bronchiolite aiguë du nourrisson

Bilan-diagnostic
de kinésithérapie
respiratoire pédiatrique
Bilan kinésithérapique du nourrisson
Objectifs du bilan :
→ exclure les nourrissons sur lesquels la
kinésithérapie respiratoire risque d’être délétère
→ réaliser un état objectif et comparable de
l’état clinique de l’enfant afin de suivre
l’évolution
→ réajuster ou conforter le traitement (kiné +
médicaments)
La fiche-bilan
3 volets auto-carbonnés :

un à conserver

un à renvoyer au réseau après la garde

un à mettre dans le carnet de santé ou
à défaut à donner à la famille
Anamnèse

Nom, prénom….

Date de naissance :

plus l’enfant est jeune et de petit poids, plus le risque de
détresse respiratoire et de déshydratation est élevé

avant 6 semaines => hospitalisation (Anaes)

jusqu’à 6 mois, l’enfant est particulièrement fragile

respiration nasale avant 6 mois
Parents fumeurs ?
Médecin qui suit l’enfant ?
Antécédents personnels



Asthme diagnostiqué
Eczéma – allergies (diagnostic et persistance)
RGO (relation intriquée asthme-RGO chez 65% des
asthmatiques)






Laryngo-trachéomalacie
Mucoviscidose
Prématurité => dysplasie bronchopulmonaire
Pathologies neurologiques
Pathologies cardiaques
Autres…
Dysplasie bronchopulmonaire
Détresses Respiratoires Néonatales

Prématurité
⇒
⇒
surfactant immature
Syndrome de Détresse Respiratoire Idiopathique - SDRI
Maladie des Membranes Hyalines – MMH

Retard de résorption (de liquide alvéolaire)

Inhalation méconiale
⇒
⇒
⇒
⇒
O2 + Ventilation Assistée
ou/et ventilation sur bronchioles
Dysplasie Broncho-Pulmonaire:


IRC
Œdème + bronchospasme + hypersécrétion
Mucoviscidose

Pathologie génétique



autosomique récessive
la plus fréquente
1/2500 à 3000 naiss.

Altérations de la protéine
CFTR (cystic fibrosis
transmembrane regulator)

Pronostic vital: En l'absence
de traitement, la médiane de
survie est de 3 à 5 ans. En
2005 un âge moyen de décès
de 24 ans, une espérance de
vie à la naissance de 47 ans
et une vie médiane de
46,7 ans. l'âge médian au
décès était passé de 8 ans en
1974 à 21 ans en 1994.

L’inflammation précède la colonisation microbienne

Tous les épithéliums sont touchés

L’évolution dépend de facteurs



génétiques (mutation CFTR, gènes modulateurs)
environnementaux (hygiène…)
Prise en charge précoce de la maladie (dépistage)
=> maintien des fonctions vitales

Espérance de vie en France > 40 ans
Sans
symptômes
Formes
graves
 1ère
cause de décès
 inflammation
 puis
chronique des bronches
surinfections
Poumon N
Poumon muco
Staphylococcus aureus






staphylocoque doré
commensale (50% sont
porteurs)
pathogène dans certains
emplacements ou
certaine circonstances
mute facilement (AB)
sécrète des enzymes
(pouvoir invasif) et des
toxines (pouvoir toxique)
colonies jaunes doré
Pseudomonas aeruginosa



bacille pyocyanique
aeruginosa = vert-gris
pigments








bleu-vert,
jaune-vert fluo,
brun-rouge.
très résistant aux AB
très mobiles (flagelle)
ubiquitaire (milieu
humide)
véhiculée par l’eau, l’air,
poussières…
biofilm = barrière
Burkholderia cepacia

dans l’eau et le sol

mortel

survit dans la bétadine

transmission directe

et indirecte (vêtements)

survit 24h dans une
gouttelette de salive




Champignon
Pneumonie
aspergillaire
Hémoptysie
Lieux de construction,
rénovation, jardinage
(pelouse…)
 Classe 1 : Bactéries saprophytes
et sensibles à la plupart des
antibiotiques

 Classe 3 : Bactéries multirésistantes

Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus sensible, Streptococcus pneumoniae
 Classe 2 : Pseudomonas
aeruginosa sensible à la plupart des
antibiotiques
Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline, P. aeruginosa résistant aux
céphalosporines de 3e génération ou à
l’imipénème, Stenotrophomonas maltophilia
et Achromobacter (Alcaligenes)
xylosoxydans,
 Classe 4 : Burkholderia cepacia

naturellement multi-résistant et très
pathogène dans la mucoviscidose.

Ne pas faire attendre le patient en salle d’attente.

Prendre le patient en premier

Lavage des mains avant et après les soins au savon liquide et essuyage avec essuie-mains
jetables et/ou désinfection à la solution hydro-alcoolique.

port d’une surblouse (ou d’un vêtement spécifique) réservée à un seul patient est systématique.

port de masque recommandé. Il est systématique en cas d’infection des voies aériennes du
thérapeute (masque de type chirurgical). Le port de lunettes permet de protéger le thérapeute des
risques de projection.

