Le cannabis à des fins médicales est

Document de principes de la SCP
Le cannabis à des fins médicales est-il une
option pour les enfants?
Michael J Rieder; Société canadienne de pédiatrie, comité de la pharmacologie et
des substances dangereuses
L
a marijuana, une substance psychoactive préparée à partir des
fleurs, des feuilles et des tiges séchées du plant femelle de cannabis, généralement le Cannabis sativa, est surtout consommée par
inhalation sous forme de cigarette.(1) Quant au cannabis, il
désigne les diverses préparations psychoactives de la même plante,
ce qui comprend la marijuana, mais aussi le haschich (dérivé de la
résine des somites en fleur) et l’huile de cannabis. Utilisé dans un
cadre récréatif depuis des siècles, le cannabis est la drogue la plus
consommée dans le monde.(2,3)
Par ailleurs, l’utilisation de la marijuana à des fins médicales
remonte à une époque très ancienne. La marijuana était déjà utilisée
à des fins thérapeutiques en Chine il y a plusieurs millénaires. Il en
est fait mention pour la première fois dans la pharmacopée en
1500 av. J.-C.(4) La marijuana faisait partie des traitements
habituels de l’insomnie et des vomissements avant l’apparition de
traitements ciblés dans les années 1930. Par la suite, la plupart des
pays du monde l’ont classée parmi les drogues. Au Canada, c’est en
1923 que, dans le cadre d’un amendement à la Loi sur l’opium et les
drogues narcotiques, la marijuana a été ajoutée à la liste des stupéfiants interdits. Depuis 20 ans, on constate un intérêt grandissant
envers l’utilisation du cannabis et de ses préparations à des fins
médicales chez les adultes, tandis que le débat sur son potentiel
thérapeutique chez les enfants remonte à cinq ans.
Les propriétés psychoactives du cannabis proviennent principalement du delta-9-tétrahydrocannabinol (delta-9-THC), un
cannabinoïde qui constitue l’un des deux principaux composants
neuroactifs de la marijuana.(5) Le deuxième, le cannabidiol
(CBD), ne possède pas les effets psychoactifs du delta-9-THC,
mais il agit sur le comportement et exerce d’autres effets sur le
système nerveux central.(1) Pour ce faire, ces composants se lient
aux récepteurs couplés aux protéines G des cannabinoïdes sur la
membrane des cellules du système nerveux central.(5)
De nouvelles données
Le statut actuel au Canada
La marijuana à des fins thérapeutiques était utilisée pour le traitement de l’épilepsie réfractaire, comme l’attestent les rapports de
cas de Gowers et Reynolds à la fin du XIXe siècle.(5) Le développement d’antiépileptiques plus puissants et la tendance à interdire
la marijuana en ont réduit l’intérêt pour cet usage. Toutefois,
l’accumulation des connaissances sur la biologie du cerveau et sur
les puissantes propriétés neuroactives des cannabinoïdes a ravivé
l’intérêt pour leur potentiel thérapeutique. En 1996, la Californie
est devenue le premier État américain à légaliser l’utilisation
du cannabis à des fins médicales.(6) Plusieurs États américains
et le District de Columbia ont emboîté le pas, même si la Drug
English on page 31
Résumé en page 31
Enforcement Administration des États-Unis désigne la marijuana
comme une drogue de l’annexe un, c’est-à-dire qu’au sens de la loi,
elle n’a aucune valeur thérapeutique acceptée et présente un fort
potentiel d’abus. Au pays, Santé Canada a sanctionné l’utilisation
de la marijuana à des fins médicales en 2001, et la loi a été révisée
en 2013 (www.gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2014/2014-06-14/html/reg1fra.php). Pour avoir accès au cannabis à des fins médicales, les
patients canadiens doivent remettre un document produit par un
professionnel de la santé à un producteur autorisé, dont le permis
est réglementé par le gouvernement fédéral. Ce producteur peut
alors fournir au patient la quantité de marijuana nécessaire pour
une durée de 30 jours, jusqu’à concurrence de 150 grammes.
Depuis une récente décision de la Cour Suprême du Canada et la
réponse subséquente de Santé Canada, certaines restrictions relatives aux formes d’administration du cannabis aux patients ont été
levées. Ces décisions devraient permettre l’utilisation de préparations comme certaines huiles de cannabis à des fins thérapeutiques.
Les données probantes qui appuient l’effet thérapeutique du
cannabis chez les enfants atteints d’épilepsie sont peu nombreuses.
