintes engendrées par la
réalisation de ce dernier.
Gaston Rodin (1991) :
«Le modèle des croyances relatives à la santé permet d'identifier
et de clarifier les perceptions des individus ciblés face aux risques
possibles et aux solutions envisagées.»
PERCEPTION DES PERSONNES
FACTEURS AFFECTANT LES PERCEPTIONS
PROBABILITÉ D'ACTION
Variables démographiques
(âge, sexe, groupe ethnique, etc.)
Variables socio-psychologiques
(personnalité, classe sociale, etc.)
Croyance en l'efficacité
de l'action préventive
(bénéfices-coûts de l'action)
Vulnérabilité
perçue à la maladie
Sévérité
perçue de la maladie
Perception des menaces engendrées
par l'apparition de la maladie
ou de la condition désagréable
Probabilité
d'entreprendre l'action
préventive recommandée
Incitation à l'action :
- Avis des professionnels de santé
- Campagne d'information (courrier,
presse, T.V, etc.)
- Conseil des autres
Adaptation du modèle des croyances relatives à la santé (Becker, 1977)
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RÔLE ÉDUCATIF DU MÉDECIN
Brigitte Sandrin Berthon (2000) :
«Le but de l'éducation pour la santé du patient est que la personne qui
consulte un professionnel de santé, quel que soit son état de santé, soit en
mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie.»
Pour donner une information qui sera entendue et comprise, il est nécessaire de construire l'information à
délivrer avec la personne en tenant compte de son système
de représentations.
– Augmentation des interactions avec le médecin.
– Parité dans l'échange.
– Confrontation des points de vue, des expériences.
Prendre conscience qu'il y a d'autres points de vue permet une évolution des représentations
Un entretien pédagogique
– Créer un environnement favorable : faire attention à l'accueil, proposer une documentation, donner des
explications, utiliser un langage clair.
– S’enquérir des représentations et croyances du patient.
Le médecin sort de son rôle de prescripteur où l'entretien qu'il a avec son patient
est le plus souvent directif.
Dans un entretien pédagogique, le médecin pose des questions ouvertes qui permettent une expression
libre du patient.
– Permettre au patient de poser les questions qu’il a besoin ou envie de poser.
– Répondre clairement à ses questions, lui demander s'il souhaite en savoir davantage.
– S’assurer que le consultant a bien compris les informations données.
– Ne pas banaliser les interrogations, les peurs du consultant.
– Reformuler, si besoin, les propos du patient.
– Faire avec les silences, ne pas «meubler».
Délivrer une information adaptée
Après investigation du point de vue du patient, de ses représentations, de ses croyances, le médecin
pourra donner des éléments d'informations sur le dépistage, le cancer, le test, etc.
– Des explications «logiques», descriptives reprenant les aspects scientifiques ou pratiques du dépistage,
les données actuelles de la science.
– Des métaphores, des comparaisons. Elles facilitent l’appropriation par le patient de nouvelles
connaissances à partir d'un domaine familier.
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IDENTIFIER LES FREINS ET MOTEURS AU DÉPISTAGE
DU CÔTÉ DU MÉDECIN
DU CÔTÉ DU PATIENT
Freins
Moteurs
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FREINS ET MOTEURS À LA RÉALISATION D'UN TEST
CHEZ LES PATIENTS
Freins
– Motif de consultation qui n’a pas de rapport avec le dépistage.
– Méconnaissance de l’intérêt et des modalités du dépistage.
– Peu concerné par le dépistage.
– Passivité.
– Peur de la douleur.
– Temps perdu pour faire les examens de dépistage.
– Coût des examens.
– Aspect de honte (de dégoût) : soit des examens à subir soit de la maladie «à découvrir».
– «Celui qui ne veut pas savoir».
– Passer du statut de bien-portant à celui de malade.
– Verbalisation faible ou fruste qui peut bloquer ou ralentir la discussion.
– Représentation de la maladie qui comprend : le sens de la maladie,
son interprétation et la perception et l’expression des symptômes.
– Conception de la maladie selon la catégorisation de C. Herzlich :
• la maladie destructrice : le malade se sent socialement dévalué, inactif ;
• la maladie libératrice : rupture d'avec les contraintes sociales (maladies bénignes, courtes) ;
• la maladie métier : c'est une situation d'apprentissage, le malade apprend à lutter.
