Valérie Gaudreault, Md, Phd

Introduction
 LA MVAS périphérique

›
›
›
›
›
Définition, épidémiologie
Symptomatologie
Classification et diagnostic
Traitement
Réadaptation





Type d’entraînement
Impact
Comparaison avec le traitement chirurgical
Comparaison avec le traitement médical
Conclusion

Chez les patients coronariens, la
réadaptation est recommandée
› Elle améliore la qualité de vie
› Diminue le risque de récidive d’évènements
coronariens
› Diminue le risque de mortalité cardiovasculaire


La MCAS et la MVAS partage des facteurs
commun
La MCAS est fréquente chez les patients
MVAS mais sous-estimée en raison de
l’absence de symptôme…
Quelle est le programme d’entraînement
de choix chez cette population?
 Qu’en est-il de l’impact de la
réadaptation chez les vasculaire
périphérique?
 Peut-on réduire le recours à la chirurgie
ou à l’angioplastie?
 Y a-t-il un bénéfice sur la survie?
 Nous verrons…..

Épidémiologie:
› 7.2% des adultes américains en souffrent
› 4x plus de MCAS
› 2x plus de mortalité cardiovasculaire
 Symptomatologie
› Aucun symptôme 20-50%
› Douleurs au niveau des Mis atypique 40-50%
› Claudication intermittente typique 10-35%
› Ischémie grade 4 (1 à 2 %)


Symptômes
› Douleur aux membres inférieurs
 Mollet
 Cuisse
 Fesse
› Douleur augmentée par l’élévation
› Claudication
 Douleur au niveau d’un groupe musculaire a l’effort et qui
disparaît au repos
 Douleur au niveau des fesses ou des hanches : Maladie aortoiliaque
 Douleur au niveau des cuisses: Femorale commune
 Douleur au niveau des mollets: Poplitée ou femorale
superficielle
 Douleur au niveau des pieds: Tibiale et péronnée

Claudication intermittente
› Classification de FONTAINE
› Stage 1: Aucun sx, diminution des pouls
› Stage 2: Claudication intermittente
 A) Aucune douleur de repos, douleur sup à
200 m
 B) Sans douleur au repos, douleur à moins de
200m
› Stage 3: Douleur au repos ou la nuit
› Stage 4: Nécrose ou gangrène
Un ratio supérieur à 1.3 est secondaire à une rigidité
artérielle particulièrement rencontrée chez les IRC ou les
diabétiques. Il est associé à une mortalité augmentée…

Traitement médical:
› Anti-plaquettaire
 Asa
 Plavix (Caprie)
 Brilinta
 Vorapaxar (antagoniste PAR 1) TRACER
› Cilostazol:
 Inhibiteur de Phosphodiestérase
 Inhibiteur plaquettaire + vasodilatateur artériel
 Augmentation de la distance de marche +
distance de marche sans douleur

Naftidrofuryl: Antagoniste 5
hydroxytryptamine (augmentation ATP et
vasodilatation artérielle)
› Augmentation de la distance de marche
› Augmentation de la distance de marche sans
douleur

Pentoxifylline
› inhibiteur compétitif nonsélectif de la
phosphodiestérase PDE4
› augmente la déformabilité des globules rouges,
réduit la viscosité sanguine et diminue le
potentiel d'agrégation plaquettaire





Traitement anti-HTA (aucune évidence de
l’impact sur la MVAS périphérique)
Traitement de la DSLP (Réduction de la
progression de la MVAS et de l’ischémie de
repos)
Cessation tabagique (plus de douleur de
repos chez les patients qui fument toujours)
Contrôle glycémique (aucune évidence sur
l’atteinte macrovasc)
Mais où est la place de la réadaptation?
AHA, Guidelines 2005
Amélioration de la fonction endothéliale
et de la vasodilatation
 Augmente la tolérance à la douleur
 Induction de vasogénèse
 Améliore le métabolisme musculaire
 Diminue la viscosité sanguine
 Améliore le débit cardiaque

Lima et al Appl Physiol Nutr Metab, 2015
 Impact d’un séance d’entraînement en
résistance sur la vasodilatation chez les
patients avec claudication périphérique

› Flot sanguin
› Hyperémie réactive
› NO sanguin
16
14
12
10
8
6
Résistance
4
Contrôle
2
0
Perfusion
tissulaire
(ml|100
ml|min)
Hyperémie No (umol|L)
réactive (AU)


Beaucoup de littérature controversée
Les deux formes d’entraînement améliorent:
›
›
›
›
Fonction endothéliale
Vasodilatation
Distance de marche
Distance de marche sans douleur
Il semble que l’entraînement en aérobie ait
plus d’impact sur la Vo2 max et sur la qualité
de vie
 Certaines études suggèrent également un
impact plus important sur les paramètres de
marche


Lima et al, circulation
› Impact d’un programme d’entraînement en
résistance vs aérobie vs 2 combinées
› 50 patients avec claudication intermittente
› 12 semaines d’entraînement
 Marche
 Marche et musculation
 Musculation
600
500
400
300
Aérobie
200
Résistance
100
Aérobie + résitance
0
Distance
de
marche
Distance
de
marche
sans
douleur
Lima et al, circ 2012

