souffrant cardiaque

GUIDE DESTINÉ AUX
PROCHES DE PERSONNES
SOUFFRANT
D’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
1)
AVANT-PROPOS
Vous pouvez être le mari, la femme, le fils, la fille, l’ami(e) ou
le(la) voisin(e). Vous pouvez habiter 24 heures sur 24 avec la
personne que vous aidez ou habiter à une journée de trajet de
son domicile.
Mais dans tous les cas vous êtes reconnu comme la personne qui apporte
une aide précieuse à un patient souffrant d’insuffisance cardiaque afin
qu’il puisse vivre au mieux avec sa maladie.
Cette brochure d’information, conçue avec l’aide de la Pumping
Marvellous Foundation, l’association de patients atteints d’insuffisance
cardiaque de référence au Royaume-Uni, s’appuie sur l’expérience
de personnes qui accompagnent un proche souffrant d’insuffisance
cardiaque. Elle a été conçue comme un guide pour vous aider à
comprendre cette pathologie et apprendre comment aider votre proche à
prendre en charge sa maladie.
Nous souhaitons remercier Nick Hartshorne-Evans, patient insuffisant
cardiaque, et Angela Graves, infirmière spécialiste de l’insuffisance
cardiaque, tous deux membres de la Pumping Marvellous Foundation,
pour leur contribution à la réalisation de cette brochure.
Au nom des patients, des professionnels de santé et de la société
au sens large, nous tenons à vous remercier pour l’attention
que vous porterez à cette brochure et pour votre engagement
auprès de votre proche malade.
Remarques : cette brochure ne doit ni remplacer
ni se substituer aux interactions avec le professionnel
de santé de votre proche ou aux conseils qu’il vous
donne ; en cas de doutes quant à sa maladie, vous
devez en parler avec lui dans les plus brefs délais.
2
3
2)
PRINCIPES GÉNÉRAUX
DE L’AIDE
Pour soutenir votre engagement auprès de votre proche ou
ami(e) atteint d’insuffisance cardiaque, certains principes
généraux sont susceptibles de vous aider à prendre soin aussi
bien de vous-même que de lui ou d’elle. Ceci est vital. En effet,
accompagner une personne souffrant d’insuffisance cardiaque
nécessite de bien comprendre la maladie et de connaître son
impact sur la vie quotidienne. Cela ne signifie pas que votre vie
doit être réduite à votre rôle d’aidant.
Essayez toujours de vous souvenir de ce qui suit et parlez-en
avec votre proche malade.
• N’oubliez pas que vous faites un travail formidable, soyez-en
fier
• Essayez de prendre du temps pour vous. Ne renoncez pas à
vos loisirs et vos sorties préférés
• Prenez soin de vous : il est important de comprendre que
prendre soin de vous n’est pas égoïste mais sensé. Il est
indispensable que vous vous sentiez bien pour pouvoir aider
votre proche à se sentir bien également
• N’hésitez pas à demander de l’aide : nous avons tous nos
limites. Apprenez à connaître les vôtres et demandez de
l’aide quand vous en avez besoin
• Il est tout à fait normal de ressentir toutes sortes
d’émotions, d’être énervé ou démoralisé, d’avoir
des jours avec et des jours sans. Si cela vous
arrive, ne vous sentez pas coupable
4
• Il est important que votre implication auprès
de votre proche soit reconnue et que votre famille
et vos amis comprennent l’importance de votre rôle.
N’hésitez donc pas à parler de ce que vous faites et
des difficultés que vous pouvez rencontrer
« Rassurez-vous en demandant
régulièrement à votre proche
s’il se sent bien », Un aidant
5
3)
COMPRENDRE
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Le cœur est un muscle qui pompe le sang dans tout l’organisme.
Dans le cas d’une insuffisance cardiaque, le cœur ne pompe pas
correctement et se dilate souvent car il doit fournir un effort
supplémentaire1.
L’insuffisance cardiaque n’est pas une crise cardiaque qui se
caractérise par un apport insuffisant en sang généralement causé
par la formation d’un caillot dans les artères qui irriguent le
cœur2.
