Field Study News Juin 2014 Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric Mesure de l’oreille réelle (Real Ear Measurement - REM) Introduction Depuis 2008, Lyric offre aux personnes souffrant d'une perte auditive légère à moyenne une solution unique: une technologie de port permanent avec un positionnement profond dans le conduit auditif qui offre des avantages acoustiques tout en étant parfaitement imperceptible. Bien que les avantages esthétiques et la simplicité d'utilisation de Lyric soient évidents, les avantages acoustiques et l'amélioration de l'audibilité découlant du positionnement profond de l'appareil dans le conduit auditif peuvent être plus difficiles à évaluer pour les audioprothésistes. Ainsi, certains audioprothésistes ont attribué à tort «l'avantage Lyric» uniquement à des facteurs esthétiques et de simplicité d'utilisation, sans tenir compte de la capacité de l'appareil à répondre à leur principal objectif: améliorer l'audibilité. Dans cet article, nous discuterons du rôle fondamental que les mesures de l’oreille réelle jouent pour démontrer et vérifier l'avantage d'audibilité de Lyric. Présentation de Lyric L'aide auditive Lyric est le premier et le seul appareil à port permanent et positionnement profond pour les patients atteints d'une perte auditive légère à moyenne. Depuis 2008, Lyric offre à ses utilisateurs de nombreux avantages basés sur son approche innovante combinée: un positionnement profond dans le conduit auditif et un port permanent. Le positionnement profond dans le conduit auditif offre des avantages acoustiques clés ainsi qu'une imperceptibilité totale de l'appareil, tandis que le port permanent libère l'utilisateur d'une insertion et d'un retrait quotidiens, du changement des piles et de l'entretien de l'appareil. Avantages d'un positionnement profond dans le conduit auditif Comme décrit dans plusieurs articles de recherche suite à l'apparition des appareils CIC à positionnement profond (par ex. Chasin, 1994 ; Mueller et Ebinger, 1996), le positionnement profond d'un appareil dans le conduit auditif peut offrir plusieurs avantages acoustiques, notamment: • • • • • De plus, pour que tous les patients bénéficient de ces avantages acoustiques, le système de mesure et d'insertion de l'appareil utilisé pour Lyric est conçu pour permettre un positionnement approprié de l'appareil par un audioprothésiste spécialement formé à Lyric. Augmentation du gain et du niveau de sortie Plus grande dynamique Réduction de l'effet d'occlusion Meilleure directivité Réduction du bruit du vent Le design et le positionnement uniques de Lyric (Figure 1) rendent ces avantages possibles car l'appareil est placé à au moins 4 mm à l'intérieur du conduit auditif, laissant le pavillon et la conque dégagés. L’écouteur est situé à environ 4 mm de la membrane tympanique, réduisant ainsi la cavité résiduelle du conduit auditif (Arbogast et Whichard, 2009). L'importance de l'audibilité Afin que les patients profitent pleinement des avantages acoustiques décrits ci-dessus, le logiciel d'appareillage de Lyric est conçu pour prendre en compte les facteurs spécifiques à un positionnement profond et générer une sortie optimisée, pour une audibilité d’une large dynamique d’entrée et d’une bande passante étendue, sans aucune gêne. Bien que les niveaux de gain/sortie réels requis pour les différentes pertes auditives de chaque patient puissent donner matière à débat, il ne fait aucun doute que l'audibilité est la pierre angulaire de l'aide auditive. Pour paraphraser David Pascoe (1980), même s'il est vrai que la pure détection du son ne garantit pas sa reconnaissance, il est encore plus vrai que sans détection, la probabilité d'une identification correcte est considérablement réduite. Aperçu de la méthode de vérification de l'audibilité Les audioprothésistes ont recours à toutes sortes de techniques de vérification pour documenter l'impact combiné des facteurs acoustiques et des paramètres de programmation sur l'audibilité du patient. Parmi ces techniques, il existe une méthode subjective d'interaction avec le patient, parfois appelée l'«empirisme contrôlé». Bien