– Vécu du cancer dans son histoire.
– Identification (négative et / ou ambiguë) à un des parents qui avait la maladie.
Moteurs
–
–
–
–
–
–
–
–
Connaissance préalable de la campagne de prévention.
Sensibilisation (cas familiaux, proches).
Explications et démonstrations.
Donner une motivation positive basée sur un ou des bénéfices secondaires.
Susceptibilité (plus ils sont concernés et plus ils font la démarche).
Gravité de la maladie à dépister.
Détectabilité (les bienfaits supérieurs aux inconvénients).
Curabilité = guérison.
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FREINS ET MOTEURS À LA RÉALISATION D'UN TEST
CHEZ LES MÉDECINS
Freins
– Pas de temps prévu dans la consultation habituelle
= manque de disponibilité «spécifique».
– Absence de formation spécifique.
– Sensibilisation insuffisante à la culture de santé publique (prévention, dépistage : raisonnement collectif
et non individuel).
– Absence d'adhésion au test lui-même (faux négatifs, faux positifs).
– Peur des complications de la coloscopie (perforation, hémorragie).
– Peur de la transmission d’une maladie infectieuse par la coloscopie.
– Représentation du cancer et du dépistage.
– Vécu du cancer dans son histoire.
– Absence de rémunération spécifique.
– Conception de la maladie selon une catégorisation de C. Herzlich :
• la maladie destructrice : le malade se sent socialement dévalué, inactif ;
• la maladie libératrice : rupture d'avec les contraintes sociales (maladies bénignes, courtes) ;
• la maladie métier : c'est une situation d'apprentissage, le malade apprend à lutter.
– Fonction apostolique (M. Balint) : le médecin a une idée du comportement que doit adopter le patient
quand il est malade.
– Volonté de «guérir» l’autre.
– Directivité dans le dialogue et la consultation.
Moteurs
– Connaissance des données : susceptibilité, détectabilité, curabilité et gravité de la maladie.
– Volonté de réduire les décès et les incapacités évitables, améliorer la qualité de vie.
– Disponibilité.
– Conscience et valorisation du rôle d'acteur de santé publique.
– Considérer sa clientèle comme un groupe de population à «maintenir en bonne santé».
– Progression intellectuelle par l’amélioration et l’élargissement des compétences professionnelles.
– L’affectivité de la relation agit dans les deux sens : crainte de découvrir un cancer mais chance
de le guérir = une façon de se placer en amont des échecs diagnostiques ou thérapeutiques.
– Au fil des rencontres, la charge affective modifie la relation médecin – patient (nécessité
de la compréhension des intérêts de chacun).
La position
d’éducateur
pour la santé
• Améliorer l’écoute en évitant les interruptions et les interprétations.
• Utiliser des métaphores, des comparaisons pour expliquer au patient.
• Éviter la directivité : reformulation (reprendre les mots et les idées du patient) et écoute bienveillante
(sans interprétation).
• Responsabiliser le patient dans le soin à prendre de son corps, c’est lui retourner une partie de la responsabilité
des soins.
• Respecter le rythme du patient et savoir différer la réalisation du test pour proposer secondairement.
• Respecter le(s) choix du patient et négocier.
• Trouver un compromis acceptable entre l’efficacité du message et l’espace de liberté du patient.
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FREINS SPÉCIFIQUES À LA RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE
Chez le médecin
– Temps nécessaire à l’explication du déroulement de l’examen.
– Coordination des soins.
– Peur de la complication des coloscopies (perforation, hémorragie, etc.).
– Peur de la transmission d’une maladie infectieuse.
Chez le patient
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Manque de temps.
Peur de l’anesthésie.
Peur de la préparation.
Peur des complications.
Honte de l’examen.
Coût.
Opérateur inconnu.
Si coloscopie négative, examen inutile.
Patient bien portant : utilité de l’examen ?
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PROPOSER UN TEST DE DÉPISTAGE
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Scénario pour le médecin
Vous connaissez bien Clémentine Dubillard, 65 ans, que vous suivez pour une HTA modérée, bien maîtrisée
avec un comprimé par jour.
Aujourd'hui, elle vous consulte pour une poussée inflammatoire sur gonarthrose, et vous aimeriez bien en
profiter pour lui parler de la campagne de dépistage du cancer colo-rectal. Vous lui demandez si elle a pris
connaissance de cette campagne et si elle a reçu une invitation à réaliser le test de recherche de
saignement occulte dans les selles.
