Déclaration de sinistre habitation
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DÉCLARATION DE SINISTRE MULTIRISQUE VIE PRIVÉE Pour déclarer votre sinistre, imprimez et renvoyez le formulaire complété à votre centre de gestion sinistres : PROTEC BTP - 35, rue Pastorelli - CS 21092 06002 NICE CEDEX 1 CADRE RÉSERVÉ À LA SOCIÉTÉ RECOMMANDATION IMPORTANTE RÉPONDEZ RAPIDEMENT ET SOIGNEUSEMENT À CE QUESTIONNAIRE, toute déclaration incomplète risquant d’entraîner un retard important dans la gestion de votre dossier. RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES • SINISTRE DU HEURE Jour Mois Année Adresse précise du lieu du sinistre : ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ • ASSURÉ N° DE CONTRAT lettre Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________ Profession : ______________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse complète du DOMICILE PRINCIPAL : _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° de Téléphone Domicile : _________________________________ Travail : __________________________________________________________ Email : ____________________________________________________________________________________________________________________________________ • BIENS SINISTRÉS IL S’AGIT DE VOTRE : ❏ Résidence principale ❏ Autre (à préciser) ______________________________ ❏ Résidence secondaire __________________________________________________ LE SINISTRE ATTEINT UN IMMEUBLE DONT VOUS ÊTES : ❏ Propriétaire ❏ Copropriétaire ❏ Locataire ❏ Autre (à préciser) _____________ LES BIENS SINISTRÉS FONT L’OBJET D’UN ❏ Crédit ❏ Crédit-Bail LES BIENS SINISTRÉS FONT-ILS L’OBJET D’UNE AUTRE ASSURANCE ? ❏ OUI ❏ NON Nombre de pièces atteintes par le sinistre : _________________________________________________________________________________________ • ADVERSAIRE Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________ Lien de parenté avec l’ASSURÉ : ______________________________________________________________________________________________________ Profession : ______________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse complète : _____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Société d’assurances : ____________________________________________ Contrat N° : _____________________________________________________ Agent ou courtier : _______________________________________________ Adresse : ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROTEC BTP Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des assurances - Au capital de 28 140 200 € entièrement versé Identifiée sous le numéro SIREN 411 360 472 au RCS de PARIS N° de TVA intracommunautaire : FR 92 411 360 472 Siège social : 56, rue Violet - 75015 PARIS RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES (suite) • RAPPORT DÉTAILLÉ sur les causes et circonstances du sinistre. Si un plan est nécessaire, l’établir sur une feuille annexe et l’agrafer à la déclaration. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ • CONSTAT D’HUISSIER - RAPPORT DE POLICE OU DE GENDARMERIE DRESSÉ PAR Me : _________________________________________________________ Huissier à : ________________________________________________________________ Commissariat de : _________________________________________ Quartier ou arrondissement : ___________________________________________ Gendarmerie de : _______________________________________________________________________________________________________________________ • TÉMOINS (nom et adresse) : _____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ • DOMMAGES MATÉRIELS (description sommaire des dommages occasionnés) : _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ÉVALUATION APPROXIMATIVE DES DOMMAGES : Immeubles : _____________________________________________ euros Meubles - vêtements ___________________________________ euros • DOMMAGES CORPORELS (morts et blessés) Nom - Prénom - Adresse Lien de parenté avec l’assuré Date de naissance Profession Durée de l’arrêt de travail Nature des blessures _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ VEUILLEZ VOUS REPORTER À LA (AUX) RUBRIQUE(S) CORRESPONDANT À LA NATURE DU SINISTRE • INCENDIE, FOUDRE, BRIS DE VITRES, DÉGÂT DES EAUX, DOMMAGES ÉLECTRIQUES... Désignation du bien endommagé Date d’achat Réparation possible ? Prix d’achat initial (joindre la facture d’achat) OUI Coût approximatif NON Valeur de remplacement _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ • DOMMAGES CONSÉCUTIFS À UN ÉVÉNEMENT CLIMATIQUE Veuillez fournir les coupures de journaux faisant état de l’événement climatique dans votre région. L’événement climatique a-t-il été suivi d’un dégât des eaux ? Si OUI, combien de temps après ? • ❏ OUI ❏ NON ______________________________________________________________________________________________________ ACCIDENT PROVOQUÉ PAR UN VÉHICULE Marque : ___________________________________________________________ Type : ______________________________________________________________ Numéro d’immatriculation du véhicule : ______________________________________________________________________________________________ Nom et adresse du conducteur (si celui-ci n’est pas l’adversaire désigné en première page) : _________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ • VOL VEUILLEZ JOINDRE : - le certificat de dépôt de plainte, - l’état détaillé des objets volés certifié sincère et véritable. • INDIVIDUELLE ACCIDENTS L’ACCIDENT EST SURVENU : ❏ pendant le travail, ❏ pendant le trajet de votre domicile à votre travail ou inversement, ❏ dans le cadre de la vie privée. VEUILLEZ JOINDRE : - un certificat médical décrivant les blessures et prescrivant l’arrêt de travail. A ADRESSER IMMÉDIATEMENT A VOTRE CENTRE DE GESTION SINISTRES PROTEC BTP - 35, rue Pastorelli - CS 21092 06002 NICE CEDEX 1 À __________________________________ le ___________________________________ Signature Réf. 15644 - 10/13