L’activité anticonvulsivante du delta-9-THC et du CBD est
démontrée dans des modèles animaux d’épilepsie, mais certaines
études font également état d’une activité proconvulsivante chez
des animaux sains.(5) Dans ces modèles, la tolérabilité du delta-9THC était limitée en raison de ses effets psychotropes, tandis que
le CBD était mieux toléré. Dans l’ensemble, très peu de données
cliniques appuient l’utilisation de la marijuana ou d’autres dérivés
du cannabis chez les enfants. Des rapports de cas individuels ont
été publiés, mais les essais aléatoires ou contrôlés sur le sujet sont
rares.(7,8) Une récente analyse Cochrane a permis d’extraire
quatre études sur l’utilisation de la marijuana pour le traitement de
l’épilepsie.(9) Au total, seulement 47 patients, tous adultes, en
faisaient partie. Ces études démontraient une tolérance à court
terme, mais aucune ne témoigne avec fiabilité d’une diminution de
la fréquence des convulsions. Les auteurs ont conclu qu’il faudra
évaluer l’utilisation de la marijuana pour le traitement de l’épilepsie
dans le cadre d’études bien conçues comptant sur des échantillons
de patients suffisants.
Des données beaucoup plus solides corroborent l’efficacité limitée de la marijuana contre d’autres affections. Selon des études sur
le cannabis pour traiter la spasticité chez des adultes atteints de la
sclérose en plaques (SP), les cannabinoïdes administrés par voie
orale semblent réduire les indices de spasticité déclarés par les
patients, tandis que l’efficacité de la marijuana inhalée était
incertaine.(10) Les résultats étaient similaires pour le soulagement
de la douleur centrale ou des spasmes douloureux chez des adultes
atteints de la SP. Par ailleurs, ces adultes présentaient moins de
Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2305, boulevard St Laurent, bureau 100, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, courriel : [email protected],
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problèmes vésicaux s’ils prenaient du nabiximols, l’un des trois
médicaments dérivés du cannabis dont l’utilisation est approuvée
au Canada, même si les autres cannabinoïdes par voie orale
n’avaient pas cet effet. Les cannabinoïdes semblaient également
inefficaces pour contrôler les tremblements chez les adultes
atteints de la SP, la chorée chez les adultes atteints de la maladie de
Huntingdon, la dyskinésie associée au lévodopa chez les adultes
atteints de la maladie de Parkinson ou les tics chez les adultes
atteints du syndrome de la Tourette.(10)
Le cannabis continue d’être envisagé afin de traiter des affections
pour lesquelles aucune donnée n’en corrobore l’utilisation. Ainsi,
aucune étude ne démontre l’efficacité et l’innocuité de la marijuana
pour contrôler la douleur ou les nausées chez les enfants.(11)
Les médicaments puissants peuvent causer des effets indésirables
substantiels. Par exemple, il est bien connu que de nombreux médicaments employés couramment contre les convulsions chez les
enfants s’associent à des effets négatifs sur le comportement et
l’apprentissage. Les effets secondaires les plus prévisibles de la marijuana sont la rougeur des yeux, la sécheresse de la bouche, le ralentissement moteur et la tachycardie,(12) mais des analyses sur
l’utilisation médicale du cannabis font également état de réactions
indésirables. Ainsi, une analyse d’études sur l’utilisation de la marijuana pour traiter certaines maladies neurologiques a démontré que
6,9 % des 1 619 patients ayant pris un cannabinoïde pendant moins
de six mois ont dû arrêter de l’utiliser en raison de réactions indésirables, par rapport à 2,2 % des 1 118 sujets du groupe témoin.(10)
Même si ces effets étaient mal caractérisés, ils incluaient des nausées,
une faiblesse, des fluctuations d’humeur et de l’anxiété. Les études
axées sur l’atteinte cognitive semblaient révéler une atteinte deux
fois plus élevée chez les patients traités par de la marijuana que chez
les sujets témoins.(10,13) Selon un essai clinique aléatoire auprès de
patients atteints de la SP, l’utilisation de cannabinoïdes était liée à
un plus grand risque de suicide que chez les sujets témoins qui
prenaient un placebo.(14) Toutes ces études ont été réalisées chez
des adultes. Une controverse entoure la corrélation entre l’utilisation
de cannabis et le risque de graves troubles de la santé mentale, tels
que la psychose. En effet, une récente étude a établi que jusqu’au
quart des nouveaux cas de psychose s’associait à la consommation de
cannabis très puissant à des fins récréatives.(15,16)
Selon quelques publications, la gravité des effets cognitifs du
cannabis pourrait être liée à l’âge. Une petite étude auprès
d’adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) qui prenaient de la marijuana régulièrement a
révélé un lien entre une atteinte de la fonction exécutive, et peutêtre même de la fonction cognitive, lorsqu’ils avaient commencé à
en consommer avant l’âge de 16 ans. Si cette consommation régulière débutait après l’âge de 16 ans, les déficits cognitifs associés au
TDAH ne semblaient pas s’aggraver.(17) D’après une étude de
neuro-imagerie, la densité, le volume et la forme de la matière grise
de jeunes adultes qui consommaient de la marijuana à des fins
récréatives différaient de ceux des sujets témoins.(18) L’exposition
chronique à la marijuana s’associe à des réactions indésirables
touchant le lien fonctionnel intégré entre des régions distinctes du
cerveau, lesquelles seraient encore plus évidentes lorsque cette
exposition s’amorce à l’adolescence.(12,19-21) Aucune donnée ne
porte sur les effets du cannabis sur le cerveau d’enfants plus jeunes,
mais il est probable qu’ils seraient similaires. Même ces observations limitées ont une incidence sur l’utilisation du cannabis à des
fins médicales chez les enfants.