qu’il soit important d’évaluer subjectivement la satisfaction du patient avec les réglages de ses aides auditives lors du processus de vérification, il existe un certain nombre de limites à compter uniquement sur cette approche. Figure 1 Aide auditive Lyric par Phonak Pour augmenter la probabilité d'une programmation initiale appropriée de l'appareil Lyric pour chaque patient (c'est-à-dire, répondant aux objectifs d'audibilité, de confort et de bonne qualité sonore), le préréglage du logiciel d'appareillage s'appuie sur une formule d'appareillage standard, NAL-NL2, tout en captant les attributs acoustiques uniques de l'aide auditive à positionnement profond Lyric. De par les différences entre individus en termes d'acoustique du conduit auditif et l'interaction associée avec le positionnement de l'aide auditive, l‘audioprothésiste devrait vérifier que les réglages initiaux ont atteint leur objectif d'audibilité. Par exemple, les types/niveaux de signaux utilisés pendant cette procédure peuvent être extrêmement variables (par ex. non contrôlés, inégaux) et peuvent ne pas nécessairement faire état de toutes les performances de l'appareil en situation réelle sur plusieurs niveaux d'entrée. La nature de cette approche induit également une certaine part d'erreur car elle implique une réponse comportementale là où il existe sans aucun doute une certaine variabilité de reproductibilité du test. Cette variabilité peut rendre difficile d'évaluer systématiquement si la modification d'un réglage particulier est appropriée et si elle entraînera une amélioration bénéfique de l'audibilité. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 2 Le «gain porthétique tonal» est une autre méthode parfois utilisée par les audioprothésistes pour vérifier les performances de l'aide auditive (Figure 2). Cette technique est utile pour évaluer le son le plus faible qu'un patient peut entendre pour différentes fréquences et, à cette fin, peut fournir des informations précieuses sur les performances auditives avec amplification. Elle peut également être utile dans les cas problématiques de mesure de l’oreille réelle (REM) où l'introduction d'une sonde induit un effet larsen ou dans les rares cas où l'aide auditive bloque la sonde contre la partie osseuse incompressible du conduit auditif. Toutefois, comme le soulignent plusieurs auteurs (Dillon, 2001 ; Scollie et Seewald, 2001), il existe plusieurs limitations à la technique du gain prothétique tonal qui influencent la capacité à évaluer correctement les performances de l'aide auditive. Par exemple, cette technique évaluera uniquement les performances de l'appareil à un seul niveau d'entrée, le niveau auquel le seuil est obtenu. Il est clair que les aides auditives avec traitement de compression modifient leur performance (gain) en fonction du niveau d'entrée. Par conséquent, le bénéfice (gain fonctionnel) déterminé pour les niveaux d'entrée faibles (avec et sans appareillage) ne refléterait pas nécessairement le bénéfice apporté pour des niveaux d'entrée plus forts. De même, le gain prothétique tonal vise uniquement à nous informer des performances de l'appareil aux fréquences discrètes utilisées pendant le test, nous ne saurions pas ce qu'il se passe pour les nombreuses fréquences se situant dans les régions entre les fréquences audiométriques (c'est-à-dire, évaluer toute crête/chute de la réponse en fréquences). Une part d'erreur est également introduite dans le processus de vérification par la nature de cette approche impliquant une réponse La norme de mesure de l’oreille réelle Parmi les différentes approches utilisées pour évaluer et vérifier les performances acoustiques des aides auditives, la mesure de l'oreille réelle (REM) est la méthode de référence. Cette technique de vérification est disponible depuis plusieurs années et est largement considérée par la communauté d'audiologie comme étant la meilleure approche pour la vérification des aides auditives. Outre le fait de garantir le bon fonctionnement des aides auditives, la REM permet à l'audioprothésiste d'évaluer objectivement l'audibilité sur toute une gamme de niveaux