En général, le cœur n’assure pas correctement sa fonction de
pompe du fait d’une anomalie. La plupart du temps, c’est la
conséquence d’un apport sanguin défaillant qui a endommagé
le muscle cardiaque1,3. Cela peut être dû à une crise cardiaque
ou une tension artérielle élevée, qui a affecté le cœur. Les autres
causes possibles sont1,3 :
• Un virus a endommagé le cœur
• Le rythme cardiaque est anormal
• Le cœur présente une malformation génétique
• Les valves cardiaques sont abimées
• Une consommation excessive d’alcool
• L’usage de drogues récréatives
• Certains médicaments de chimiothérapie
• Dans des cas plus rares, il existe une forme
d’insuffisance cardiaque liée à la grossesse
Parfois, la cause est tout simplement
inconnue.
6
Il est évident que l’insuffisance cardiaque est un problème de santé
sérieux. Cependant, la bonne nouvelle est que cette maladie est
bien connue et qu’il existe un grand nombre de traitements efficaces
disponibles et en développement. Vous, votre proche ou ami(e) pouvez
également jouer un rôle actif dans la gestion de cette maladie au
quotidien.
Les symptômes de l’insuffisance cardiaque peuvent parfois s’aggraver
de façon rapide. C’est ce que l’on appelle un épisode aigu ou une
insuffisance cardiaque aiguë3. L’insuffisance cardiaque
aiguë peut résulter d’un événement soudain et
disparaître rapidement mais elle nécessite
l’intervention de professionnels de santé3.
7
3)
OÙ EN EST VOTRE PROCHE DANS LA
CLASSIFICATION DE NEW YORK ?
Cette question peut sembler bizarre, mais les patients et les
professionnels de santé jugent souvent la classification de la New
York Heart Association (NYHA) comme très utile pour évaluer
le stade de l’insuffisance cardiaque en mesurant à quel point elle
affecte l’activité physique quotidienne de votre proche malade3.
Savez-vous où se situe votre proche dans la classification de
New York ?
CLASSIFICATION
8
NYHA
SYMPTÔMES4
Stade I
Votre proche peut réaliser toute sorte d’activité
physique sans se sentir essoufflé ou fatigué, ou
sans avoir de palpitations.
Stade II
Votre proche est essoufflé ou fatigué, ou a des
palpitations lorsqu’il réalise des efforts plus
importants. Par exemple, marcher sur des
pentes raides ou monter plusieurs étages.
Stade III
Votre proche est essoufflé ou fatigué, ou a
des palpitations lorsqu’il réalise des activités
quotidiennes (par exemple, marcher sur un
chemin plat).
Stade IV
Votre proche est essoufflé au repos et doit rester
pratiquement tout le temps à la maison. Il
est incapable de réaliser toute sorte d’activité
physique sans se sentir essoufflé ou fatigué, ou
sans avoir des palpitations.
Les personnes souffrant de cette pathologie sentent souvent qu’elles
disposent d’une certaine réserve d’énergie (comme une batterie) pour
tenir toute la journée. Sa réserve d’énergie dépend généralement du stade
de l’insuffisance cardiaque dans la classification NYHA. Il faut chercher à
optimiser l’utilisation de cette batterie. Réfléchissez à la réserve d’énergie
dont votre proche ou ami(e) dispose et essayez de l’aider à organiser
la façon dont il ou elle va l’utiliser pendant la journée pour donner la
priorité aux activités les plus importantes à ces yeux.
« Je lui répète sans cesse :
arrête-toi un petit peu
et repose toi »,
un proche de malade
9
4)
QU’EST-CE QUE CELA
SIGNIFIE POUR MOI ?
Le stade de l’insuffisance cardiaque de votre proche ou ami(e)
dans la classification de New York ainsi que votre propre
situation déterminent l’impact de la maladie sur votre vie
quotidienne.
L’une des priorités est d’aider votre proche malade à rester le
plus positif possible et entretenir une attitude volontaire. Cela
peut réellement l’aider à jouer un rôle actif dans la gestion de sa
maladie. Les recherches montrent que les personnes capables de
s’adapter à leur maladie et de la gérer ont une meilleure qualité
de vie.
Bien que cela risque de changer certaines choses dans votre
vie, il ne faut pas que cette maladie en prenne le contrôle.
