Organisation de la prise en charge de l`insuffisance
publicité
DES : DIU : Module : Rennes Coordonnateurs : Médecine physique et de réadaptation Médecine de rééducation MPR en Pathologie respiratoire 18-19-20 janvier 2006 Pr R Brissot (Rennes), Pr O Rémy-Néris (Brest) Titre : Organisation de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire à domicile B Desrues Auteurs : © Cofemer 2006 et l’auteur Organisation de la prise en charge de l’ l’insuffisance respiratoire à domicile Législation, aspects pratiques… pratiques… Procédure de mise en place de l’ l’assistance respiratoire à domicile • Prescription : respect des indications – Oxygènothérapie ; ventilation ; pression positive continue ; aérosol ; aspirations… aspirations… • Contacter un prestataire de service – Gestion administrative Prestataires de service Historique de la prise en charge de l ’ IRC a domicile Rien Associations (loi 1901) • Relation avec l’ l’assurance maladie Conventions – Prestation « technique » • Liste des produits et prestations remboursables (LPPR) • Section 1 : dispositifs médicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques – Sous-section 1 : appareils générateurs d’ d’aérosols – Sous-section 2 : dispositifs médicaux pour le traitement de l’insuffisance respiratoire et prestations associées (forfait) Prestataires de service Situation actuelle Secteur associatif Secteur privé Associations régionales Fédération ANTADIR 1981 Groupes industriels Structures nationales ou régionales Pharmaciens (sous-traitance) Années 50… 50… AIR de Bretagne 1983 TIPS 1999 Résiliation des conventions des Associations prestataires privés 2006 Quel prestataire choisir ? • Le patient a le libre choix • Peut-il choisir de manière objective ? • En pratique ce choix est guidé sur les « conseils » du prescripteur GARAD 1999 – Relation privilégiée avec certains prestataires • Associations créées par les médecins hospitaliers – Qualité de la prestation… prestation… – Simplicité (facile à contacter… contacter… ) – Considérations « philosophiques » Syndicat SNADOM Interlocuteurs des pouvoirs publics Syndicats SYNALAM UNPDM… UNPDM … • Opposition entre les associations à but non lucratif et les sociétés privées 1 AIR de Bretagne • • • • • • • • • • • Association loi 1901 Créée en 1983 3000 patients Assistance respiratoire et rééducation respiratoire, nutrition, perfusion, insulinothérapie 40 ETP Personnel administratif Techniciens Infirmières Médecin Pharmacien Kinésithérapeute vacataire Déroulement de l’ l’appareillage « Partie » administrative • Prescription simple : oxygénothérapie de courte durée • Demande d’ d’ entente préalable – État civil – prescription – Renseignements cliniques : • • • • Diagnostic Poids/taille Spirométrie Tabagisme, signes d’insuffisance cardiaque droite • Gaz du sang • Saturation à l’ l’effort Déroulement de l’ l’appareillage LPPR dans le domaine de l’ l’ assistance respiratoire Appareils générateurs d’ d’aérosols • Tous les types d’ d’appareils peuvent être proposés – Pneumatiques, ultrasons… ultrasons… – Tarifs fonction des types d’ d’ appareils et des indications (mucoviscidose) – Tarifs dégressifs en fonction de la durée de location • Aérosolthérapie • 0xygénothérapie • Location hebdomadaire jusqu’à jusqu’à la 65ème semaine : 4,57! 4,57! ; au-delà de la 65ème semaine : 2,74 ! – À long terme • Poste fixe • Intensive et/ou déambulation – Forfait en cours de « révision » afin d’ d’ introduire une prestation : éducation… éducation … – A court terme • Ventilation – Trachéotomie – Ventilation plus de 12 heures par jour – Ventilation moins de 12 heures par jour – Ventilation assistée dans le cadre d’ d’ une réhabilitation respiratoire • Autres produits et prestations Oxygénothérapie Oxygénothérapie Oxygénothérapie à Long terme Oxygénothérapie à Long terme • Entente préalable à la première prescription et une fois par an (gaz du sang) • 2 forfaits • Prestations communes à tous les forfaits Fourniture de consommables • • Humidificateur si nécessaire Prestations techniques – Tuyau (3 à 30 m) ; lunettes (2/mois) ; sondes, masques… masques… – – – – – en poste fixe – intensive ou de déambulation, oxygène liquide Oxygénothérapie à court terme • Ordonnance « simple » • Durée de 3 mois • 1 forfait • Livraison à domicile, information technique, reprise du matériel Désinfection du matériel Maintenance technique Service d’ d’astreinte téléphonique 24 h/J et 7jours/semaine Prestations administratives – Gestion du dossier administratif du patient – Gestion