Mais Clémentine n'est pas venue pour ça, elle n'est pas enthousiaste, et elle va demander des explications
que vous vous efforcerez de lui fournir.
Scénario pour le patient
Vous vous appelez Clémentine Dubillard et vous avez 65 ans. Vous êtes suivie par votre médecin pour une
petite hypertension (vous prenez un comprimé par jour et cela va bien). Aujourd'hui, vous le consultez
pour une douleur au genou droit, qui vous gêne beaucoup pour marcher depuis trois jours.
Le médecin vous a fait une prescription et, à l'occasion de cette consultation, va vous demander si vous
avez reçu une invitation à réaliser une recherche de saignement occulte dans les selles par test au gaïac,
ce qui n'a rien à voir avec la raison pour laquelle vous êtes venue. Vous avez reçu cette invitation mais
vous n'y avez pas prêté attention.
Vous n'êtes pas très décidée à faire ce test et, surtout, vous ne comprenez pas bien à quoi il sert.
Vous allez donc essayer de vous renseigner auprès du médecin, et lui faire comprendre que vous désirez
réfléchir avant de faire le test, en plaçant au cours de l'entretien des phrases telles que :
– Ça sert à quoi, Docteur, de savoir si j'ai du sang qu'on ne voit pas dans mes selles ?
– De toutes façons, j'en ai de temps en temps, du sang dans mes selles, et je sais que ce sont mes
hémorroïdes.
– Si c'est positif, est-ce que c'est forcément un cancer ?
– Et qu'est-ce que vous ferez, si c'est positif ?
– Si c'est négatif, on peut être tranquille, je n'ai pas le cancer?
– Pourquoi faut-il que je le fasse maintenant ? C'est pressé ? Vous soupçonnez quelque chose ?
– Je suis un peu gênée de toucher à mes matières et je ne sais pas comment faire, c'est dégoûtant !
– Il n’y a jamais eu de cancer des intestins dans ma famille : on meurt tous du cœur.
– Moi, je n'ai jamais mal au ventre.
!
Vous n'êtes pas obligé d’énoncer TOUS vos arguments. Si ceux du médecin vous paraissent pertinents,
vous pouvez accepter de faire le test.
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PROPOSER UN TEST DE DÉPISTAGE
Grille d'analyse de la consultation simulée
L’ordre des actions attendues de la part du médecin n’est pas forcément chronologique durant l’entretien.
ACTIONS ATTENDUES DE LA PART DU MÉDECIN
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RÉALISÉES
S’enquérir auprès du consultant de ses connaissances
sur le cancer du côlon, sur le test et sur la campagne
de dépistage.
2
S’appuyer sur la réponse du consultant pour proposer
un test de dépistage.
3
Permettre au consultant de poser les questions
qui le préoccupent, et les susciter au besoin.
4
Répondre avec précision et simplicité aux questions
du consultant.
5
Envisager avec le consultant la signification
et les conséquences d’un test positif.
6
Expliquer au consultant la signification
et les conséquences d’un test négatif.
7
En cas d’accord du consultant, expliquer les aspects
techniques et pratiques du test.
8
Respecter la décision du consultant.
9
En cas de refus du consultant, proposer une réflexion,
et une consultation ultérieure.
Commentaires
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PROPOSER UN TEST DE DÉPISTAGE
Phrases types
ACTIONS ATTENDUES DE LA PART DU MÉDECIN
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9
EXEMPLES
S’enquérir auprès du consultant
de ses connaissances sur le cancer
du côlon, sur le test et sur la campagne
de dépistage.
– Avez-vous entendu parler de la campagne de dépistage
du cancer colo-rectal ?
– Avez-vous pris connaissance de la lettre d’information
sur le dépistage du cancer colo-rectal que vous avez reçue ?
– Qu’en pensez-vous ?
– Connaissez-vous ce test de dépistage ?
– Avez-vous déjà entendu parler du cancer du côlon ?
Etc.
S’appuyer sur la réponse du consultant
pour proposer un test de dépistage.
– PATIENT : « J’ai bien reçu la lettre mais j’ai pensé que ça ne me
concernait pas : dans ma famille on meurt tous du cœur. »
– MÉDECIN : « Effectivement, comme vous me l’avez souvent dit,
dans votre famille de nombreuses personnes sont mortes d’un
problème de cœur. Je pense malgré tout que ce test vous concerne…»
Etc.