Votre premier réflexe serait d’essayer de tout faire pour votre
proche, mais vous devez prendre un peu de distance de temps
en temps et vivre votre vie. Nous avons constaté que le fait de
savoir s’accorder du temps et prendre du recul aide les aidants à
maintenir une bonne relation avec la personne accompagnée.
Certains aspects de votre vie risquent d’être boulversés par
l’insuffisance cardiaque de votre proche et vous êtes en droit de
demander de l’aide et des conseils pour des sujets qui touchent
notamment :
• Les aspects financiers
• Le travail
• L’intimité de votre relation
Contactez votre professionnel de santé ou un assistant social
si vous en ressentez le besoin.
10
EN PRATIQUE
L’un des moyens d’aider votre proche ou ami(e) à gérer sa maladie est de
l’encourager à surveiller quotidiennement les symptômes suivants et vous
pouvez le soutenir dans cet effort.
11
4)
GARDEZ UN ŒIL SUR …3,6
Augmentation soudaine du poids : une augmentation rapide
du poids de votre proche peut traduire une rétention d’eau dans le
corps car l’insuffisance cardiaque est en train de s’aggraver.
Œdèmes (gonflements) : votre proche peut avoir les jambes,
l’abdomen ou les pieds gonflés. C’est ce qui arrive lorsque le corps
retient l’eau.
Difficultés respiratoires : votre proche peut éprouver des
difficultés à respirer, en particulier lors d’un effort physique ou
lorsqu’il est couché sur un lit.
Fatigue : de nombreuses personnes souffrant d’insuffisance
cardiaque se sentent exténuées. N’oubliez pas que votre proche
possède une réserve d’énergie quotidienne.
Vertige/Étourdissement : en raison de l’insuffisance cardiaque
et des médicaments qu’il prend, votre proche est susceptible d’avoir
des vertiges ou des étourdissements.
Médicaments : votre proche devra peut-être prendre une quantité
importante de médicaments. Ils ont tous un rôle à jouer. Des
informations et des conseils sur les traitements sont disponibles dans
ce guide.
12
CE QUE VOUS POUVEZ FAIRE POUR
L’AIDER
Incitez votre proche à se peser chaque jour à la
même heure.
Rappelez-lui de surveiller sa consommation
de liquides et de ne pas dépasser la quantité
conseillée par son professionnel de santé.
Encouragez-le à se reposer souvent pendant la
journée.
APPELEZ VOTRE
PROFESSIONNEL DE
SANTÉ SI …
Il prend environ 2
kilogrammes en 2 à 3
jours5.
Les œdèmes s’aggravent.
En cas d’œdèmes, il doit surélever ses jambes
sur un tabouret.
Encouragez votre proche à ne pas se surmener.
Si sa respiration devient plus difficile la nuit,
donnez-lui plusieurs oreillers pour le redresser
et améliorer ainsi sa respiration.
Les difficultés respiratoires
ou la toux s’aggravent.
Encouragez-le à se reposer tous les jours. Veillez
à ce qu’il dose ses efforts et ne se surmène pas.
Le niveau de fatigue empire
et commence à affecter ses
activités quotidiennes.
Encouragez votre proche à prendre son temps
pour sortir de son lit et à se stabiliser avant de
commencer à marcher.
Les vertiges le font
trébucher ou tomber.
Encouragez votre proche à gérer son
traitement. Il doit savoir exactement quels
sont les médicaments à prendre et à quelle
fréquence, et comprendre pourquoi il les prend.
Un pilulier journalier peut être utile.
Vous avez des doutes
concernant un
médicament, notamment
ses effets indésirables, ou
vous sentez qu’il ne produit
pas l’effet souhaité.
13
4)
SOUTIEN AFFECTIF
Votre proche malade aura de bons et de mauvais jours, aussi
bien physiquement que moralement. Même si vous vous efforcez
toujours de le soutenir le mieux possible, vous aurez vous aussi
vos jours avec et vos jours sans, et vous risquez parfois d’en avoir
assez. Dans ces cas-là, n’hésitez pas à en parler que ce soit avec
un professionnel de santé, un membre de la famille ou un ami.
Souvenez-vous des principes présentés au début de cette
brochure. Vous devez prendre soin de vous, identifier vos
propres limites et demander de l’aide aux autres si nécessaire.