d'entrée et d'utiliser ces informations pour les réglages fins. De plus, la REM pallie les défauts des autres techniques de vérification car elle est fiable, offre une meilleure résolution fréquentielle, permet d'évaluer les performances à différents niveaux d'entrée et n'est pas influencée par les seuils avec appareillage masqués. comportementale et la variabilité de reproductibilité du test. En réalité, certains chercheurs (Hawkins et al., 1987 ; Stuart, Durieux-Smith et Stenstrom, 1990) ont découvert que les différences de seuils doivent être d'au moins 10-15 dB pour que l'on puisse conclure que la différence mesurée (l'impact de la modification d'un réglage) constitue une «véritable différence». Les seuils avec appareillage pour les personnes présentant une audition quasi-normale à n'importe quelle fréquence seront également souvent invalides du fait du masquage par le bruit environnant ou le bruit de fond de l'aide auditive (Dillon, 2001). Enfin, le gain prothétique tonal ne nous permet pas d'évaluer les capacités de sortie maximum de l'aide auditive afin de déterminer si cet aspect important de la performance est approprié sur toute la réponse en fréquences fournie par l'appareil. Figure 2 Seuils moyens en champ libre avec et sans appareil (n=74) pour Lyric (d'Arbogast et Whichard, 2009) « …la mesure de l'oreille réelle…est largement considérée par la communauté d'audiologie comme étant la meilleure approche pour la vérification des aides auditives.» Bien que la REM implique une certaine charge de travail supplémentaire lors du processus d'appareillage et de vérification, elle a le potentiel de faire gagner du temps à l’audioprothésiste en guidant sa prise de décision. Par exemple, cette approche permet d'évaluer objectivement les compromis nécessaires entre réduction des niveaux d'audibilité et résolution des problèmes de qualité sonore (par ex. finesse). La REM peut également être utilisée pour anticiper différents problèmes du côté du patient. Par exemple, un manque d'audibilité dans certaines régions de fréquence particulières sur différents niveaux d’entrée peut être observé et résolu via des modifications de réglages en observant les réponses mesurées. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 3 Audibilité, mesures de l’oreille réelle et Lyric Dans le cas des appareils Lyric, la REM peut être utilisée pour documenter objectivement l'impact combiné des composants acoustiques mentionnés ci-dessus et prouver que les bénéfices de Lyric vont au-delà de la simplicité d'utilisation et de l'aspect esthétique. Les figures 3 et 4 ci-dessous et à la page suivante montrent un ensemble de REM réelles réalisées sur deux patients porteurs de Lyric, appareillés au Centre de recherche clinique Lyric. Le format « SPLogramme » montré sur ces figures est censé remplacer l'approche par gain prothétique tonal et permet une comparaison directe de la sortie de l'aide auditive avec le seuil du patient et des niveaux de sonie inconfortables pour évaluer l'adéquation des performances de l'appareil. Les graphiques indiquent le niveau de pression acoustique (SPL) de l'oreille réelle par fréquence afin que toutes les comparaisons (c'est-àdire entre la sortie de l'appareil et le champ dynamique du patient) puissent être visualisées sur la même échelle. Les seuils en dB HL du patient sont convertis en valeurs dB SPL et présentés en tant qu'O rouges (oreille droite) ou X bleus (oreille gauche) tandis que les niveaux d'inconfort (LDL) prédits (ou mesurés) sont représentés par des astérisques (*). Les courbes de mesure des aides auditives supérieures à la ligne de seuil du patient (X ou O) sont réputées audibles tandis que celles inférieures aux LDL du patient (*) ne sont pas inconfortables. À l'aide de ce SPLogramme, l’audioprothésisten peut rapidement évaluer si l'objectif d'audibilité a été atteint (c'est-à-dire, la sortie de l'aide auditive est supérieure au seuil d’audition et inférieure aux LDL). Le système REM peut également être utilisé pour évaluer la correspondance du préréglage avec une cible calculée par une formule d’appareillage pour différents niveaux