Permettre au consultant de poser
les questions qui le préoccupent,
et les susciter au besoin.
– Les explications que je vous ai données vous semblent-elles claires ?
– Avez-vous d’autres préoccupations à propos du test ou du cancer ?
Etc.
Répondre avec précision et simplicité aux
questions du consultant.
– PATIENT : « J’ai combien de risques d’avoir un cancer du côlon ? »
– MÉDECIN : « Pour vous personnellement, je ne peux pas le dire
précisément. En faisant le test on va rechercher si en ce moment,
il y a du sang dans vos selles qu’on ne voit pas à l’œil nu. Si on en trouve,
on recherchera la cause en faisant une coloscopie. Pour dix coloscopies
réalisées après un test de dépistage positif, on détecte environ un cancer.»
Envisager avec le consultant
la signification et les conséquences
d’un test positif.
– MÉDECIN : « Si le test est positif, cela voudra dire que l’on a trouvé
un peu de sang dans vos selles. Il faudra alors rechercher la cause
de ce saignement en faisant une coloscopie. 2 à 3 % de tests
de recherche de saignement occulte dans les selles sont positifs.»
Expliquer au consultant la signification
et les conséquences d’un test négatif.
– MÉDECIN : « Si le test est négatif, cela voudra dire que l’on n’a pas
trouvé de sang dans vos selles. Il faudra simplement refaire ce test
tous les deux ans. Si d’ici là vous remarquez du sang dans vos selles
ou si vous avez des troubles intestinaux, n’hésitez pas à m’en parler. »
En cas d’accord du consultant, expliquer
les aspects techniques et pratiques
du test.
– MÉDECIN : « Alors, voilà concrètement comment procéder : …»
Ces explications peuvent se faire en utilisant directement un
exemplaire de démonstration des plaquettes.
Respecter la décision du consultant
– MÉDECIN : «Actuellement, vous ne souhaitez pas faire le test :
je vous propose que nous en reparlions plus tard. »
Etc.
En cas de refus du consultant, proposer
une réflexion, et une consultation
ultérieure.
– MÉDECIN : «Actuellement, vous ne souhaitez pas faire le test :
je vous propose que nous en reparlions plus tard. »
Etc.
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CARTES DIALOGUES
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La salle d'attente est pleine
CARTE PATIENT
CARTE MÉDECIN
Vous souhaitez réaliser le test et
vous demandez en fin de consultation des
informations sur la campagne de dépistage.
Votre salle d’attente est pleine.
Si vous vous sentez pressé ou tendu du fait que votre salle d'attente est pleine, n'hésitez pas à :
– Proposer au patient un autre rendez-vous.
– En planifiant ce rendez-vous, vous pourrez ainsi être plus attentif à ses questions et détailler les aspects
pratiques du test.
Un test ça n’est rien
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Vous vous dérobez aux explications
en banalisant la réalisation du test.
Vous demandez en fin de consultation
des informations sur la campagne de
dépistage tout en étant plutôt
réfractaire.
– Interroger le patient sur ses réticences.
– Adopter une position d'écoute bienveillante.
– Demander quelles sont plus précisément ses préoccupations et les points qu'il aimerait aborder.
– Donner des réponses claires et complètes.
– Banaliser risquerait :
• d'altérer le climat de confiance,
• de ne pas permettre de détailler les aspects pratiques de la réalisation du test.
Ça m'angoisse
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Vous donnez des explications sur
la campagne de dépistage.
Au fur et à mesure des explications,
vous êtes persuadé que votre médecin
insiste pour vous proposer ce test
car il soupçonne chez vous un cancer.
Pour éviter l'angoisse d'un patient, il peut être utile :
– D'interroger ses représentations de la maladie, du cancer.
– De repérer dans les propos ou attitudes des signes d'inquiétude.
– De demander qu'elles sont précisément ses préoccupations sur le cancer.
– D'utiliser ce qui a été exprimé, pour donner des informations, des explications.
– De ne pas banaliser : face à un patient qui est angoissé, le risque est de minimiser les propos du patient,
ses peurs et donc d'altérer la relation de confiance.
CARTES DIALOGUES
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CARTES DIALOGUES
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Mourir de ça ou d’autre chose
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Vous donnez des explications
sur la campagne de dépistage.