Vous devez préserver votre vie personnelle, y compris ce qui
ne concerne pas nécessairement votre proche. Ce n’est pas de
l’égoïsme, c’est indispensable pour vous permettre de pouvoir
continuer à aider votre proche malade.
De plus, si vous et votre proche éprouvez des difficultés à gérer
les symptômes physiques de l’insuffisance cardiaque, contactez
son professionnel de santé et prenez un rendez-vous dès que
possible. Demandez de l’aide dès que nécessaire. Vous ne devez
pas tout faire seul.
14
LA GESTION DU STRESS
S’occuper d’un proche peut avoir d’importantes conséquences sur votre
bien-être mental et physique. C’est pourquoi il est important que vous
sachiez identifier vos difficultés dès les premiers signes. Vous pourrez
peut-être :
• Vous sentir angoissé, irritable ou déprimé
• Rencontrer des troubles du sommeil
• Adopter de mauvaises habitudes alimentaires
• Augmenter votre consommation d’alcool ou de tabac
• Vous sentir moins en forme
• Rencontrer des troubles de la concentration
• Vous sentir fatigué ou complètement exténué
• Avoir des difficultés à faire face à vos responsabilités
Si vous rencontrez l’un de ces signes, n’oubliez pas les principes de l’aide,
n’hésitez pas à demander de l’aide afin de vous soulager et acceptez l’aide
que l’on vous propose. Consacrez-vous chaque jour un peu de temps rien
que pour vous, en prenant un bon bain chaud, par exemple. Rapprochezvous des éventuelles associations d’aide aux aidants présentes dans
votre région. Si votre état de santé physique ou mental vous préoccupe,
consultez votre professionnel de santé.
« Le proche et le patient
sont ensemble dans un
même bateau », un aidant
15
5)
MÉDICAMENTS ET
INTERVENTIONS
COMMENT L’INSUFFISANCE CARDIAQUE DE
VOTRE PROCHE A-T-ELLE ÉTÉ DIAGNOSTIQUÉE ?6
Votre proche a peut-être effectué un certain nombre de bilans
sanguins et d’examens cardiaques, ainsi qu’un examen physique
approfondi par son professionnel de santé afin de diagnostiquer
son insuffisance cardiaque.
• Examens sanguins
Les examens sanguins de routine sont destinés à contrôler
le bon fonctionnement des reins et du foie. De plus, si votre
proche souffre d’anémie (lorsque le nombre de globules rouges
est inférieur à la normale ou lorsque le taux d’hémoglobine
est inférieur au taux normal) ou de problèmes de thyroïde
(une grande glande située dans le cou), des examens sanguins
auront été réalisés afin de définir si ces problèmes ont été
induits par l’insuffisance cardiaque ou s’ils l’ont causée.
Un examen sanguin spécifique a peut-être été effectué afin
de mesurer ce que l’on appelle les peptides natriurétiques
(un type d’hormone produit par le cœur), dont les niveaux
indiquent l’existence ou non d’une insuffisance cardiaque.
• Électrocardiogramme (ECG)
Il fournit un enregistrement de l’activité cardiaque et s’avère
très instructif. Il permet aux professionnels de santé de savoir
si le cœur bat trop vite, ou trop lentement, et s’il a rencontré
des problèmes dans le passé.
16
• Échocardiographie
L’échocardiographie est essentielle dans le diagnostic de l’insuffisance
cardiaque. Elle fournit une évaluation de l’état du cœur et permet
d’estimer si il fonctionne correctement et d’évaluer sa taille et de l’état
des valves.
D’autres techniques d’imagerie, plus complexes, peuvent également
permettre aux professionnels de santé de comprendre ce qui est arrivé
au cœur de votre proche malade.
MÉDICAMENTS
Une fois le diagnostic d’insuffisance cardiaque établi, votre proche s’est
peut-être vu prescrire différents médicaments. Vous trouverez dans
les pages suivantes diverses informations sur ces traitements ainsi que
quelques conseils sur la façon de les prendre.
Pour commencer, il est important de comprendre pourquoi il est crucial
que votre proche prenne les médicaments qui lui ont été prescrits comme
indiqué par son professionnel de santé. Nous sommes conscients que
l’ingestion d’un grand nombre de comprimés peut parfois représenter un
fardeau important qui s’ajoute souvent à une multitude de symptômes
gênants.