de la continuité des prestations (changement temporaire de résidence) • Prestations générales – Conseils, éducation (consignes de sécurité) – Visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les 2 à 4 mois – Suivi et coordination du traitement avec les médecins et auxiliaires médicaux en charge du patient 2 Oxygénothérapie à long terme Atelier d’ d’entretien concentrateurs d’ d’oxygène Forfait 1 : en poste fixe • • • • • • Patient qui déambulent moins d’ une heure par jour Concentrateur, dispositif de contrôle de l’ l’ observance Bouteille d’ d’ O 2 gazeux de secours et/ou bouteilles d’ d’ O2 gazeux permettant la déambulation de moins d’ d’uns heure (limite de10 bouteilles de 0,4 m3 max. / mois) Surcoût de consommation d’é ’électricité lectricité (2,2 ! reversés au patient par le fournisseur) Surveillance de l’é l’état tat du matériel tous les 2 à 4 mois Réparation ou remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne 47,58 ! par semaine (6,8! (6,8! /j) Concentrateurs d’ d’oxygène Forfait 1 : en poste fixe Concentrateurs d’ d’oxygène Avancées technologiques • Tamis moléculaire retenant l’ azote et délivrant un air enrichi en O2 entre 95 et 98 % • Peu coûteux • Bruyant, mobilité, électricité • Limitation des débits (4 à 5 l/mn) l/mn) • Avancées technologiques en perspective – Forts débit (10 l/mn l/mn)) – Concentrateurs portables Concentrateurs d’ d’oxygène Concentrateur portable • 2.3 kg • Autonomie de 2 h à 2 L • Possibilité d’ d’ ajouter des batteries (6 h) • bruit ? Oxygène gazeux • Oxygène gazeux – Obus : 400 l (3 h à 2 l/mn), l/mn), 1 et 3 m 3 – encombrement – Faible contenance si délivré en continu – Déambulation peu importante – Coûteux • Réservé au secours et à la « petite » déambulation 3 Oxygénothérapie à long terme Oxygène liquide Forfait 2 : intensive ou de déambulation • • • • • • Patient qui nécessitent un débit d’ O 2 > >5l/mn 5l/mn et/ou qui déambulent régulièrement à l’ l’intérieur ou à l’extérieur de leur domicile plus d’ une heure par jour Patients relevant du forfait 1 dont la consommation excède 10 bouteilles de 0,4 m3 Patients atteints d’ IRC uniquement à l’ l’effort effort… … (épreuve de marche de 6 mn mn)) Approvisionnement en O2 médical stocké en phase liquide Fourniture d’ d’ un réservoir patient, d’ un réservoir portable Contrôle régulier, secours… secours… Portales : 0.5 ou 1 L 1 L d’ d’O2 liquide libère 850 L (0.85 m3) d’ d’ oxygène gazeux 109,22 ! par semaine (15,6 !/j) 6 à 7 heures à 2 L/mn Oxygène liquide Oxygène liquide Oxygénothérapie à court terme Forfait 3 : court terme • Après exacerbation d’ d’une IRC en attendant l’ l’amélioration de la PaO2 • Néoplasies évoluées • Épisodes d’ d’instabilité transitoire d’ d’une maladie pulmonaire ou cardiaque (BPCO, Insuffisance cardiaque, asthme grave… grave… !) • Concentrateur ou • Oxygène gazeux (pas de limite quantitative dans les textes) 45,27 ! par semaine Consommation mensuelle : 38 000 L Cuves de 31 ou 41 L = 26350 ou 34850 L d’ d’O2 gazeux Soit 1 semaine à 2 ou 3 L/mn L/mn,, 24h/24 4 Bonnes pratiques de dispensation à domicile de l’oxygène à usage médical Arrêté du 17 novembre 2000 • Depuis 1995 l’ l’ oxygène est considéré comme un médicament. Sa dispensation doit être encadrée par un pharmacien – Conseil, éducation au patient (visite au domicile, initiale et si nécessaire lors du suivi) – Assure la matériovigilance et la pharmacovigilance – Responsable de la formation et de l’ l’habilitation des personnes assurant la prestation (infirmières, techniciens) • Mesures de sécurité – Approvisionnement nettoyage, fractionnement, maintenance, stockage, transport Ventilation assistée • • • • Ventilation assistée pour trachéotomisés Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures/j Ventilation assistée inférieure à 12 heures /j Ventilation assistée dans le cadre d’ d’ une réhabilitation respiratoire Prestations communes aux forfaits ventilation assistée • Prestations techniques – – – – Livraison matériel, information technique Désinfection Maintenance technique Astreinte téléphonique • Prestations administratives – Gestion du dossier – Gestion de la continuité des prestations • Prestations générales – Conseil, éducation, sécurité – Suivi et coordination du traitement avec les médecins… médecins… Désinfection du matériel Ventilation assistée pour trachéotomisés Forfait 4 : en plus des prestations communes • Fourniture – d’un ventilateur muni d’ d’alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec réchauffeur – Aspirateur