Il faut bien mourir de quelque chose.
– Interroger le patient sur ses représentations du cancer, pourquoi pour ce patient cancer = mort.
– Demander au patient ce qu'il sait du dépistage.
– À partir de ce qui aura été exprimé, vous pourrez lui apporter des compléments d'information
(par exemple : intérêt du dépistage).
– Donner une information claire et complète.
– S’assurer que le patient a bien compris les informations données.
Je ne veux pas savoir
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Vous donnez des explications
sur la campagne de dépistage.
Vous ne voulez pas savoir si vous avez
un cancer.
–
–
–
–
–
Interroger le patient sur ses représentations de la santé, de la maladie et du cancer.
Interroger les raisons de ses peurs.
Demander ce qu'il sait du dépistage.
Adopter une position d'écoute bienveillante sans interprétation.
Ne pas banaliser ni faire preuve d'autorité.
Ne pas hésiter à :
– Donner du «temps au temps» en proposant au patient un autre rendez-vous.
Je ne suis pas malade
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Suite à un test positif de recherche
de saignement occulte dans les selles,
vous proposez la réalisation d'une
coloscopie.
Vous n'êtes pas malade, vous ne voulez
pas faire une coloscopie.
– Interroger le patient sur les raisons de son refus ainsi que sur ses représentations du cancer colo-rectal et
de la coloscopie.
– Adopter une position d'écoute bienveillante, non culpabilisante et non autoritaire.
– A partir de ce qui aura été exprimé, vous pourrez lui apporter des compléments d'information
(par exemple : les aspects pratiques de la coloscopie, l’intérêt du dépistage, etc.).
– Donner une information claire et complète.
– Ne pas banaliser les interrogations, les peurs du consultant.
– S’assurer que le consultant a bien compris les informations données.
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CARTES DIALOGUES
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Il y a des risques
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Suite à un test positif de recherche
de saignement occulte dans les selles, vous
proposez la réalisation d'une coloscopie.
Vous avez peur des risques
de complications.
– Interroger le patient sur ce qu'il sait des complications possibles de la coloscopie.
– Ne pas banaliser les interrogations, les peurs du consultant.
– Adopter une position d'écoute bienveillante, non culpabilisante et non autoritaire.
– À partir de ce qui aura été exprimé, vous pourrez lui apporter des compléments d'information
(par exemple : fréquence des différentes complications que peut engendrer une coloscopie).
– Donner une information claire et complète.
– S’assurer que le consultant a bien compris les informations données.
Pour 10 000 coloscopies réalisées : 2 à 5 perforations, 4 à 8 hémorragies, 3 à 7 fièvres, frissons,
troubles cardio-vasculaires…, 1 décès.
J'ai mangé du boudin
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Suite à un test positif de recherche
de saignement occulte dans les selles vous
proposez la réalisation d'une coloscopie.
Vous ne voulez pas faire une coloscopie,
vous êtes sûr que si le test a détecté
du sang dans vos selles, c'est parce
que vous avez mangé du boudin.
– À partir de ce qui a été exprimé par le patient, vous pourrez lui apporter des compléments
d'information (par exemple : les aspects pratiques de la coloscopie, l’intérêt du dépistage, etc.).
– Donner une information claire et complète.
– Ne pas banaliser.
Le boudin n’entraîne pas de test positif.
En dépistage systématique, aucune restriction alimentaire n'est indispensable. Les lésions digestives qui saignent
(gastrites, ulcère gastroduodénal, hémorroïdes, etc.), une alimentation riche en viandes rouges (hémoglobine animale)
ou en peroxydases végétales (navet) ne positivent pas le test.
J'ai pris de l’aspirine
CARTE MÉDECIN
CARTE PATIENT
Suite à un test positif de recherche
de saignement occulte dans les selles vous
proposez la réalisation d'une coloscopie.
Vous ne voulez pas faire une coloscopie,
vous êtes sûr que si le test a détecté
du sang dans vos selles, c'est parce
que vous aviez pris de l’aspirine.
– À partir de ce qui a été exprimé par le patient, vous pourrez lui apporter des compléments
d'information (par exemple : les aspects pratiques de la coloscopie, l’intérêt du dépistage, etc.).
– Donner une information claire et complète.
– Ne pas banaliser.
