Les troubles urinaires de la sclérose en plaques M3 - sifud-pp

DIU Rééducation Périnéale
Troubles neuro périneaux
et
sclérose en plaques
3eme partie
Dr Frédérique LE BRETON
Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales, hôpital Tenon. Paris
Recommandations pour le suivi des
neurovessies dans la SEP
• Bilan initial
– Patient asymtomatique sur le plan vésico-sphinctérien
• Recherche de signes cliniques (OAB, dysurie)
• Mesure du RPM (échographie)
– Patient symptomatique sur le plan vésico-sphinctérien
•
•
•
•
•
Calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures
Échographie vésico-rénale
ECBU
BUD
Clairance de la Créatinine (MDRD, urines de 24 heures)
Recommandations pour le suivi des
neurovessies dans la SEP
• Bilan de suivi
SEP>15 ans
– Patients à risque :
hautes pressions vésicales,
HAD
SAD +/- homme >50 ans si DVS
• Suivi spécialisé recommandé
• Bilan annuel : calendrier mictionnel, BUD, ECBU, EVR,
Clairance créatinine, Score qualité de vie
• Bilan morphologique tous les 3 ans : UCRM ou vidéo
urodynamique
– Patients sans risque
• Bilan annuel : calendrier mictionnel, débitmétrie, ECBU, EVR
• BUD tous les 3 ans
– Dépistage cancer vessie par cystoscopie
UTI>3/an
UTI avec 
Doul lomb M
Flue ms
SEP
1 an
Echo post M
USP & QdV
RPM < 100
RPM > 100
Symptome=0
Symptomes
usp oab >10
usp dys >5
PK nuit
énurésie
Sans symptome
Minirin
OAB :
PK, imp, IUimp
Usp oab > 10
Qualiveen > 2
Ach
Usp oab < 10
Qualiveen < 2
Echo PM < 100
Echo vessie rein OK
Echo PM > 100
Echo vessie/rein alt
Consultation spécialisée de Neuro-Urologie
Troubles ano rectaux et SEP
• FREQUENTS
Munteis. Mult Scler. 2006 Apr;12(2):215-8
– 130 patients après 10 ans : 60% dyschésie, 25% IA 1/mois
– TAR : réduction interaction sociale
• Prédominance syndrome Constipation - Dyschésie
– constipation : fréquence > 3 jours, < 3 selles/semaine
– dyschésie (scybale, manœuvre facilitatrice)
• Incontinence fécale : Impact majeur qualité de vie
– gaz, liquide, soïling, solide
– impériosité fécale
– Mécanisme IF
- hypotonie anale, défect sphinctérien
- trouble commande volontaire sphincter
- altération RRAI, RRAE
- trouble sensitif et discrimination
- dyschésie anorectale +++ (rétentive et étirement N pudendal)
Troubles ano rectaux et SEP
• TR systématique
– Neuro : S2S3S4, tonus anal
– TR : selles +/- fécalome, tumeur et sang
– TV : rectocèle
Radiologie : stase ?
Manométrie : Tonus, CV, RRAI
(trouble de la modulation)...
Rectocolonoscopie +++
P-A. Lehur. Gastroenterol Clin Biol, 2000, 24 :299-314
« Traiter l’incontinence c’est traiter la dyschésie »
• pas de recommandation…..malgré 2 revues Cochrane
• traitement de la dyschésie et…….de l’incontinence
• association laxatif et suppositoires
• Laxatifs osmotiques ( macrogol, …)
• laxatif de lest (ispaghul, psylium :  Transit / placebo)
• suppositoire : déclenche réflexe d’éxonération
• tampon obturateur, neurostimulation cutanée…..évaluation
Troubles génito sexuels et SEP
• Erection : phénomène vasculaire sous
dépendance des centres médullaires Σ et P Σ.
• Ejaculation : sécrétion, excrétion, expulsion :
contrôle supra sacré.
• Régulation par centres cortico sous corticaux
• PREVALENCE TGS:
– 26 à 75% chez homme
– 46 à 80% femme
– Important facteur d’aggravation du handicap
• INTERROGATOIRE :
Quel est le vécu de la sexualité par patient/couple?
Activité sexuelle antérieure?
Troubles libido? Érection? Éjaculation?
Troubles génito sexuels et SEP
• Typologie clinique :
– Homme : perte libido, instabilité érectile, persistance érections
réflexes, diminution rigidité, éjaculation précoce, ou retardée, voire
absente
– Femme : perte libido, anorgasmie, diminution des sensibilités
vaginales, paresthésies
– Correlation avec TVS et TAR.
– TGS non correlés à la sévérité du handicap neurologique
• Examens complémentaires : non
systématique
– EMG périnéal
– Bilan hormonal (testostérone)
– Recherche de facteurs de risque (glycémie, bilan lipidique, …)
Troubles génito sexuels et SEP
– Traitement médicamenteux :
• IPDE5 : Sildenafil,Viagra, Levitra, Cialis : efficacité 80%
cas si préservation au moins partielle du centre PΣ
sacré
• Injection intracaverneuse PG E1 : Edex, Caverject
– Remboursement si ALD
– Traitement mécanique :
– Vacuum (pompe à vide), garrot pénien
– Implants péniens
– Traitement de l’éjaculation :
– Gutron, vibromassage
• Pas de thérapeutique spécifique chez la femme
Conclusion
• Troubles
neuro-périnéaux grèvent la qualité de vie dans la
SEP
• Prédominance de l’hyperactivité vésicale
• Plus d’un patient sur 10 est susceptible d’avoir une
complication uro-néphrologique dans les 18 premières
années d’évolution de la SEP
 Suivi et prévention nécessaire
Références
Vessies neurologiques et leurs complications dans la SEP . Revue de la litterature. Pelvi
perinéologie 2006. M De Seze
SEP et pelviperinéologie . M Deseze. X Game. Siffud PP 2011
Troubles vésico-sphinctériens de la Sclérose en Plaque. Typologie, principes de prise en
charge et recommandations de suivi du GENULF
Troubles urinaires de la sclérose en plaques : algorithme et recommandation. FLUE-MS.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. (mai 2014)Volume 57, n° S1 page e308
Site :
Algorythme Flue ms : http://flue-ms.jimdo.com/flue-ms/liste-des-experts/
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