trachéal électrique avec batteries, de la sonde d’ d’aspiration et de la canule – Matériel de secours : 2e ventilateur si prescription sup à 16 h/j – Système d’ d’aspiration de secours • • • • • Surcoût d’é d’électricité lectricité (3,04! (3,04! ) Visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les un à 3 mois (ne précise pas qui) Surveillance du matériel tous les 2 à 4 mois La coordination des actions sociales y compris avec le DDASS pour l’inscription, si nécessaire, sur la liste des malades à faible autonomie sur le secteur de l’ l’EDF La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l’ l’absence de matériel de secours 114,62 ! par semaine (16,37! (16,37!/j) Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures par jour ventilation non invasive Ventilation assistée inférieure à 12 heures par jour ventilation non invasive Forfait 5 Forfait 6 • • • • IRC Restrictives et mixtes en hypoventilation alvéolaire À titre palliatif aux IRC obstructives en plus des prestations communes • Fourniture – d’un ventilateur muni d’ d’alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec éventuellement réchauffeur (ou nez artificiel) – 2e ventilateur si prescription sup à 16 h/j – D’un masque adapté ou sur moulage à raison de 6 unités par an ou de deux embouts buccaux par an • • • • Surcoût d’é d’électricité lectricité (3,04 ! ) Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l’ l’absence de matériel de secours 78,72 ! par semaine (11,25 !/j) IRC Restrictives et mixtes en hypoventilation alvéolaire À titre palliatif aux IRC obstructives en plus des prestations communes • Fourniture – d’un ventilateur muni d’ d’alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec éventuellement réchauffeur (ou nez artificiel) – D’un masque adapté ou sur moulage à raison de 3 unités par an ou de deux embouts buccaux par an • • • • Surcoût d’é d’électricité lectricité (2,84 ! ) Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 24 heures en cas de panne 66,07 ! par semaine (9,44 !/j) 5 Ventilation assistée dans le cadre d’ d’ une réhabilitation respiratoire ventilation à l’ l’embout buccal Ventilation assistée dans le cadre d’ d’ une réhabilitation respiratoire ventilation à l’ l’embout buccal Forfait 7 En cours d’é valuation d’évaluation Forfait 7 • • Forfait d ’ hyperinsufflation • Pour les patients atteints de myopathies et autres affections neurologiques Pour toutes les insuffisances respiratoires chroniques graves nécessitant une inhalothérapie (à visée bronchodilatatrice ou mucomodificatrice)) mucomodificatrice en plus des prestations communes • Fourniture – d’un appareil d’ d’assistance respiratoire non obligatoirement muni d’ d’alarmes – Si nécessaire d’ d’une cuve de nébulisation – deux embouts buccaux par an • • • Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 24 heures en cas de panne 23,32 ! par semaine (3,33 !/j) Autres forfaits Proposition de transformation en – Relaxateurs de pression (mobilisation thoracique des enfants • Évaluation de l’ l’observance dans un délai de 9 mois • En deçà d’ d’une moyenne de 3 séances hebdomadaires (20 mn/séance mn/séance)) la prescription ne devra pas être reconduite • Forfait « désencombrement » (7bis) – Tout appareil capable de donner des hyperinsufflations pour l’assistance à la toux du patient paralytique • Le forfait couvre – La fourniture du dispositif – La fourniture des consommables associés • Interface : embout buccal (à la demande), masques (2/an) • 1 circuit aérien/mois – Visite d’ d’un technicien (maintenance) tous les 3 à 6 mois – Réparation dans les 48 heures Autres dispositifs médicaux pour traitement de l’insuffisance respiratoire Forfait 8 • Trachéotomie sans ventilation – Aspirateur, sonde, canule, compresses et pansements – 43,79 !/semaine Association de 2 forfaits • Ventilation assistées + trachéotomie + O2 long terme liquide : 219,2 ! • Ventilation assistées + trachéotomie + O2 long terme fixe : 147,88 ! • Ventilation assistées + trachéotomie + O2 court terme : 157,57 ! Ne font pas l’ l’objet d’ d’une prestation • Aspirateurs trachéaux • Chambres d’ d’ inhalation et médicaments par aérosoldoseur dans les affections respiratoires • Débitmètre de pointe • Spiromètres (transplantation) • Etc… Etc…18 possibilités 6 Comment est calculé le tarif d’ d’un forfait • Visite technicien – 35 heures (29 h visite, 6 h planning) ; temps moyen visite 77 mn dont 45mn de trajet et 32 min de visite technique – 22.5 visites/semaine, soit 1035 visites/an – Salaire brut + charges +astreintes : 36245 ! coût par visite 35.02! 