La prise d'aspirine à petite dose (effet anti-agrégant) ne représente pas une contre-indication au test au gaïac.
En dépistage systématique, aucune restriction alimentaire n'est indispensable. Il faut éviter de réaliser le test en
période de règles (risque très faible de contamination des selles) ou après une prise de vitamine C (risque de faux
négatif absolu).
CARTES DIALOGUES
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PROPOSER LA RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE
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Scénario pour le médecin
Vous connaissez Jacques DUBLANCHET, 59 ans, depuis plus de 10 ans. Comptable dans une compagnie
d’assurances. Marié et père de trois enfants (35, 33 et 29 ans) en bonne santé. Opéré de l’appendicite il y
a 20 ans et d’une hernie inguinale il y a 5 ans. Aucun médicament. Vous ne le voyez pas souvent en
consultation car il n’est jamais malade. Pas d’antécédent familial de cancer du côlon. Ne fume plus depuis
10 ans. Ne fait pas de sport.
À l’occasion de la lettre d'invitation de la campagne, vous lui avez remis un test recherche de saignement
occulte dans les selles. Vous avez reçu une réponse positive le concernant.
Scénario pour le patient
Vous vous appelez Jacques DUBLANCHET, 59 ans, vous êtes comptable dans une compagnie d’assurances.
Vous êtes marié et père de trois enfants (35, 33 et 29 ans) en bonne santé. Vous avez été opéré de
l’appendicite il y a 20 ans et d’une hernie inguinale il y a 5 ans.
Vous ne prenez aucun médicament. Vous n’avez pas d’antécédent familial de cancer du côlon. Vous ne
fumez plus depuis 10 ans. Vous ne faites pas de sport.
Votre médecin vous a remis un test de dépistage du cancer colo-rectal. Vous venez de recevoir une lettre
vous informant qu’un peu de sang a été détecté dans vos selles. Vous consultez votre médecin traitant.
Vous êtes plutôt inquiet et un peu réticent à faire tout autre examen. Voici quelques phrases que vous
pouvez utiliser (si vous le désirez), au cours de la consultation.
– Mon test est positif, cela veut dire que j’ai un cancer.
– Docteur, on se connaît depuis 10 ans, j’ai confiance en vous. Dites-moi la vérité.
– Quand on a un test positif, ça veut dire qu’on a combien de risques d’avoir un cancer ?
– Je ne comprends pas bien ce que veut dire «10 % de risques d’avoir un cancer».
– Le saignement, c'est certainement mes hémorroïdes.
– La coloscopie, on est vraiment obligé de la faire ?
– Il faut la faire rapidement ? Parce que je voudrais bien partir en vacances avec ma femme et puis voir
après. Vous vous rendez compte si c’est un cancer, ça va nous gâcher les vacances.
– La coloscopie, ça fait mal ?
– Faut-il une anesthésie générale ?
– Il faut s’arrêter combien de temps, parce qu’en ce moment au boulot, on est en plein bilan ?
– On se connaît depuis longtemps, j’ai un peu honte mais … je veux dire, l’examen, on est tout nu, avec
un truc dans le… heureusement qu’on dort.
– Et pour mes enfants, si j’en ai un, ils risquent aussi d'avoir un cancer ?
!
Vous n'êtes pas obligé d’énoncer TOUS vos arguments. Si ceux du médecin vous paraissent pertinents,
vous pouvez accepter de faire la coloscopie.
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PROPOSER LA RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE
Grille d'analyse de la consultation simulée
ACTIONS ATTENDUES DE LA PART DU MÉDECIN
1
2
RÉALISÉES
Permettre au patient de poser les questions
qu’il a besoin ou envie de poser.
Répondre clairement aux questions en utilisant
un langage et un vocabulaire adaptés
au patient.
3
S’assurer que le consultant a bien compris
les informations données.
4
Reformuler, si besoin, les propos du patient.
5
S’enquérir des connaissances et des croyances
du patient concernant la coloscopie.
6
S’appuyer sur les réponses du patient
pour proposer la coloscopie.
7
Proposer la réalisation d’une coloscopie :
objectif diagnostique et/ou thérapeutique.
Souligner les aspects positifs immédiats.
8
Expliquer de façon simple les aspects techniques
de la coloscopie, ainsi que les conséquences,
inconvénients ou complications, y compris
pour l’anesthésie.
