Formation Analyse pratique VASCO - chu

Formation à l’analyse d’un
Évènement Indésirable Associé aux Soins
Pourquoi signaler et analyser ?
• Rôle du signalement interne et de l’analyse
– Comprendre pour mieux prévenir : mettre en
place des barrières pour éviter la
reproductibilité
• Rôle de la déclaration externe
– Identifier les EI les plus fréquents
– Identifier les causes et facteurs contributifs
prépondérants
recommandations des sociétés savantes
Sélection des EIAS à analyser
• Au cas par cas :
– Gravité avérée ou potentielle des
conséquences pour le patient
– Fréquence d’apparition
– Evitabilité ressentie a priori
– Faisabilité des actions correctives
pressenties
• Priorités de l’établissement
= > décision d’analyser l’EIAS
Les étapes de la démarche:
Signalement , analyse et déclaration des EI
EIAS
PARTAGE
Intérêt de l’analyse des causes
• Objectifs
– Identifier les dysfonctionnements survenus lors
de la prise en charge
– Identifier la (les) cause(s) immédiate(s)
– Identifier les causes latentes ou profondes
• Résultats
– Définir les barrières à mettre en place pour
éviter la reproduction de l’évènement
– Planifier les actions à mettre en œuvre
Préparation de la séance d’analyse
S’assurer de la volonté d’analyse auprès du Médecin responsable du patient
et de l’équipe, du Chef du service et du Cadre de santé
Programmer la réunion d’analyse dans les 2 mois environ après l’EIG , durée
1h30 environ, sans être dérangé, dans un lieu « tranquille »
Décider des participants
Tous professionnels présents lors de l’EIG, autres médecins et soignants du service
professionnels d’autres services (si évènement complexe, avec problèmes
d’interfaces) ou à activité transversale : pharmaciens, vigilants, hygiénistes
gestionnaire de risque de l’établissement
personnel de la CRAGRC, et/ou spécialistes du thème abordé
Désigner un animateur de séance (formé à la méthode)
Rappel des règles de ce type d’analyse
apporter un regard critique sur ses pratiques, mais il ne s’agit en aucun cas d’un
tribunal : pas de recherche d’un coupable, pas de mise en cause individuelle
confidentialité sur les propos tenus lors de la réunion
Faire un tour de table des participants : Nom, fonction, Présence le jour de l’EI
L’analyse à proprement parler
Elle est favorisée par les échanges, une discussion où
chacun a un droit de parole équitable
Elle se déroule en plusieurs étapes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Description des faits, présentation du cas et de l’EIG
Recherche de la (les) cause(s) immédiate(s)
Identification des dysfonctionnements
Recherche des causes latentes
Recherche des barrières à mettre en place
Recherche de l’évitabilité
3. Identification des dysfonctionnements
Quels sont les pointsclés, les moments-clés
où une défaillance est
survenue ?
Quelles barrières
prévues n’ont pas
fonctionné ?
Quelles pratiques
sont susceptibles
d’être améliorées ?
Qu’est-ce qui était changé
par rapport à la pratique
habituelle ?
Si vous vous retrouviez
dans une même situation,
comment réagiriez-vous ?
4. Recherche des causes latentes ou
profondes
Ce sont des facteurs qui ont entraîné un
dysfonctionnement, et ont contribué ainsi à la survenue de
l’EIG
Ils peuvent concerner toutes les « plaques » du modèle de
Reason
le patient, le personnel, la coordination, l’activité de soins,
l’environnement, l’organisation, le contexte institutionnel
A partir des dysfonctionnements, plusieurs outils de
classification peuvent aider à la recherche des causes
Les 5 M (ou 7 M)
L’outil de la méthode ALARM
5. Mise en place de barrières préventives
A déduire des causes immédiates ou profondes
mesures de prévention (diminution de la probabilité de
survenue)
mesures d’interception ou de détection (diminution de
la probabilité de la gravité)
mesures de protection, de récupération, (diminution
de la gravité)
Hiérarchisation
soit après pondération des causes
soit en fonction de l’acceptabilité et de la faisabilité
(temps, coût…)
Mise en application
• Trois cas basées sur des vidéos existantes
– Un jour comme les autres (OMS)
– Monsieur Lucien (CRAGRC-FC)
– Attention à la faille (Prévention Médicale)
Le partage d’expérience
• Etape ultime d’une démarche de retour
d’expérience
• Objectifs
– Communiquer positivement et valoriser les
actions entreprises
– Assimiler les solutions définies dans la pratique
quotidienne
– « Mémoriser » l’évènement (et les actions
entreprises)
Quelques
exemples
• Fondation
suisse pour la
sécurité des
patients
Quelques exemples : CCLIN
• CCLIN (Sud-Est
et Sud-Ouest)
Quelques exemples : RéQua-CRAGRC-FC