En général, lorsque la marijuana est consommée à des fins
récréatives, les concentrations de cannabinoïdes dans le sang sont
faibles ou minimes pendant certaines périodes. En revanche, dans
un cadre thérapeutique, par exemple lorsque le cannabis est utilisé
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pour traiter une épilepsie réfractaire, on cherche à maintenir une
concentration de cannabinoïdes relativement constante dans le
sang. Ainsi, de prochaines recherches sur l’utilisation du cannabis
à des fins médicales chez les enfants devraient comporter des
évaluations longitudinales de leur développement, idéalement à
l’aide de la neuro-imagerie, et il faudra discuter de ce type d’effets
au moment d’obtenir un consentement éclairé pour y participer.
Lorsque le cannabis est utilisé comme traitement de dernier
recours, il faut avoir une discussion sérieuse et détaillée sur ses
risques et avantages potentiels avec le patient (dans la mesure du
possible) et sa famille. De plus, il faut surveiller de près l’évolution
thérapeutique du patient afin d’évaluer l’efficacité et la toxicité de
la marijuana.
À l’instar de nombreux autres puissants psychotropes, la marijuana comporte un risque de dépendance.(22) Ce risque se situe
entre 9 % et 50 % chez les consommateurs de marijuana à des fins
récréatives et semble plus élevé quand cette consommation est
quotidienne et s’amorce à l’adolescence.(21) La désintoxication
du cannabis chez les consommateurs chroniques entraîne souvent
des symptômes de sevrage, y compris les céphalées, les troubles du
sommeil, l’irritabilité et l’anxiété.(23)
La marijuana pose un problème particulier chez les enfants, car
elle est généralement utilisée sous forme de cigarette. Plusieurs
raisons expliquent le caractère inacceptable de ce mode
d’administration auprès des populations plus jeunes. On sait que sa
combustion est responsable de la formation de goudrons et d’autres
produits responsables d’effets nuisibles à long terme, particulièrement la carcinogenèse. Sous cette forme, il est également difficile
d’en contrôler ou d’en rajuster la posologie. Ce problème prend
tout son sens lorsque l’on sait qu’il y a de deux à quatre fois plus de
THC dans la marijuana produite de nos jours que dans les plants
cultivés il y a quelques décennies,(21,24) sans compter que son
taux varie considérablement d’un lot à l’autre.(21) Si les recherches démontrent l’efficacité et l’innocuité du cannabis pour traiter
certaines affections chez les enfants, il faudra adopter une forme
plus stable et plus adaptée que la cigarette. Les règles récentes
régissant l’accès au cannabis à des fins médicales au Canada pourraient ouvrir la voie à d’autres formulations.