9
Proposer au patient, en cas de refus, une autre
consultation, à distance, pour réévaluer
la situation et « donner du temps au temps »,
sans culpabilisation (ni de l’un ni de l’autre).
10
Proposer et fournir au patient les coordonnées
d’un confrère spécialiste pour un éventuel
second avis.
Commentaires
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PROPOSER LA RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE
Phrases types
ACTIONS ATTENDUES DE LA PART DU MÉDECIN
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4
EXEMPLES
Permettre au patient de poser les
questions qu’il a besoin ou envie de
poser.
– Avez-vous des questions concernant la lettre que vous avez reçue ?…
concernant la coloscopie ?…
– Souhaitez-vous des informations supplémentaires sur tels ou tels aspects ?
– Y a t-il des choses qui ne sont pas claires pour vous ? … Qui vous inquiètent ?
Etc.
Répondre clairement aux questions en
utilisant un langage et un vocabulaire
adaptés au patient.
– PATIENT : « Quand on a un test positif, ça veut dire qu’on a combien de
risques d’avoir un cancer ? »
– MÉDECIN : « On détecte environ 1 cancer pour 10 coloscopies réalisées. »
Etc.
S’assurer que le consultant a bien
compris les informations données.
– Souhaitez-vous que je reprenne certaines explications ?
– Y-a-t-il des choses qui ne sont pas claires pour vous ?
Etc.
Reformuler, si besoin, les propos du
patient.
– PATIENT : « Les personnes qui ont des risques d’avoir un cancer,
c’est celles qui sont stressées et qui ont des problèmes »
– MÉDECIN : « Si je vous ai bien compris, vous pensez que ce sont les
personnes stressées qui ont des risques de cancer ? » Etc.
5
S’enquérir des connaissances
et des croyances du patient concernant la
coloscopie.
– Avez-vous déjà entendu parler de la coloscopie ?
– Connaissez-vous quelqu’un qui a eu cet examen ?…
En avez-vous déjà eu une ? Etc.
6
S’appuyer sur les réponses du patient
pour proposer la coloscopie.
– PATIENT : « Mon test est positif, cela veut dire que j’ai un cancer »
– MÉDECIN : « Ce n’est pas parce que votre test est positif que vous
avez automatiquement un cancer. La coloscopie va rechercher
l’origine du sang que l’on a trouvé dans vos selles. » Etc.
7
Proposer la réalisation d’une coloscopie :
objectif diagnostique et/ou
thérapeutique. Souligner les aspects
positifs immédiats.
– Si, durant la coloscopie, le médecin trouve un adénome, il va
pouvoir généralement l’enlever tout de suite.
Etc.
8
Expliquer de façon simple les aspects
techniques de la coloscopie, ainsi que les
conséquences, inconvénients ou
complications, y compris pour
l’anesthésie.
– L'examen utilise un endoscope ; c’est un tube souple qui est introduit par
l'anus et qui permet de voir l’intérieur du côlon. Cet examen dure en moyenne
20 minutes, le plus souvent sous anesthésie ; vous restez dans le centre
d'endoscopie trois à quatre heures environ.
– Il faut que vous sachiez qu’il y a parfois des risques à la coloscopie : l’endoscope
peut abîmer la paroi de l’intestin et entraîner des perforations et des
hémorragies. Ces complications sont très rares. Je vous en parle pour votre
information car heureusement ces complications sont exceptionnellement
mortelles.
– Comme pour toute intervention qui nécessite une anesthésie, il y a des risques
liés à l’anesthésie elle-même mais ces risques sont tout à fait exceptionnels.
9
Proposer au patient, en cas de refus, une
autre consultation, à distance, pour
réévaluer la situation et « donner du
temps au temps », sans culpabilisation
(ni de l’un ni de l’autre).
– Vous ne souhaitez pas réaliser de coloscopie pour le moment. Prenez
le temps de réfléchir à tout ce dont nous avons parlé aujourd’hui. Je
continue de penser qu’il serait utile de la faire. Nous pourrons en
reparler d’ici quelque temps.
Etc.
Proposer et fournir au patient les
coordonnées d’un confrère spécialiste
pour un éventuel second avis.
– Voici les coordonnées du Dr X, qui est gastro-entérologue, si vous le
souhaitez, n’hésitez pas à prendre rendez-vous avec lui. Il pourra
également vous donner des renseignements et répondre à vos
questions.
Etc.
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