d'entrée de la parole (+). Tandis que l'intérêt d'utiliser la REM pour guider le réglage d'un appareil afin de correspondre précisément à une cible particulière puisse être discuté, il ne fait aucun doute que les détails du champ dynamique (c'est-à-dire, la zone entre le seuil d’audition et les LDL) permettent de savoir clairement si un signal amplifié sera audible sans excéder un niveau considéré comme étant inconfortable. À titre d'exemple, la figure 3 représente une REM obtenue pour l'oreille droite d'un patient avec un réglage initial pour leur perte auditive. Comme on peut l'observer, l'audibilité du spectre vocal moyen à long terme (LTASS) pour la parole faible (courbe verte), la parole modérée (courbe rose) et la parole forte (courbe bleue) a été fournie entre ~250 et 3000 Hz. À titre de référence, les graphiques affichent également les cibles NAL-NL2 (+) correspondantes, telles que générées par cet équipement de mesure de l'oreille réelle pour chaque niveau d'entrée. Les résultats suggèrent également que la sortie maximum (MPO) de l'appareil n'excèdera pas les LDL prédits (*) pour le patient. Figure 3 Mesures de l'oreille réelle représentées en niveau de pression acoustique (dBSPL) (niveau sonore dans le conduit auditif) en fonction de la fréquence pour l'oreille droite d'un patient équipé d'un Lyric avec un réglage initial. L'audiogramme en dB HL du patient est affiché à droite. Les seuils normaux (ligne pointillée inférieure) et les seuils du patient (O) et les niveaux d'inconfort prédits (LDL) (*) sont représentés sur le SPLogramme. Les réponses avec appareil dans l'oreille réelle (REAR) pour la parole faible, modérée et forte, les cibles REAR correspondantes (+) pour ces niveaux d'entrée et la réponse de saturation dans l'oreille réelle (RESR) pour une entrée en son pur de 85 dB SPL. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 4 Un réglage fin supplémentaire de l'aide auditive peut être effectué à ce stade pour modifier l'audibilité et/ou s'approcher davantage des cibles calculées par la formule d'appareillage. La figure 4 montre les REM obtenues pour les oreilles droite et gauche d'un autre patient Lyric suite au réglage fin minimal de l'aide auditive pour s'approcher des cibles générées par la formule d'appareillage. Comme nous pouvons l'observer, les mesures indiquent que l'audibilité a été fournie pour le LTASS de la parole faible (courbe verte), modérée (courbe rose) et forte (courbe bleue) pour les deux oreilles entre ~ 250 et 4000 Hz. Par ailleurs, nous pouvons observer une concordance étroite avec les cibles NAL-NL2 (+) correspondantes, telles que générées par cet équipement de mesure de l'oreille réelle pour chaque niveau d'entrée. Enfin, les résultats suggèrent que la sortie maximum de l'appareil Lyric n'excèdera pas les LDL prédits (*) bilatéralement pour le patient. Il est possible que les résultats REM ne fournissent pas toujours une réponse d'audibilité aussi « idéale » pour chaque patient équipé d'un appareil Lyric. La REM donne toutefois à l'audioprothésiste la possibilité de prendre une décision éclairée concernant l'adéquation d'un réglage ou d'une aide auditive particulière pour un patient particulier et de guider la prise de décision concernant la nécessité de modifications de la programmation et leur impact sur l'audibilité. Figure 4 Mesures de l'oreille réelle représentées en niveau de pression acoustique (dB SPL) (niveau sonore dans le conduit auditif) en fonction de la fréquence pour l'oreille droite et gauche d'un patient équipé d'un Lyric après réglage fin selon les cibles générées par la formule d'appareillage. Les seuils normaux (ligne pointillée inférieure) et les seuils du patient (X et O) et les niveaux d'inconfort prédits (LDL) (*) sont représentés sur chaque SPLogramme. Sont également affichées les réponses des aides dans l'oreille réelle (REAR) pour la parole faible, modérée et forte, les cibles REAR correspondantes (+) pour ces niveaux d'entrée et la réponse de saturation dans l'oreille réelle (RESR) pour une entrée en son pur de 85 dB SPL. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 5 Comment réaliser une REM avec Lyric Bien que la réalisation d'une REM avec Lyric constitue sans aucun doute un défi de par son positionnement profond, il est tout à fait possible d'utiliser cette approche de vérification avec ces appareils comme illustré sur les figures 3 et 4 ci-dessus. Le processus de réalisation de la REM avec Lyric implique les mêmes principes observés lors de l'utilisation de cette technique de vérification avec n'importe quel type d'aide auditive. C'est-àdire que les concepts visant à garantir un calibrage de la sonde, un examen otoscopique, un positionnement du haut-parleur et un positionnement de la sonde appropriés s'appliquent toujours, comme décrit dans Pumford et Sinclair (2001). Conclusion Les aides auditives Lyric offrent un certain nombre d'avantages uniques pour les personnes souffrant d'une perte auditive légère à moyenne, notamment les avantages acoustiques découlant d'un placement profond dans le conduit auditif. Pour documenter ces avantages et garantir qu'ils offrent une audibilité appropriée pour les patients, différentes approches de vérification peuvent être utilisées, ayant chacune leurs propres avantages et inconvénients. Les différences impliquent essentiellement: a) le besoin de garantir le positionnement de la sonde un peu plus profondément dans le conduit auditif (c'est-à-dire, plus près du tympan) afin de garantir que l'extrémité de la sonde est située au-delà de l'extrémité du Lyric ; et b) des méthodes pour réduire l'effet larsen causé par un espace introduit par la sonde (par ex. via le lubrifiant sur les corolles, la sonde). Il se peut que la REM ne puisse être raisonnablement finalisée pour certains patients de par la présence de l'effet larsen au moment des réglages. Dans de tels cas, l'audioprothésiste peut adopter d'autres méthodes de vérification. La REM représente une composante précieuse dans ce processus qui peut être utilisé pour s'assurer de la bonne performance des aides auditives en fonction des besoins auditifs de nos patients. Bien que la réalisation d'une REM avec Lyric puisse poser un certain nombre de difficultés, l'expérience clinique récente confirme que cette procédure de vérification peut être réalisée avec efficacité et précision auprès des patients. Par ailleurs, cette technique peut permettre de démontrer objectivement que « l'avantage Lyric » découle non seulement de son aspect esthétique et de sa facilité d'utilisation mais également de sa capacité à fournir un avantage en termes d'audibilité. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 6 Pascoe, D. (1980). Clinical implications of nonverbal methods of hearing aid selection and fitting. Seminars in Hearing, 1, 217229. Références Arbogast, T.L., Whichard, S. (2009). A new hearing aid class: the first 100% invisible, extended-wear hearing aid. Hearing Review, 16(4): 20-26. Pumford, J., Sinclair, S. (2001). Real-ear measurement: Basic terminology and procedures. http://www.audiologyonline.com/articles/real-ear-measurementbasic-terminology-1229 Chasin, M. (1994). The acoustic advantages of CIC hearing aids. Hearing Journal, 47(11): 13-17. Dillon, H. (2001). Electroacoustic performance and measurement. In H. Dillon (ed.), Hearing Aids (pp. 75-116). New York: Thieme. Mueller, H.G., Ebinger, K. (1996). CIC hearing aids: Potential benefits and fitting strategies. Seminars in Hearing, 17(1): 6180. Stuart, A., Durieux-Smith, A, Stenstrom, R. (1990). Critical differences in aided sound field thresholds in children. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 33(3), 612-615. Phonak Field Study News | Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric 7 V1.00/2014-06/ © Phonak AG All rights reserved Hawkins, D.B., Walden, B.E., Montgomery, A., Prosek, R.A. (1987). Description and validation of an LDL procedure designed to select SSPL90. Ear and Hearing, 8: 162-169. Scollie, S., Seewald, R. (2001). Electroacoustic Verification Measures with Modern Hearing Instrument Technology. In R. Seewald (ed.), A sound foundation through early amplification: Proceedings of the second international conference (pp. 121137). Stafa, Switzerland: Phonak AG.