Tout comme pour les autres psychoactifs, le fait de démontrer
l’efficacité et l’innocuité du cannabis contre certaines affections
chez les enfants dans le cadre de thérapies soigneusement conçues
et surveillées ne justifie ni ne corrobore sa consommation à des fins
récréatives chez les enfants et les adolescents. Dans une étude
récente menée aux États-Unis pour comparer la consommation de
marijuana chez les adolescents dans les États où le cannabis était
offert à des fins médicales à sa consommation dans les États où il ne
l’était pas, son utilisation à des fins récréatives n’était pas plus
élevée dans les États où il était autorisé.(25) En revanche, une
étude sur les attitudes et les tendances relatives à la consommation
de marijuana chez les adolescents effectuée au Colorado, où le cannabis à des fins médicales est autorisé, a démontré à la fois la perception d’un risque plus faible et un taux de consommation plus
élevé chez les jeunes de 12 à 17 ans que dans les États où il n’est pas
offert.(26) Le même groupe de recherche a décrit une augmentation substantielle des décès causés par des collisions routières liées
à la consommation de marijuana depuis que le cannabis a été
légalisé à des fins médicales au Colorado.(27)
Si l’efficacité et l’innocuité du cannabis sont un jour démontrées,
il faudra le réglementer avec le même soin et la même précision
que les autres psychoactifs thérapeutiques.(28,29) L’industrie de la
« marijuana à des fins médicales » devra également être assujettie aux mêmes normes en matière de réglementation, aux mêmes
contrôles législatifs et au même degré de supervision que l’industrie
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pharmaceutique. Les considérations relatives à l’innocuité chez les
enfants devront demeurer au cœur des décisions quant au traitement de cas exceptionnels en pédiatrie.(30)
Recommandations
• Selon des données isolées et la plausibilité biologique, le
cannabis et ses dérivés pourraient constituer un traitement
efficace de l’épilepsie réfractaire chez les enfants, mais il faut
en évaluer attentivement l’efficacité à long terme au sein de
cette population, au moyen de recherches bien corroborées et
bien conçues traitant de ses effets sur leur développement,
incluant la neuro-imagerie (qualité des preuves 4).(31)
• Selon les données médicales et la plausibilité biologique, le
cannabis à des fins thérapeutiques peut causer d’importantes
réactions indésirables chez les enfants. Il faut en évaluer
attentivement les risques à long terme, au moyen de
recherches bien corroborées et bien conçues sur son innocuité
chez les enfants, y compris sur leur développement et au
moyen d’études de neuro-imagerie (qualité des preuves 3).
• Pour plusieurs raisons, l’utilisation habituelle de la marijuana
sous forme de cigarette n’est pas acceptable chez les enfants.
Des études sur le cannabis à des fins médicales chez les enfants
devraient porter sur d’autres modes d’administration afin d’en
assurer une concentration sécuritaire et constante (qualité des
preuves 3).
• Pendant que ces recherches se poursuivent, il faudra évaluer
l’utilisation du cannabis à des fins médicales chez les enfants en
fonction de chaque cas et l’assortir d’une discussion approfondie
de ses risques et avantages potentiels. Les plans thérapeutiques
qui comprennent du cannabis à des fins médicales doivent tenir
compte de la dose, de l’évaluation de l’efficacité et de la
surveillance de l’innocuité et être préparés par des cliniciens ou
des équipes soignantes qui possèdent des compétences propres à
la maladie et qui sont en mesure d’évaluer à la fois l’efficacité et
la toxicité du cannabis (qualité des preuves 4).
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• Il faut évaluer l’utilisation du cannabis pour le traitement des
troubles neurologiques chez les enfants en fonction d’une
stratégie de recherche attentive. La décision de l’étudier pour
traiter une affection précise doit toujours reposer sur la
plausibilité biologique de son efficacité et sur les données
découlant d’essais cliniques bien conçus (qualité des
preuves 4).
• Les cliniciens qui prescrivent du cannabis à des fins médicales
aux enfants doivent posséder des compétences et une
formation sur l’utilisation des psychoactifs puissants au sein de
cette population. Le traitement doit s’accompagner de
discussions approfondies avec le patient (dans la mesure du
possible) et sa famille sur les objectifs et les risques potentiels
de cette décision et s’appuyer sur une solide stratégie de
surveillance de son efficacité et de ses réactions indésirables.
• Il est plausible sur le plan biologique que le cannabis à des fins
médicales ait des effets néfastes lorsqu’il est utilisé pour traiter
certaines affections chez les enfants, notamment si le
traitement est amorcé lorsqu’ils sont jeunes (qualité des
preuves 4).
• Il ne faut pas confondre l’utilisation sélective de cannabis à
des fins médicales chez les enfants à l’approbation de sa
consommation à des fins récréatives chez les adolescents. Il
faut adopter des stratégies pour en décourager la
consommation à des fins récréatives chez les adolescents,
s’inspirant des modèles actuels visant à décourager la
consommation d’alcool et de tabac dans ce groupe d’âge
(qualité des preuves 3).
Remerciements : Le comité de la santé de l’adolescent, le
comité de bioéthique, le comité de la pédiatrie communautaire et le
comité de la santé mentale et des troubles du développement de la
Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de
principes. L’auteur remercie le docteur Richard E. Bélanger pour son
apport au manuscrit.
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COMITÉ DE LA PHARMACOLOGIE ET DES SUBSTANCES DANGEREUSES DE LA SCP
Membres : Michael J Rieder MD (président), François Boucher MD (représentant du conseil), Christoph Fusch MD, Philippe Ovetchkine MD,
Geert ‘t Jong MD
Représentante : Doreen Matsui MD, Société canadienne de pharmacologie et de thérapeutique
Auteur principal : Michael J Rieder MD
Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent
convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement
révisés. Les documents de principes retirés sont supprimés du site Web. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en
obtenir la version complète à jour.
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