Sanderson et al, Vascular chx , 2006
› Entraînement de marche vs entraînement
de vélo
› 3 X par semaines pour 6 semaines
› Test de marche et de vélo maximal
› Test de marche et de vélo sans douleur
Selon quelques études le vélo améliore
la distance parcourue en vélo plutôt
que la distance à la marche
 Il semble y avoir cependant des patients
plus répondeurs que d’autres
 Le bénéfice sur les facteurs de risque est
le même
 Le bénéfice sur la Vo2 max est en
général moindre que l’entraînement sur
tapis

Programme d’entraînement chez des
patients avec claudications
intermittentes
 5 cycles de 6 minutes sur le tapis roulant,
3 minutes d’effort (70% de la capacité
max), 3 minutes de récupération ( 40%
de la capacité max). Augmentation de
0,1 km par heure à chaque session….

Ann Phys Rehabil Med. 2011 Jul;54(5):275-81.
Certaines études suggèrent que
l’activité physique avec intervalle offre
plus de bénéfices que l’activité en
aérobie
 Les patients ressentent cependant plus
de douleur per effort selon certaines
études…


Zwierska et al. J vasc surgery 2005
› 104 patients MVAS périphériques randomisés
 Exercice avec les jambes
 Exercice avec les bras
 Groupe contrôle
› La tolérance à l’effort
› La distance de marche avant douleur
› La vo2 max
› Entraînement de 24 semaines
Zwierska et al, 2005
Zwierska et al, 2005

Mécanismes possible
› Pas d’effet périphérique
› Effet cardiovasculaire et central de
›
›
›
›
l’entraînement
Augmentation du débit cardiaque avec
augmentation de la perfusion des Mis
Diminution des résistances périphériques en
lien avec entraînement
Amélioration de la fonction endothéliale
Amélioration de la rhéologie
700
600
500
400
300
200
Supervisé
100
Non-Supervisé
0
Distance de
marche sans
douleur (m) 6
sem
Distance de
marche sans
douleur (m) 12
sem
Distance de
marche sans
douleur (m) 24
sem

Gardner et al, september 1995, JAMA
Activité physique sous forme de marche
30 minutes par session
3 sessions par semaine
Marche ad douleur significative
6 mois
Augmentation de la distance de marche ad
douleur de 179%
› Augmentation de la distance ad douleur
maximale de 122%
›
›
›
›
›
›

Gardner et al (suite)
› Le programme d’entraînement offre un
avantage sur le cilostazol et la pentoxifiline
› Améliore la qualité de vie
› Améliore le Vo2 max
› Diminue le recours à la chirurgie de
reperfusion
Gardner et al, JAHA 2014
 3 mois d’entraînement à la maison, 3x
par semaine, 20 à 45 minutes, marche
ad claudication modérée
 Entraînement idem à l’hôpital
 Groupe contrôle entraînement en
résistance (15 répétitions au niveau des
plus grands groupes musculaires)


Entraînement à la maison est associé à
une bonne adhérence
Amélioration de la qualité de vie
Augmentation de la distance de marche
Augmentation de la distance de marche
sans claudication
› Augmentation de la vasodilation
périphérique
› Augmentation du Vo2 max
› Moins efficace qu’à l’Hôpital…
›
›
›
›

Bo et al, Physioth res int
› 55 post angioplastie fémoral ont été soumis
à un programme de réadaptation de 12
semaines
 Test de marche de 6 minutes
 Distance de marche totale
 Distance de marche sans douleur
› Amélioration du test de marche de 6
minutes de 66 m vs 45 m
› Augmentation de la distance de marche de
250 m Vs 93 m

Spronk et al, Radiol, 2006
› 151 patients avec claudication
› Revascularisation percutannée vs
› Réadaptation supervisée
› Marche sans douleur
› Marche maximale
› QUOL
Jones et al, Circ res. 2013
 Marche supervisée vs Angioplastie Vs
contrôle
 Augmentation de la distance de
marche comparable marche vs
angioplastie à 6 mois.
 Diminution du recours à la chirurgie
marche vs contrôle.

Peu d’étude sur le sujet
 Quelques études démontrent une
réduction de la mortalité et de de la
morbidité cardiovasculaire chez les
patients les plus actifs sans regarder
l’impact d’un programme
d’entraînement

Gardner et al, J vasc Surg; 2008
L’AHA recommande 3 séances par
semaine minimalement
 La marche est l’activité à privilégiée
 30 à 45 minutes à chaque séance…
 L’Activité doit être supervisée
 Indication de classe 1…. La seule en
traitement de la maladie vasculaire
périphérique….

La réadaptation cardiovasculaire est d’une
importance capitale chez les vasculaires
périphériques
Réduit le risque de mortalité et de morbidité
Réduit le recours à la chirurgie de
revascularisation
Aussi associée à une amélioration de la
qualité de vie chez cette population

À mon sens, la réadaptation chez le
vasculaire périphérique devrait être
diversifiée.
› Entraînement minimalement 3 x par semaine
(visons 5)
› Marche, vélo, entraînement en résistance
pour maximiser les bénéfices et augmenter
l’adhérence du patient.
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