le depistage du cancer colo-rectal dans la

LE DEPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL
DANS LA POPULATION A HAUT RISQUE
M. FAÏK
I - INTRODUCTION
Une stratégie de dépista ge dans la population à haut risque
permet de diminuer la fréquence ou la gravité de ce cancer.
On distingue le groupe à risque moyen de cancer colorectal (les sujets des deux sexes de plus de 50 ans) le groupe à risque élevé (2 à 5 fois plus important que la population générale) et le groupe de population à risque très élevé
(par transmission héréditaire du risque selon un mode autosomique dominant à forte pénétrance).
II - LES SUJETS A RISQUE ELEVE
A - Parents du 1er degré de sujets atteints d’un cancer
colo-rectal
Le risque de survenue d’un cancer colo-rectal est multiplié
par 2 à 3 par rapport à la population générale s’il y a un
parent atteint , et par 8 s’il y en a 2 . De tels antécédents
sont retrouvés chez 15 à 20 sujets atteints de cancer colorectal.
Chez les parents du 1er degré d’une personne atteinte d’un
cancer colo-rectal, l’attitude est de préconiser une coloscopie dès l’âge de 50 ans. En cas d’examen négatif, il doit
être répété tous les 5 à 10 ans, jusqu’à 75 ans (ce qui correspond à 3 à 5 coloscopies).
Cette politique de dépistage se heurte à des obstacl e s
psychologiques : les sujets atteints d’un cancer de l’intestin
refusent qu’on informe leurs parents du 1er degré, et parmi
ceux qui ont été informés seulement la moitié a accepté la
coloscopie. Dans ces cas, le test par l’hémoccult peut avoir
une place si leur acceptabilité est élevée.
B - Antécédents personnels d’adénomes de l’intestin
Chez les malades traités pour un adénome de l’intestin, le
rythme de surveillance dépend des caractéristiques initiales
des adénomes.
En effet, les adénomes rectaux de moins de 1 cm ne
nécessitent pas de surveillance endoscopique car le risque
de cancer colo-rectal est plus fa i ble que la populat i o n
générale.
Pour les adénomes de plus de 1 cm de diamètre ou de
structure villeuse le risque de cancer colo-rectal est multiplié par 3,6 en cas de lésion unique et par 6,6 en cas de
lésion multiple. Une coloscopie tous les 3 ans est suffisante.
L’incidence ou la mortalité par cancer colo-rectal est
fo rtement diminué chez les individus ayant bénéfi c i é s
d’une exérèse endoscopique d’adénome , ce qui justifie
leur dépistage endoscopique.
C - Antécédents personnels de cancer colo-rectal
Chez les sujets traités pour un cancer colo-rectal, le risque
est multiplié par 2 à 3 d’être atteints d’un cancer métachrone, et par 5 en cas d’association adénome-cancer.
Une coloscopie annuelle est proposée pendant 3 ans qui
permet de détecter les adénomes et une éventuelle récidive
anastomotique. Au-delà de 3 ans le risque de reprise évolutive est bas.
D - Maladies inflammatoires de l’intestin
La recto-colite ulcéro-hémorragique augmente le risque de
cancer du côlon. De même dans la maladie de Crohn, le
risque de cancer de l’intestin est élevé et dépend de
l’extension de la maladie et de l’âge au moment du diagnostic.
Les cancers colo-rectaux associés à une colite ulcéreuse
représentent moins de 1,1 % des cas, et présentent certaines
particularités : leur répartition est plus uniforme sur le
cadre colique que les formes habituelles qui prédominent
sur le côlon gauche et le rectum ; dans un quart des cas, ils
sont multi-focaux.
L’examen histologique des pièces opératoires objective
souvent des lésions dysplasiques à distance du cancer, ce
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qui justifie des coloscopies de surveillance avec biopsies
étagées.
La découverte des lésions dysplasiques impose une colectomie totale et l’étude anatomo-pathologique de la pièce
opératoire retrouve un cancer inaperçu dans un tiers des
cas.
E - Autres groupes à risque élevé
Le risque est multiplié par 2 après un cancer de l’ovaire, du
corps de l’utérus, et du cancer du sein. Le test de recherche
d’un saignement occulte paraît suffisant.
type par simple prise de sang. Il montre le gène situé sur le
bras court du chromosome 5.
Une colo-proctectomie avec anastomose iléo-anale est proposée au début de l’âge adulte.
B - Syndrome de Lynch
Ces formes représentent 2 à 3 % des cancers colo-rectaux.
Une colectomie totale est indiquée, sinon une nouvelle
localisation apparaîtra après quelques années dans 80 %
des cas sur le segment colique restant. Fréquemment les
cancers de l’endomètre et de l’ovaire sont associés.
Il semble que le gène responsable FCC (familial côlon
cancer) est localisé sur le bras court du chromosome 2.
III - LES SUJETS A RISQUE TRES ELEVE
Le facteur génétique est évident. L’arbre généalogique
confirme qu’en moyenne une personne sur 2 est atteinte.
A - Polypose recto-colique familiale
Affection à l’origine de moins de 0,50 % des cancers colorectaux, caractérisée par la présence de centaines d’adénomes tapissant tout le côlon. La transformation maligne est
inéluctable, généralement avant 50 ans. Le diagnostic est
assez facile : les polypes sont visibles dès l’introduction de
l’endoscope.
Le diagnostic de certitude est apporté par l’étude du caryo-
Le dépistage s’adresse à tous les membres de la famille
atteinte et une coloscopie est pratiquée tous les 1 à 2 ans à
partir de 20 ans et jusqu’à 60 ans.
IV - CONCLUSION
Le dépistage chez ces groupes de personne à haut risque de
cancer colo-rectal est impératif et représente à côté d’un
contrôle régulier endoscopique, le seul moyen d’un diagnostic précoce permettant une prise en charge thérapeutique à un stade très tôt, et par conséquent d’un meilleur
pronostic.
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