Nous savons toutefois que, pris régulièrement comme indiqué par
les professionnels de santé, les traitements de l’insuffisance cardiaque
peuvent modifier de manière très positive l’état de santé et le bien-être
des patients. Votre proche pourrait avoir besoin d’un peu de temps pour
s’habituer à certains de ses traitements mais, en persévérant, il devrait y
parvenir rapidement. Si les difficultés persistent, incitez-le à consulter son
professionnel de santé.
17
5)
Voici quelques conseils généraux sur la prise de médicaments :
• Le patient doit être acteur de son traitement. Les patients
doivent savoir exactement quels sont les médicaments
à prendre et à quelle fréquence, mais aussi comprendre
pourquoi ils les prennent.
• Avant que votre proche malade en ressente le bénéfice, il peut
parfois avoir l’impression de se sentir moins bien avec certains
médicaments. Par conséquent, incitez votre proche à ne pas
modifier son traitement avant d’en avoir discuté avec son
professionnel de santé.
• Trouver la dose de médicament la plus appropriée pour
chaque patient peut prendre du temps. Parfois, certains
médicaments doivent d’abord être pris à faibles doses puis
progressivement augmentés. Alors, assurez-vous que votre
proche ne se décourage pas, il finira par y arriver.
• Il devra peut-être prendre une quantité importante de
comprimés, mais chacun d’entre eux a un rôle à jouer.
18
• Veillez à ce que votre proche n’oublie pas de prendre ses médicaments
et qu’il prenne chacun d’entre eux au bon moment et selon la
prescription. Un pilulier journalier peut s’avérer utile.
• Rappelez-vous, il s’agit d’une étroite collaboration entre
votre proche, vous et le professionnel de santé. Incitez
donc votre proche à parler de tous les effets éventuels
de son traitement et si vous ou votre proche avez des
questions, n’hésitez pas à les poser au professionnel
de santé.
19
5)
DISPOSITIFS IMPLANTABLES/
STIMULATEURS CARDIAQUES
• Resynchronisation cardiaque (RC)/
dispositif d’assistance biventriculaire
Une RC ou une assistance biventriculaire peuvent être
nécessaires chez certaines personnes atteintes d’insuffisance
cardiaque. Ces dispositifs envoient de petits signaux
électriques au cœur pour l’aider à battre de manière plus
synchronisée et ainsi l’aider à pomper plus efficacement.
Cependant, ces dispositifs ne s’adressent qu’à certains patients
souffrant d’insuffisance cardiaque.
• Défibrillateur cardiaque implantable (DCI)
Le cœur a non seulement un battement mais aussi un
rythme. Parfois, un rythme anormal peut avoir de graves
conséquences. Dans ce cas, un DCI peut être préconisé. Cela
requiert l’implantation d’un petit boîtier sous la peau en haut
du thorax. Des fils sont fixés au muscle cardiaque et reliés à ce
boîtier. Il constitue un moyen de faire face à tout problème de
rythme cardiaque potentiellement fatal.
Occasionnellement, la RC et le DCI sont couplés au sein d’un
seul dispositif.
20
21
6)
ASSURER UN SOUTIEN
MALGRÉ LA DISTANCE
Il n’est pas toujours possible de vivre avec ou à proximité
de la personne souffrant d’insuffisance cardiaque pour
l’aider, en raison du travail, de la famille ou d’autres
engagements. Voici quelques bonnes idées à prendre en
compte lorsqu’on s’occupe de quelqu’un à distance :
• Essayez d’instaurer une routine pour garder le contact.
Établissez une heure de rendez-vous quotidien pour
des appels téléphoniques ou des conversations à l’aide de
logiciels (souvent gratuits) comme Skype ou Viber. Ainsi,
vous et votre proche ou ami(e) savez à quel moment vous
pouvez espérer un appel et cela vous rassure de savoir que
votre proche va bien.
• Assurez-vous que votre proche sait exactement que faire
en cas de problème. Veillez à ce qu’il conserve une liste des
personnes à contacter. Veillez à ce que votre proche possède
le nom et les coordonnées de son professionnel de santé à
portée de main. Si vous êtes inquiet ou si votre proche n’a
pas répondu à un appel régulier, contactez le professionnel de
santé ou une personne habitant à proximité de votre proche
(par exemple, un voisin) et qui est en mesure d’aller vérifier
s’il y a un problème, si nécessaire.