Commencer par le patient qui a le statut bactériologique le moins élevé.

Désinfection des surfaces entre chaque patient avec une solution de détergent-désinfectant et une
chiffonnette à usage unique.

Le petit matériel (stéthoscope, saturomètre…) doit être nettoyé entre chaque patient.

en plus des recommandations générales,

port d’un masque par le soignant est systématique,

la surblouse devra être lavée après chaque utilisation,

le soignant devra organiser la prise en charge de ces
patients en fin de journée.
Trachéomalacie
Dyskinésie trachéale
PROFIL
Inspiration calme
Expiration - Toux
Etiologies

Malformations type atrésie de l’œsophage

Compression extrinsèque (adénopathie,
kyste bronchogénique...)

Secondaire à une infection

Post-intubation ± granulome

Suite à syndrome d’inhalation (CpsE,
RGO)
Clinique

Toux aboyante et encombrement
reccurent
Tirages et cornage, stridor (bruit
inspiratoire)
 Auscultation: bruit transmits inspi et expi


Évolution souvent régressive en 1 à 2 ans
Traitement

Étiologique (chirurgie, RGO…)

Kinésithérapie respiratoire douce (pas
d’AFE!!)

VNI en pression positive

Pose d’un stent :
Équipe entraînée
 Si atteinte proximale

Bronchiolite et asthme du
nourrisson
Antécédents familiaux
Asthme et allergies
 Père, mère, fratrie
 Facteurs de persistance d’un asthme
 Eléments en faveurs du diagnostic

Traitements médicamenteux

Bronchiolite :


Aucun traitement n’est recommandé
Asthme :



Corticothérapie orale (cure courte de 3 à 5 jours)
Corticothérapie inhalée : minimum 6 semaines
Bronchodilatateurs
Interrogatoire et examen clinique

Etat normal => prise en charge possible

Etat modéré => prise en charge
possible + réévaluation médicale

Etat sévère => exclusion => pas de KR
Interrogatoire
l’alimentation
Interrogatoire

Modéré
Alimentation
> 50%
< 50%
Vomissement/diarrhée
Absent
présent
Température
<38.5°
>38.5°
elle est souvent perturbée, du fait de :





Normal
la distension thoracique
la majoration du RGO qui s’en suit
l’augmentation de la FR
l’obstruction des VAS
le risque majeur est celui d’une déshydratation


si ration < 50% sur 2 repas consécutifs => médecin
si perte de poids > 5% => hospitalisation
Exclusion
>39°
Interrogatoire
vomissements - diarrhées
Interrogatoire




Normal
Modéré
Alimentation
> 50%
< 50%
Vomissement/diarrhée
Absent
présent
Température
<38.5°
>38.5°
Exclusion
>39°
Ils aggravent la déshydratation
Leur survenue nécessite une nouvelle évaluation
médicale
Il ne faut jamais provoquer les vomissements
Superposition des pics VRS-influenza-rotavirus
Interrogatoire
la température
Interrogatoire
Normal
Modéré
Alimentation
> 50%
< 50%
Vomissement/diarrhée
Absent
présent
Température
<38.5°
>38.5°
Exclusion
>39°

Si > 39° =>risque de convulsion pendant la séance
→ faire baisser avant la séance (bains, antipyrétique)

Le critère d’antibiothérapie est t° > 38,5°C pendant + de 48 heures →
adresser au médecin (Anaes)

La température n’est pas un critère de contre-indication à la venue du
nourrisson au cabinet (Anaes)

La température aggrave la déshydratation
Décompensation respiratoire
du nourrisson - rappel
1- Obstruction

troubles du rapport ventilation / perfusion

zones pulmonaires non ventilées mais perfusées (effet shunt)
2- Hypoxémie

augmentation de la FR (polypnée)

puis apparition des signes de luttes (mise en jeu des muscles
inspirateurs accessoires…)

cyanose
3- Épuisement

diminution de la FR

apnées (+ tropisme cérébral VRS)

diminution puis disparition des signes de lutte
4- Hypercapnie

sueurs profuses

pâleur extrême

troubles du comportement et de la vigilance
Dyspnée

Polypnée > 60/mn

Compter la fréquence sur 1 minute

Bradypnée < 20/mn

Pauses respiratoires

Apnées obstructives ≥ 10 s

Apnées centrales plus péjoratives
Hypoxémie

Diminution de la PaO2 < 90-95 mm Hg

La saturation de l’hémoglobine n’est pas
parallèle (courbe de Barcroft), > 97%

La cyanose apparaît dès que ≈ SaO2 < 85%

 oxymétrie de pouls, seuil de 94% au repos
Courbe de dissociation de
l’oxyhémoglobine
Examen clinique
la fréquence respiratoire
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20<FR<60
20>FR>60
Tonus/vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