35.02! – Coût annuel moyen véhicule (amortissement, assurances entretien, carburant… carburant… ) : 8100 ! coût /visite 7.82 ! – Coût total d’ d’une visite : 42,84 ! • Visite paramédicale Comment est calculé le tarif d’ d’un forfait Exemple du forfait 6 : ventilation moins de 12 heures / j ; sur la base de 500 patients et une durée moyenne d’ d’appareillage de 1.6 an +/-9 mois • Prestation technique – Visite technicien (installation, dépannage, astreintes… astreintes…base de 1 visite tous les 4 mois : 42,84 ! X 4 : 52 3,29 ! /semaine – Encadrement : coordinateur de appels, responsable… responsable… 1.46 ! – Entretien réparation, révision, nettoyage (technicien… (technicien…) 2.24 ! – Pièces détachées… détachées… 10.9 ! • Prestations générales • Amortissement (sur 4 ans) – Visite paramédicale (4 par an) : 67.6 X 4 : 52 – 67.6 ! par visite • Livraison d’ d’O2 liquide – Prix du respirateur 2793 !… – Humidificateur (0.34) – 28.85 ! par livraison • Prix des matériaux – Matériel oxygène liquide (cuves 1140 ! , portables 631 ! HT) – O2 liquide et gazeux : prix du marché : 0.528 ! HT le litre pour O2 liquide – Concentrateurs (en 2004 : 715 à 983 ! HT) – Respirateurs (prix moyen 3600 ! HT) • Consommables-petit matériel • Prestations administratives • Frais généraux ((ensemble ensemble des forfaits / nb patients) – Masques +accessoires prix moyen 75 ! (3/an) – Petit matériel : circuits, harnais etc etc… … – Direction, qualité, facturation… facturation… 5.1 ! 15.04 ! 15.38 4.32 7.19 ! 5.38 ! – Entretien, bâtiment, assurances, téléphone, EDF, taxes… taxes… 6.846 ! Comment est calculé le tarif d’ d’un forfait Autres prestations hors LPPR Exemple du forfait 6 : ventilation moins de 12 heures / j ; sur la base de 500 patients et une durée moyenne d’ d’appareillage de 1.6 an +/-9 mois • Fourniture de matériel ne figurant pas dans la liste des produits et matériels • Coût total de la prestation • + Marge 6 % sur le prix HT avant EDF • EDF 50.796 !/semaine 53.84 ! /semaine 2.84 !/semaine 56.68 ! /semaine HT • Prestations « particulières » Au total TTC 64.39 ! 2.84 ! 64.33 ! /semaine HT 53,84 TVA 19.6 2.84 56.68 ! • Discussions avec les caisses d’ d’ assurance maladie (syndicats) • Les « bénéfices » vont dépendre des moyens mis en œ uvre (exemple visite d’ d’ infirmière non obligatoire = gain de 5.1 !) – Percussionaire – Cough assist (futur forfait 7bis ?) – Fourniture de plus de matériel que celui qui est prévu dans le forfait (masques, certains nébuliseurs… nébuliseurs… ) – Participation à la mise en conformité du domicile (prises électriques) – Saturation artérielle nocturne – Réhabilitation respiratoire à domicile • Programme : éducation, diététique, coordination avec kinésithérapeutes… kinésithérapeutes … • Mise à disposition vélo – Voyages ! – Aide financière : fauteuils pour les myopathes… myopathes… Conclusion Rôle du prestataire de service Assistance respiratoire à domicile et HAD Hospitalisation à domicile • • Ensemble des soins médicaux délivrés au domicile du patient dont l’é l’état tat ne justifie pas le maintien au sein d’ d’une structure hospitalière Ces soins doivent être d’ d’un nombre et d’ d’une intensité comparables à ceux qui étaient susceptibles de lui être prodigués dans le cadre d’ d’une hospitalisation traditionnelle Ainsi, ne sont pas admis en hospitalisation à domicile les malades : • • • • • qui nécessitent des soins à l’ l’acte non coordonnés qui relèvent des services de soins ou du maintien à domicile qui doivent être maintenus dans une structure de soins traditionnels en raison de la haute technicité qu’ qu’impose leur état de santé qui sont pris en charge par des structures spécialisées dans la suppléance des insuffisances respiratoires ou rénales et des structures alternatives à l’hospitalisation en psychiatrie qui sortent d’ d’une structure pratiquant l’ l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire • En matière d’ d’assistance respiratoire à domicile, tout est possible • Le prestataire n’ n’ est pas qu’ qu’ un loueur de matériel – Prestation technique et administrative – Lien entre médecin prescripteur et les acteurs de santé du domicile • Coordination • formation • Perspectives – Renforcer l’ l’implication des prestataires dans la prise en charge à domicile • • • • Réhabilitation à domicile Éducation thérapeutique Bilans de santé à domicile (infirmières spécialisées) Retour précoce des patients après décompensation ou exacerbation… exacerbation … 7