• Si vous êtes inquiet de l’état physique ou moral de votre
proche, vous pouvez demander l’aide des services sociaux.
Veillez bien évidemment à en discuter avec votre proche
au préalable.
22
23
7)
UNE DISCUSSION
RÉGULIÈRE EN ÉQUIPE
L’un des aspects les plus importants de l’accompagnement d’une
personne souffrant d’insuffisance cardiaque, est de l’aider à
gérer sa vie avec la maladie et d’être le plus autonome possible,
dans la limite des symptômes qu’elle présente. C’est pourquoi,
il est nécessaire de parler régulièrement du soutien que vous lui
apportez, et de déterminer ce qu’elle est en mesure de faire ellemême et de ce qui lui tient à cœur.
Votre proche malade peut avoir envie d’essayer d’en faire un peu
plus tout seul et ne pas avoir besoin de certaines aides que vous
lui apportez. Certaines tâches du quotidien, comme prendre
une douche ou s’habiller le matin, peuvent ainsi être moins
intimidantes.
Lors de ces « discussions d’équipe », la personne dont vous vous
occupez pourra également se confier quant à son ressenti par
rapport à son insuffisance cardiaque (colère, confusion, craintes,
soulagé d’être en vie, frustré). Cela peut également vous aider
à déterminer ensemble quel soutien vous allez lui apporter. Par
exemple, si la personne se sent déprimée ou frustrée, et que
ces sentiments ne disparaissent pas, il peut être judicieux de
l’encourager à en discuter avec son médecin de famille.
Il est également primordial d’exprimer à cette personne ce qui
vous tient à cœur. Cela peut l’aider à comprendre pourquoi
vous êtes, par exemple, surprotecteur (vous n’aimez pas le
voir en difficulté) ou pourquoi vous essayez parfois de l’inciter
à en faire davantage (vous voulez qu’il soit le plus autonome
possible) ou vous devenez un peu irrité (cela peut être dû au fait
que vous êtes inquiet quant à la façon dont vous l’aidez). Cela
peut également permettre d’être sûr que la personne dont vous
vous occupez comprend que même si vous voulez la soutenir et
l’aider, vous avez aussi besoin de temps pour vous.
24
PUISER DANS UNE ÉQUIPE PLUS VASTE
N’oubliez pas, vous n’avez pas besoin de tout faire tout seul. D’autres
personnes peuvent faire partie de votre équipe de soutien et vous pouvez
définir qui sont ces personnes, notamment les professionnels de santé, les
membres de la famille, les amis et autres. Faites-le savoir et parlez-en avec
les personnes concernées.
N’oubliez pas, votre proche peut ne pas avoir la même vision que vous du
besoin de soutien. Vous êtes son aidant, il reçoit votre soutien. Veillez à
être également soutenu par une personne et à ce que l’équipe de soutien
de votre proche comporte suffisamment de personnes pour ne pas vous
sentir isolé et surchargé.
Pour obtenir plus d’informations sur l’insuffisance cardiaque,
rendez-vous sur www.keepitpumping.com
25
RÉFÉRENCES
1 Harrison’s ‘Principles of Internal Medicine’, Seventeenth Edition pages 1442 - 1455
2 American Heart Association What is a heart attack.
Disponible sur : http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/
AboutHeartAttacks/About-Heart-Attacks_UCM_002038_Article.jsp
Dernière mise à jour : Avril 2015
3 Mosterd A, Hoes A, Clinical epidemiology of heart failure, Heart 2007;93:1137-1146
4 Obieglo et al., The effect of acceptance of illness on the quality of life in patients with chronic
heart failure, European Journal of Cardiovascular Nursing; 1:7:2015
5 Sarwat I, et al. Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure, Circulation.
2007;116:1549- 1554
6 McMurray J, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
7 Erdmann E, Safety and tolerability of beta-blockers: prejudices and reality, European Heart
Journal Supplements (2009) 11 (Supplement A), A21–A25
8 Brown N, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Circulation 1998; 97: 1411-1420
26
27
Cette brochure a été réalisée avec le support de Novartis
Copyright © Novartis Pharma AG
CH-4002 Bâle, Suisse
Juillet 2015, GLCM/HTF/0018a