Au dessus de 60 mvts par mn (hypoxie) => hospitaliser

En dessous de 20 mvts par mn (épuisement)
=>hospitaliser

C’est un critère fondamental de survenue d’une
décompensation au cours de la séance
Examen clinique
tonus - vigilance
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20<FR<60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

Normalement le nourrisson réagit à la stimulation

L’hypotonie peut être due à l’épuisement ou au tropisme
cérébral du VRS (mort subite)

C’est un critère d’hospitalisation en urgence
Examen clinique
apnées
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20<FR<60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

Ce sont des pauses respiratoires > ou = à 10 secondes

Comme l’hypotonie, elles peuvent être due à
l’épuisement ou au tropisme cérébral du VRS

C’est un critère d’hospitalisation en urgence
Examen clinique
coloration
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20<FR<60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

L’hypoxie se manifeste par une cyanose péribuccale et
des extrémités, un teint gris ou une pâleur extrême

Si vous avez un oxymétre, il est préférable de prendre la
saturation (si < 94% au repos→ hospitaliser)

C’est un critère d’hospitalisation en urgence
Examen Clinique
signes de lutte
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20<FR<60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

mise en jeu inhabituelle du diaphragme ou des muscles
respiratoires accessoires

consécutivement à l’hypoxie




tirage
balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)
battement des ailes du nez
entonnoir xiphoïdien
Score de Wang modifié
Le score clinique de Wang permet de classifier la sévérité d'une bronchiolite
chez le nourrisson. Les scores obtenus ont la signification suivante :
- Score de 0 à 3 : bronchiolite sans critère de gravité.
- Score de 4 à 7 : bronchiolite de gravité modérée.
- Score de 8 à 12 : bronchiolite sévère. (hospitalisation)
Les signes de lutte

Tirage inter et sous-costal, sus-sternal




Entonnoir xiphoïdien



Dépression appendice xiphoïde à l’inspi
Mise en jeu exagérée du diaphragme
Battement des ailes du nez




Mise en jeu des inspirateurs accessoires
(scalènes, SCOM, intercostaux,
subclavier…) et du diaphragme
Dépression des intercostaux à l’inspi
Contraction des autres muscles à l’inspi
Contraction paradoxale des muscles
dilatateurs des narines
Réflexe lié à l’hypoxie
Si intense => hospitalisation ?
Balancement thoraco-abdominal


stade 1 : thorax distendu, abdomen se
soulève à l’inspi
stade 2 : le thorax s’affaisse et l’abdomen
se soulève à l’inspi, (ventilation
paradoxale) => hospitalisation
Examen clinique
geignement expiratoire
Normal
Examen clinique
Modéré
F. Respir.
20>FR>60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
Plainte à l’expiration
 Signe l’épuisement
 Souvent confondu avec le wheezing
⇒ Hospitalisation

Exclusion
Thoracique
Examen clinique
la douleur
Normal
Examen clinique
Modéré
Exclusion
F. Respir.
20>FR>60
20>FR>60
Tonus / vigilance
Normal
Hypotonie
Apnées
Absentes
>10 sec.
Coloration
Normal
cyanose
Signes de lutte
Absent
Geignemt Exp.
Absent
Douleur
absente
modérés
intenses
présent
Abdomina.
thoracique

La douleur ne s’exprime pas toujours par des pleurs chez le
nourrissons

Elle s’évalue par des pressions manuelles conformément au
protocole de l’AFE

Commencer par le thorax : les douleurs y sont rares mais graves
(fracture costale)

Au niveau abdominal, les douleurs signent surtout des troubles
digestifs (fréquents). Dans ce cas, ne pas faire de contre-appui lors
de l’AFE (main abdominale inerte)
Faciès du nourrisson douloureux
La toux
horaire
Horaire
Toux
Evocatrice RGO
Atteinte laryngée
Diurne
début de nuit
Post-prandiale
Rauque

Normalement : toux matinale (au réveil)

Début de nuit : suspicion de RGOp

Fin de nuit : asthme (cortisol)
fin de nuit
décubitus
voix cassée
La toux
signes du RGO
Horaire
Toux
Evocatrice RGO
Atteinte laryngée
Diurne
début de nuit
Post-prandiale
Rauque
fin de nuit
décubitus
voix cassée

La toux après ou pendant un repas, en position allongée
ainsi que des mâchonnements répétés dans la journée
→ RGOp

Penser à la proclive de la table de soins et du lit, main
abdominale inerte, séance à distance des repas…

Si ça ne suffit pas, on peut faire épaissir le lait après avis
du médecin.
La toux
signes de l’atteinte laryngée
Horaire
Toux
Evocatrice RGO
Atteinte laryngée
Diurne
début de nuit
Post-prandiale
Rauque
fin de nuit
décubitus
voix cassée

la toux rauque ou la voix cassée signent une atteinte du
larynx

pas de toux provoquée (risque de spasme laryngé)